Люмбальная пункция ребенку при Гийена-Барре: подготовка и что она покажет

Проведение люмбальной пункции ребенку при подозрении на синдром Гийена-Барре (СГБ) является ключевым этапом диагностики, который вызывает много вопросов и тревог у родителей. Эта процедура, также известная как спинномозговая пункция, необходима для анализа цереброспинальной жидкости (ликвора) и позволяет с высокой точностью подтвердить диагноз. Понимание цели, хода процедуры и правильная подготовка помогают значительно снизить стресс как для ребенка, так и для его близких и обеспечивают врачей ценной информацией для выбора правильной тактики лечения.

Что такое люмбальная пункция и почему она необходима при СГБ

Люмбальная пункция (ЛП) — это медицинская процедура, в ходе которой врач получает небольшой образец спинномозговой жидкости для исследования. Эта жидкость, называемая ликвором, омывает головной и спинной мозг, выполняя защитную и питательную функции. Ее состав напрямую отражает процессы, происходящие в центральной и периферической нервной системе.

При синдроме Гийена-Барре иммунная система ошибочно атакует периферические нервы, что приводит к воспалению и разрушению их миелиновой оболочки. Этот процесс отражается в составе ликвора. Главная цель спинномозговой пункции при СГБ — обнаружить характерное для этого заболевания изменение, которое называется белково-клеточной диссоциацией. Это состояние, при котором уровень белка в ликворе значительно повышен, а количество клеток (лейкоцитов) остается в пределах нормы или незначительно увеличивается. Такое сочетание является важным диагностическим маркером, позволяющим отличить синдром Гийена-Барре от других неврологических заболеваний со схожими симптомами, например от вирусного менингита, при котором повышается и уровень белка, и количество клеток.

Важно понимать, что люмбальная пункция в данном случае является исключительно диагностической процедурой. Она не лечит заболевание, но дает врачам критически важную информацию для подтверждения диагноза и своевременного начала специфической терапии, что напрямую влияет на скорость и полноту восстановления ребенка.

Как подготовить ребенка к спинномозговой пункции

Правильная подготовка ребенка к процедуре помогает минимизировать его страх и дискомфорт. Подготовка включает как психологические, так и медицинские аспекты, и активное участие родителей здесь играет огромную роль.

Вот основные этапы подготовки:

• Психологическая подготовка. Честно и доступно объясните ребенку, зачем нужна процедура. Используйте простые слова, соответствующие его возрасту. Можно сказать, что доктор возьмет «капельку водички из спинки», чтобы понять, почему ножки и ручки стали слабыми. Важно заверить ребенка, что вы будете рядом (если это разрешено правилами клиники) и что врачи сделают все, чтобы ему не было больно. Не стоит говорить «это совсем не больно», лучше сказать, что он может почувствовать укол, как при прививке, но это быстро пройдет.
• Обсуждение с врачом. Перед процедурой врач подробно расскажет о ней, ответит на все ваши вопросы и попросит подписать информированное согласие. Обязательно сообщите врачу обо всех лекарствах, которые принимает ребенок, а также о наличии у него аллергии, особенно на местные анестетики (например, лидокаин).
• Обезболивание. Страх боли — главный источник тревоги. Современные подходы предусматривают обязательное обезболивание. Обычно используется местная анестезия: на кожу в месте прокола наносят обезболивающий крем или делают укол анестетика. У маленьких детей или при выраженном беспокойстве процедура может проводиться под седацией (медикаментозным сном), чтобы ребенок был спокоен и не двигался.
• Ограничение приема пищи и питья. Если люмбальная пункция будет проводиться под седацией или общим наркозом, врач попросит не кормить и не поить ребенка за несколько часов до процедуры. Это стандартное требование для предотвращения осложнений во время анестезии.

Процедура люмбальной пункции: пошаговое описание для родителей

Знание того, как проходит процедура, помогает родителям сохранять спокойствие и лучше поддерживать своего ребенка. Хотя детали могут незначительно отличаться в разных клиниках, общая последовательность действий стандартна.

Процедура обычно занимает от 15 до 30 минут и проходит в несколько этапов:

1. Положение ребенка. Ребенка укладывают на бок, просят его согнуть ноги в коленях и прижать их к животу, а подбородок — к груди (поза эмбриона). Иногда процедуру проводят в положении сидя с наклоном вперед. Такое положение позволяет максимально расширить пространство между позвонками, облегчая врачу доступ.
2. Подготовка операционного поля. Медсестра или врач тщательно обрабатывают кожу на пояснице ребенка антисептическим раствором, чтобы исключить риск инфицирования.
3. Обезболивание. Проводится местная анестезия. Ребенок может почувствовать легкий холодок от спрея или небольшой укол, после чего кожа в этой области онемеет.
4. Проведение пункции. Врач вводит специальную тонкую иглу в пространство между двумя поясничными позвонками. Важно понимать, что игла вводится ниже уровня окончания спинного мозга, поэтому риск его повреждения исключен.
5. Сбор ликвора. Как только игла достигает нужного пространства, из нее начинает вытекать спинномозговая жидкость. Врач собирает несколько миллилитров жидкости в стерильные пробирки. Этот процесс абсолютно безболезненный.
6. Завершение процедуры. После сбора необходимого количества ликвора игла аккуратно извлекается, а место прокола заклеивается стерильной повязкой.

Во время всей процедуры медицинский персонал контролирует состояние ребенка, его дыхание и сердцебиение.

Что покажет анализ ликвора при синдроме Гийена-Барре

Полученный образец цереброспинальной жидкости немедленно отправляется в лабораторию для анализа. Результаты исследования помогают подтвердить или опровергнуть диагноз синдрома Гийена-Барре. Ключевым признаком является уже упомянутая белково-клеточная диссоциация.

В следующей таблице представлены основные показатели анализа ликвора и их значение при СГБ.

Важный момент: белково-клеточная диссоциация может не проявляться в первые дни заболевания. Уровень белка нарастает постепенно и достигает максимума обычно к второй-третьей неделе болезни. Поэтому, если люмбальная пункция проведена очень рано, ее результат может быть нормальным. В таких случаях при сохранении клинических подозрений на синдром Гийена-Барре пункцию могут повторить через 7–10 дней.

Период после процедуры: чего ожидать и как помочь ребенку

После завершения спинномозговой пункции ребенку потребуется покой. Правильный уход поможет избежать неприятных последствий и ускорит восстановление.

Основные рекомендации после процедуры:

• Постельный режим. В течение нескольких часов (обычно от 2 до 6) ребенку рекомендуется лежать на спине или на животе. Это помогает снизить давление в месте прокола и уменьшает риск развития постпункционной головной боли.
• Обильное питье. Если нет противопоказаний, поощряйте ребенка пить больше жидкости (воду, сок, чай). Это способствует более быстрой выработке спинномозговой жидкости и также снижает вероятность головной боли.
• Наблюдение за состоянием. Самым частым осложнением является постпункционная головная боль, которая усиливается в вертикальном положении и ослабевает в положении лежа. Обычно она проходит самостоятельно в течение нескольких дней. Также возможно появление небольшой боли в спине в месте укола.

Необходимо немедленно обратиться к врачу, если после люмбальной пункции у ребенка появились следующие симптомы:

• Сильная головная боль, которая не проходит после отдыха и приема обезболивающих.
• Тошнота или рвота.
• Повышение температуры тела.
• Ригидность (скованность) мышц шеи.
• Слабость, онемение или покалывание в ногах.
• Покраснение, отек или выделения из места прокола.

Эти признаки могут указывать на развитие осложнений, хотя встречаются они крайне редко.

Безопасность и возможные риски спинномозговой пункции

Любая инвазивная процедура сопряжена с определенными рисками, однако люмбальная пункция, выполняемая опытным специалистом в условиях стационара, является стандартной и относительно безопасной манипуляцией.

Основной страх родителей связан с возможностью повреждения спинного мозга. Важно знать, что у детей (как и у взрослых) спинной мозг заканчивается на уровне первого-второго поясничного позвонка. Пункция же выполняется значительно ниже — между третьим и четвертым или четвертым и пятым поясничными позвонками. В этой области находятся только нервные корешки («конский хвост»), которые свободно плавают в ликворе, и повредить их иглой практически невозможно.

К другим редким, но возможным рискам относятся:

• Постпункционная головная боль. Самое частое, но неопасное осложнение.
• Инфекция. Риск минимален при соблюдении правил стерильности.
• Кровотечение. Небольшое кровотечение в месте прокола возможно, но клинически значимые гематомы встречаются крайне редко, в основном у пациентов с нарушениями свертываемости крови.

Польза от точной и своевременной диагностики синдрома Гийена-Барре, которую обеспечивает спинномозговая пункция, несоизмеримо выше потенциальных рисков, связанных с процедурой.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Синдром Гийена-Барре у детей». Разработчик: Союз педиатров России. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2016.
2. Гузева В.И. Детская неврология. Клинические рекомендации. В 2 т. — М.: МЕДпресс-информ, 2021.
3. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Asbury A.K., Cornblath D.R. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome // Annals of Neurology. — 1990. — Vol. 27, Suppl. S21–S24.
5. Hughes R.A.C., Cornblath D.R. Guillain-Barré syndrome // The Lancet. — 2005. — Vol. 366, № 9497. — P. 1653–1666.
6. Bradley and Daroff's Neurology in Clinical Practice / Ed. by R. B. Daroff, J. Jankovic, J. C. Mazziotta, S. L. Pomeroy. 8th ed. — Elsevier, 2022.