Диагностика тиков у детей: нужны ли ЭЭГ и МРТ для постановки диагноза

Диагностика тиков у детей в подавляющем большинстве случаев основывается на клинической картине, то есть на беседе с родителями, сборе анамнеза и наблюдении за ребенком. Назначение таких исследований, как электроэнцефалография (ЭЭГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, не является рутинной практикой для подтверждения диагноза первичных тиков. Эти методы используются только при наличии специфических показаний, чтобы исключить другие неврологические заболевания, которые могут маскироваться под тики. Понимание того, когда эти исследования действительно необходимы, помогает избежать избыточной диагностической нагрузки на ребенка и лишнего беспокойства у родителей.

Что такое тики и почему они возникают у детей

Тики — это внезапные, быстрые, повторяющиеся, неритмичные движения (моторные тики) или звуки (вокальные тики). Важно понимать, что ребенок не делает это намеренно, чтобы привлечь внимание или досадить окружающим. В основе тиков лежат сложные нейробиологические процессы в головном мозге, связанные с работой базальных ганглиев и дисбалансом нейромедиаторов, в частности дофамина. Тики могут усиливаться на фоне стресса, утомления, сильных эмоциональных переживаний (как положительных, так и отрицательных) и ослабевать, когда ребенок увлечен интересным занятием или спит.

Тики классифицируются по нескольким признакам:

• По типу: моторные (моргание, подергивание плечом, кивки головой) и вокальные (покашливание, шмыганье носом, произнесение звуков или слов).
• По сложности: простые (сокращение одной группы мышц, например, моргание) и сложные (комплекс движений, например, подпрыгивание с одновременным хлопком).
• По длительности: транзиторные (временные, длятся менее года) и хронические (продолжаются более года).

Чаще всего у детей встречаются именно транзиторные моторные тики, которые проходят самостоятельно и не требуют специального лечения. Ключевая особенность тиков — их временная подавляемость. Ребенок на короткое время усилием воли может сдержать тик, но это приводит к нарастанию внутреннего напряжения, которое в итоге все равно разрешается тиком.

Основной метод диагностики тиков — клинический осмотр

Золотым стандартом в диагностике тикозных расстройств является клинический метод. Это означает, что диагноз ставит врач-невролог на основании тщательного анализа информации, полученной во время приема. Инструментальные исследования играют лишь вспомогательную роль и назначаются по строгим показаниям.

Клиническая диагностика включает несколько ключевых этапов:

1. Сбор анамнеза. Врач подробно расспрашивает родителей о том, когда появились первые тики, как они выглядели, как менялись со временем. Важно уточнить, что провоцирует усиление тиков (усталость, тревога, просмотр телевизора) и что их уменьшает (сон, спокойные игры). Также выясняется информация о течении беременности и родов, развитии ребенка, перенесенных заболеваниях и семейной истории (наличие тиков или других неврологических расстройств у родственников).
2. Осмотр и наблюдение. Врач оценивает неврологический статус ребенка, чтобы убедиться в отсутствии других нарушений. Наблюдение за ребенком во время приема часто позволяет увидеть тики воочию. Иногда врач может попросить родителей предоставить видеозапись тиков, сделанную в домашней обстановке, так как в кабинете врача ребенок может нервничать и непроизвольно подавлять их.
3. Анализ характеристик тика. Врач оценивает характер движений или звуков, их частоту, интенсивность и способность ребенка их контролировать. Это помогает отличить тики от других похожих состояний.

Именно совокупность этих данных позволяет специалисту поставить точный диагноз, определить тип тикозного расстройства и разработать дальнейшую тактику ведения пациента, которая может варьироваться от простого наблюдения до назначения терапии.

Роль электроэнцефалографии (ЭЭГ) в диагностике: когда исследование действительно необходимо

Электроэнцефалография (ЭЭГ) не используется для подтверждения диагноза «тик». При типичных тиках результаты электроэнцефалограммы, как правило, не показывают каких-либо специфических отклонений. Основная цель назначения ЭЭГ в данном контексте — это дифференциальная диагностика, то есть исключение другого заболевания, а именно — эпилепсии.

Некоторые формы эпилептических приступов (например, миоклонические) могут внешне напоминать сложные моторные тики. Родителей и даже врачей могут смутить короткие, резкие подергивания. Однако между тиками и эпилептическими приступами есть принципиальные различия. Тики не сопровождаются потерей сознания и могут быть частично подавлены волей, в то время как эпилептический приступ неконтролируем. Электроэнцефалография помогает зафиксировать патологическую электрическую активность мозга, характерную для эпилепсии, и тем самым провести четкую границу между этими состояниями.

Итак, вот ситуации, в которых врач может порекомендовать проведение ЭЭГ:

• Атипичная картина движений. Если подергивания очень ритмичны, однообразны и сопровождаются даже кратковременным «замиранием» или нарушением сознания.
• Наличие в анамнезе судорог. Если у ребенка ранее были фебрильные или другие виды судорожных приступов.
• Подозрение на эпилептический характер приступов. Если врач на основании клинической картины не может со стопроцентной уверенностью исключить эпилепсию.
• Отсутствие реакции на стандартную терапию. Если лечение, обычно эффективное при тиках, не дает результата, врач может назначить ЭЭГ для поиска других причин.

Когда назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это метод, позволяющий получить детальное изображение структур головного мозга. При первичных тиках, которые являются функциональным расстройством, на МРТ не будет обнаружено никаких структурных изменений. Поэтому магнитно-резонансная томография не является стандартным методом диагностики тиков.

Назначение МРТ головного мозга оправдано только в тех редких случаях, когда тики могут быть вторичными, то есть симптомом другого, органического заболевания головного мозга. Врач-невролог будет искать «красные флаги» в клинической картине, которые могут указывать на необходимость дообследования.

Показания для проведения МРТ при тикоподобных движениях:

• Наличие очаговой неврологической симптоматики. Если помимо тиков у ребенка наблюдается слабость в конечностях, нарушение координации, асимметрия лица, головные боли (особенно утренние, с тошнотой), изменение походки.
• Атипичное течение. Например, внезапное появление сложных тиков в нехарактерном возрасте (у подростков или взрослых) без предшествующих простых тиков.
• Строго односторонний характер тиков. Если тики постоянно проявляются только на одной стороне тела и не меняют локализацию.
• Данные анамнеза. Если появлению тиков предшествовала черепно-мозговая травма или перенесенная нейроинфекция.

Таким образом, магнитно-резонансная томография нужна не для того, чтобы «найти тик», а для того, чтобы исключить опухоль, последствия травмы, воспалительные процессы или другие структурные аномалии мозга, которые могли вызвать движения, похожие на тики.

Сравнительная таблица: когда нужны ЭЭГ и МРТ при тиках

Для наглядности приведем сводную информацию о показаниях к проведению исследований в виде таблицы.

Дифференциальная диагностика: с какими состояниями можно спутать тики

Задача врача — не только подтвердить наличие тиков, но и отличить их от других состояний, которые могут иметь схожие проявления. Это называется дифференциальной диагностикой. Кроме уже упомянутой эпилепсии, тики следует отличать от следующих состояний:

• Стереотипии. Это ритмичные, повторяющиеся, часто успокаивающие движения (раскачивание туловищем, махи руками). В отличие от тиков, они более продолжительны и целенаправленны, ребенок может их совершать, чтобы успокоиться или получить удовольствие.
• Миоклонус. Это очень быстрые, молниеносные подергивания мышц, которые невозможно подавить волевым усилием.
• Хорея. Это быстрые, нерегулярные, червеобразные движения, которые как бы «перетекают» с одной части тела на другую.
• Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Некоторые сложные тики могут напоминать компульсии (ритуалы). Однако компульсии совершаются осознанно в ответ на навязчивую мысль (обсессию), чтобы снизить тревогу.

Только опытный врач-невролог может правильно интерпретировать клиническую картину и различить эти состояния, что еще раз подчеркивает важность очной консультации, а не самостоятельного поиска диагноза.

Что делать родителям: пошаговый план действий

Появление тиков у ребенка — это всегда повод для беспокойства. Однако правильная тактика родителей играет огромную роль в течение этого состояния. Вместо паники лучше придерживаться четкого и спокойного плана действий.

1. Наблюдайте, но не фиксируйтесь. Постарайтесь понаблюдать за тиками: как часто они появляются, в каких ситуациях усиливаются. Но не акцентируйте внимание ребенка на них. Не делайте замечаний, не просите «перестать», не ругайте. Излишнее внимание может усилить тревогу ребенка и, как следствие, сами тики.
2. Создайте спокойную обстановку. Постарайтесь нормализовать режим дня ребенка, обеспечить достаточный сон, сбалансированное питание и ограничить время, проводимое с гаджетами. Снижение общего уровня стресса часто приводит к уменьшению тиков.
3. Запишитесь на прием к детскому неврологу. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Только специалист может правильно оценить состояние ребенка, поставить диагноз и определить, нужны ли дополнительные обследования, такие как электроэнцефалография или магнитно-резонансная томография.
4. Доверяйте врачу. Если врач после осмотра говорит, что ЭЭГ и МРТ не требуются, значит, для этого нет клинических оснований. Избыточные обследования — это ненужный стресс для ребенка. Следуйте рекомендациям специалиста по наблюдению и, если это необходимо, лечению.

Помните, что в большинстве случаев детские тики — это доброкачественное и проходящее состояние. Правильная диагностика, отсутствие излишнего беспокойства и создание благоприятной психологической атмосферы в семье являются залогом успешного преодоления этой проблемы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тики (гиперкинезы тикозного характера) у детей». Разработчик: Союз педиатров России. — 2016.
2. Зыков В.П. Тики у детей: клиника, патогенез, лечение. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 256 с.
3. Руководство по детской неврологии / под ред. В.И. Гузевой. — М.: МИА, 2016. — 656 с.
4. Leckman J.F., Bloch M.H., King R.A., Scahill L. Tourette syndrome and other tic disorders // Kliegman R.M., et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier; 2020.
5. Verdellen C., van de Griendt J., Hartmann A., Murphy T. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part III: behavioural and psychosocial interventions // European Child & Adolescent Psychiatry. — 2011. — Vol. 20 (4). — P. 197–207.