Сочетание синдрома Туретта и СДВГ: особенности диагностики и коррекции

Сочетание синдрома Туретта и синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) является одной из самых частых и сложных ситуаций в детской неврологии и психиатрии. По статистике, более половины детей с синдромом Туретта также имеют симптомы СДВГ. Это не просто два отдельных диагноза, существующих параллельно, а тесно взаимосвязанные состояния, которые усугубляют проявления друг друга и требуют особого, комплексного подхода к диагностике и лечению. Понимание этой взаимосвязи — первый и самый важный шаг на пути к эффективной помощи ребенку, позволяющий разработать точную стратегию коррекции и значительно улучшить качество его жизни.

Когда два диагноза вместе: как синдром Туретта и СДВГ влияют друг на друга

Присутствие обоих расстройств создает уникальную клиническую картину, где симптомы одного состояния могут маскировать или усиливать проявления другого. Синдром дефицита внимания и гиперактивности характеризуется трудностями с концентрацией, импульсивностью и чрезмерной активностью. Синдром Туретта проявляется множественными моторными и как минимум одним вокальным тиком. Их взаимодействие не является простым сложением симптомов.

Импульсивность, свойственная СДВГ, может снижать способность ребенка сдерживать тики, делая их более частыми и выраженными. Ребенку становится сложнее подавлять предвестниковые ощущения — дискомфортное чувство, которое предшествует тику. В свою очередь, постоянная необходимость контролировать тики или сами непроизвольные движения и звуки истощают ресурсы внимания, что усугубляет проблемы с учебой и концентрацией. Получается замкнутый круг: СДВГ усиливает тики, а борьба с тиками усугубляет СДВГ. Кроме того, социальные трудности, часто сопровождающие оба состояния, могут приводить к развитию тревожности и депрессии, что еще больше осложняет общую картину.

Ключевые признаки и симптомы сочетанной патологии

Родителям и специалистам важно уметь распознавать симптомы обоих состояний, чтобы вовремя обратиться за помощью. Хотя проявления индивидуальны, существует ряд общих признаков, которые могут указывать на сочетание синдрома Туретта и синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

Для наглядности основные проявления можно сгруппировать в таблицу.

При сочетании этих расстройств ребенок может быть не просто невнимательным, а отвлекаться на собственные тики. Его импульсивность может проявляться не только в поспешных ответах на уроке, но и в менее сдержанном проявлении вокальных тиков. Важно понимать, что это не «плохое поведение» или «баловство», а проявления нейробиологических особенностей работы мозга.

Почему точная диагностика так важна и как она проводится

Правильный диагноз — это фундамент для построения эффективной программы помощи. Ошибки в диагностике, например, когда внимание уделяется только тикам или только СДВГ, приводят к неполноценной коррекции и разочарованию как у родителей, так и у ребенка. Диагностика сочетания синдрома Туретта и СДВГ — это всегда командная работа, в которой участвуют невролог, психиатр и клинический психолог.

Процесс диагностики включает несколько ключевых этапов:

• Клиническое интервью с родителями и ребенком. Врач подробно собирает анамнез: когда появились первые симптомы, как они менялись со временем, в каких ситуациях усиливаются или ослабевают, как влияют на учебу, общение со сверстниками и семейную жизнь.
• Наблюдение за поведением ребенка. Специалист оценивает наличие тиков, уровень активности, способность концентрироваться и контролировать импульсы непосредственно во время приема.
• Использование стандартизированных опросников и шкал. Существуют специальные анкеты для родителей и учителей, которые помогают объективно оценить выраженность симптомов СДВГ и тиков.
• Нейропсихологическое обследование. Психолог проводит серию тестов для оценки функций внимания, памяти, исполнительных функций (планирование, самоконтроль) и выявления специфических трудностей в обучении.
• Дифференциальная диагностика. Важнейший этап, на котором врач исключает другие состояния, которые могут иметь схожие симптомы, например, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), тревожные расстройства или другие двигательные нарушения.

Только комплексная оценка позволяет увидеть полную картину, определить, какие симптомы (тики или проявления СДВГ) в данный момент доставляют ребенку наибольшие трудности, и на основе этого выстроить иерархию терапевтических целей.

Комплексный подход к коррекции: основные направления помощи

Лечение сочетания синдрома Туретта и синдрома дефицита внимания и гиперактивности практически никогда не ограничивается одним методом. Наилучшие результаты дает комплексный, или мультимодальный, подход, который затрагивает все сферы жизни ребенка. Обычно он строится на трех основных китах: поведенческая терапия, медикаментозное лечение и психообразование семьи и школы.

Стратегия коррекции всегда индивидуальна. Как правило, в первую очередь работают с теми симптомами, которые больше всего мешают ребенку в данный момент. Если проблемы с поведением и учебой из-за СДВГ выражены сильнее, чем тики, то терапия начинается с коррекции именно этих проявлений. Если же тики болезненны или вызывают серьезные социальные проблемы, акцент смещается на них.

Роль поведенческой терапии и психологической поддержки

Немедикаментозные методы являются основой помощи при сочетании синдрома Туретта и СДВГ. Они направлены на обучение ребенка и его родителей навыкам управления симптомами и преодоления трудностей.

Основные методы поведенческой терапии включают:

• Тренинг по перестройке привычек (HRT). Это «золотой стандарт» в терапии тиков. Ребенка учат распознавать предвестниковые ощущения перед тиком и выполнять в ответ на них специальное, незаметное для окружающих конкурирующее движение, которое физически несовместимо с тиком. Это помогает взять тики под контроль.
• Комплексное поведенческое вмешательство при тиках (CBIT). Это расширенная версия HRT, которая включает также работу с триггерами (ситуациями, усиливающими тики) и обучение техникам релаксации.
• Поведенческий тренинг для родителей. Родителей обучают эффективным методам воспитания ребенка с СДВГ: как правильно выстраивать систему поощрений и последствий, как создавать предсказуемую и структурированную среду дома, как давать инструкции, чтобы они были услышаны.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Применяется для работы с сопутствующими проблемами, такими как тревожность, низкая самооценка, трудности в общении со сверстниками.

Психологическая поддержка помогает ребенку принять свои особенности, научиться справляться с эмоциями и выстраивать здоровые отношения с окружающими, несмотря на имеющиеся трудности.

Медикаментозное лечение: баланс между эффективностью и безопасностью

Назначение лекарственных препаратов рассматривается в тех случаях, когда симптомы значительно нарушают функционирование ребенка и не поддаются коррекции только поведенческими методами. Подбор терапии при сочетании синдрома Туретта и СДВГ — сложная задача, требующая от врача большого опыта.

Исторически существовало опасение, что психостимуляторы, часто используемые для лечения СДВГ, могут усиливать тики. Современные исследования и клиническая практика показывают, что у многих детей этого не происходит, а адекватная терапия СДВГ может даже косвенно уменьшить тики за счет улучшения самоконтроля. Тем не менее, этот риск всегда учитывается.

Возможные варианты медикаментозной терапии:

• Нестимулирующие препараты для лечения СДВГ. Часто являются препаратами первого выбора при наличии тиков. К ним относятся атомоксетин и гуанфацин. Они нормализуют уровень нейромедиаторов в мозге, но действуют иначе, чем стимуляторы, и имеют меньший риск усиления тиков.
• Психостимуляторы. Могут быть назначены под тщательным контролем врача, если нестимулирующие препараты неэффективны. Лечение начинают с минимальных доз, внимательно отслеживая влияние на тики.
• Альфа-2-адренергические агонисты (клонидин, гуанфацин). Эти препараты могут быть эффективны как для симптомов СДВГ (особенно гиперактивности и импульсивности), так и для тиков.
• Препараты для лечения тиков. Если тики носят тяжелый характер, могут быть назначены нейролептики или другие специфические препараты. Решение об их использовании принимается взвешенно, с учетом возможных побочных эффектов.

Важно помнить: медикаментозное лечение — это не «волшебная таблетка», а инструмент, который помогает сделать ребенка более восприимчивым к поведенческой терапии и обучению. Решение о назначении любого препарата принимает только врач.

Помощь в школе и дома: как создать поддерживающую среду

Успех коррекции во многом зависит от того, насколько поддерживающей и понимающей будет среда, в которой живет и учится ребенок. И родители, и педагоги играют в этом процессе ключевую роль.

Вот несколько практических рекомендаций по созданию такой среды:

• Структура и предсказуемость. Четкий распорядок дня, понятные правила и последовательность в требованиях помогают ребенку с СДВГ чувствовать себя спокойнее и лучше контролировать свое поведение.
• Снижение отвлекающих факторов. Во время выполнения домашних заданий важно убрать все лишнее: выключить телевизор, убрать гаджеты. В школе идеальным местом для ребенка будет первая парта в центре класса, подальше от окон и дверей.
• Возможность для движения. Ребенку с гиперактивностью физически трудно долго сидеть на месте. Короткие перерывы, во время которых можно подвигаться (полить цветы, раздать тетради), помогают «выпустить пар» и лучше сконцентрироваться после.
• Психообразование для учителей. Важно объяснить педагогу, что тики и импульсивные действия не являются намеренным нарушением дисциплины. Совместная разработка стратегии поведения в классе (например, возможность для ребенка на время выйти, если он чувствует приближение сильного тика) может значительно облегчить школьную адаптацию.
• Акцент на сильных сторонах. У детей с синдромом Туретта и СДВГ часто есть множество талантов: они могут быть креативными, энергичными, обладать нестандартным мышлением. Поддержка их увлечений и похвала за реальные достижения повышает самооценку и мотивирует на преодоление трудностей.

Совместная работа родителей, врачей и педагогов позволяет создать для ребенка единое поддерживающее пространство, в котором он сможет максимально раскрыть свой потенциал, несмотря на имеющиеся диагнозы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Синдром дефицита внимания с гиперактивностью». Разработчик: Ассоциация психиатров и психологов за научно-обоснованную практику. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ, 2021.
2. Клинические рекомендации «Тики и синдром Туретта у детей». Разработчик: Союз педиатров России, 2016.
3. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. — М.: Академия, 2005. — 256 с.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. (DSM-5). American Psychiatric Publishing, 2013.
5. Murphy T.K., Piacentini J., Storch E.A. et al. A practice pathway for the assessment and treatment of children and adolescents with tic disorders // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. — 2013. — Vol. 52, № 12. — P. 1341–1359.
6. Wolraich M.L., Hagan J.F., Allan C. et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents // Pediatrics. — 2019. — Vol. 144, № 4. — P. e20192528.
7. Pringsheim T., Okun M.S., Müller-Vahl K. et al. Practice guideline recommendations summary: Treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders // Neurology. — 2019. — Vol. 92, № 19. — P. 896–906.