Гнусавый или тихий голос у ребенка: возможное проявление миастении

Гнусавый или тихий голос у ребенка, особенно если он появляется или усиливается к вечеру, может быть не просто особенностью речи, а одним из первых признаков серьезного неврологического заболевания — миастении. Это состояние требует внимательного отношения со стороны родителей и обязательной консультации со специалистом. Своевременное обращение к врачу позволяет точно установить причину изменений голоса, исключить или подтвердить диагноз и начать необходимое лечение, предотвращая развитие более тяжелых симптомов.

Что такое миастения и почему она влияет на голос

Миастения гравис (МГ) — это аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, при котором иммунная система организма по ошибке атакует и разрушает рецепторы на поверхности мышц. Эти рецепторы необходимы для приема сигнала от нервных окончаний. В результате нарушения этой передачи мышцы не могут полноценно сокращаться и быстро слабеют при повторных движениях. Это состояние характеризуется патологической мышечной утомляемостью.

На голос и речь при миастении влияет поражение так называемой бульбарной группы мышц. К ним относятся мышцы, отвечающие за глотание, жевание и артикуляцию:

• Мышцы мягкого нёба: В норме мягкое нёбо при разговоре поднимается и перекрывает проход в носовую полость. При его слабости воздух начинает просачиваться через нос во время речи, что и создает гнусавый оттенок голоса (такое состояние называется ринолалия).
• Мышцы гортани: Слабость голосовых связок приводит к тому, что голос становится тихим, слабым, сиплым, а ребенок не может говорить громко или кричать.
• Мышцы языка и губ: Их утомляемость вызывает нечеткость речи, смазанность звуков, которую специалисты называют дизартрией. Речь ребенка может напоминать «кашу во рту».

Ключевая особенность миастении гравис заключается в том, что слабость нарастает по мере нагрузки на мышцы и значительно уменьшается или полностью проходит после отдыха. Именно поэтому изменения голоса часто становятся заметны во второй половине дня, после долгого разговора, пения или активных игр.

Ключевые признаки голосовых нарушений при миастении гравис

Голосовые нарушения при МГ имеют характерные черты, которые помогают заподозрить именно это заболевание. Важно обращать внимание не на единичный симптом, а на их совокупность и динамику. Основной маркер — это утомляемость, которая проявляется в нарастании симптомов при нагрузке и их уменьшении после отдыха.

Вот на какие особенности голоса и речи следует обратить внимание:

• Нарастающая утомляемость голоса: Утром после сна голос ребенка может звучать совершенно нормально, но после нескольких часов бодрствования, разговоров или чтения вслух он становится все более тихим и гнусавым.
• Гнусавость (ринолалия): Появляется назальный оттенок голоса, как будто ребенок говорит «в нос», хотя насморка у него нет.
• Тихий, слабый голос (гипофония): Ребенок начинает говорить шепотом, ему трудно поддерживать громкость речи, особенно в конце длинной фразы.
• Затрудненная артикуляция (дизартрия): Речь становится невнятной, смазанной, особенно при произнесении сложных слов или скороговорок.
• Связь с другими симптомами: Голосовые нарушения при миастении редко бывают изолированными. Часто они сопровождаются другими признаками мышечной слабости: опущением верхнего века (птоз), двоением в глазах, трудностями при жевании и глотании пищи, общей утомляемостью. Ребенок может поперхиваться во время еды, ему становится тяжело жевать твердую пищу.

Как отличить проявления миастении от других причин гнусавости

Гнусавость у ребенка — частая жалоба, и в большинстве случаев она связана с ЛОР-патологиями, такими как аденоидит, синусит или аллергический ринит. Однако характерные признаки миастении гравис помогают отличить ее от более распространенных состояний. Для наглядности основные различия представлены в таблице.

В этой таблице собраны ключевые отличительные признаки, которые помогут сориентироваться:

Если вы наблюдаете у ребенка именно динамические симптомы, которые нарастают при утомлении и сопровождаются другими признаками мышечной слабости, это веский повод для консультации с детским неврологом.

«Тревожные флажки»: когда нужно немедленно обратиться к врачу

Некоторые симптомы, сопровождающие изменение голоса, требуют безотлагательного обращения за медицинской помощью, так как могут указывать на быстрое прогрессирование заболевания и риск развития жизнеугрожающих состояний. Не стоит ждать планового приема, если вы заметили у ребенка один или несколько из следующих признаков.

Вот список состояний, требующих срочной консультации:

• Затрудненное дыхание или одышка: Слабость дыхательных мышц — самое опасное проявление миастении, требующее экстренной помощи.
• Трудности с глотанием: Если ребенок начал поперхиваться жидкостью или пищей, давиться слюной — это указывает на выраженную слабость бульбарных мышц.
• Выраженная общая слабость: Ребенок не может держать голову, сидеть, внезапно стал вялым и апатичным.
• Резкое опущение одного или обоих век (птоз): Особенно если оно появилось внезапно и мешает зрению.
• Любое внезапное и резкое ухудшение речи, вплоть до ее полного отсутствия.

Появление этих симптомов является поводом для вызова скорой помощи или немедленного обращения в приемное отделение больницы.

Какой специалист поможет и что будет на приеме

Основной специалист, который занимается диагностикой и лечением миастении гравис, — это детский невролог. Первичный осмотр может провести и педиатр, который при наличии подозрений направит к узкому специалисту. Не стоит самостоятельно ставить диагноз или начинать какое-либо лечение. Ваша главная задача — вовремя заметить симптомы и обратиться к врачу.

На приеме у детского невролога вас ждет несколько этапов:

1. Сбор анамнеза: Врач подробно расспросит о том, когда появились изменения голоса, как они меняются в течение дня, что их провоцирует. Важно максимально точно описать все сопутствующие симптомы: утомляемость, проблемы с глазами, жеванием, глотанием. Подготовьтесь рассказать о перенесенных ребенком инфекциях и прививках.
2. Неврологический осмотр: Врач оценит мышечную силу в конечностях, проверит рефлексы, движения глазных яблок. Для оценки утомляемости могут быть использованы специальные пробы: ребенка попросят несколько раз посмотреть вверх и вниз, долго держать руки вытянутыми или несколько раз присесть.
3. Фармакологические пробы: «Золотым стандартом» в диагностике МГ является прозериновая проба. Ребенку вводится препарат, который временно улучшает нервно-мышечную передачу. Если в течение 15–30 минут после инъекции мышечная слабость (включая гнусавость и птоз) значительно уменьшается, проба считается положительной, что с высокой вероятностью подтверждает диагноз.
4. Назначение дополнительных обследований: Для окончательного подтверждения диагноза невролог может назначить электронейромиографию (ЭНМГ) для оценки состояния нервно-мышечной передачи, а также анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам.

Изменение голоса у ребенка — симптом, который нельзя игнорировать. Даже если причиной окажется не миастения, а другая, менее серьезная проблема, только специалист сможет поставить верный диагноз и дать правильные рекомендации.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Миастения и миастенические синдромы у детей» / Разраб.: Всероссийское общество неврологов, Ассоциация специалистов по нервно-мышечным болезням. – 2022.
2. Гузева В.И. Неврология детского возраста: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 688 с.
3. Никитин С.С., Куренков А.Л. Миастения и миастенические синдромы. Руководство для врачей. – М.: МЕДпресс-информ, 2018. – 248 с.
4. Swaiman K.F., Ashwal S., Ferriero D.M., Schor N.F. Swaiman's Pediatric Neurology: Principles and Practice. 6th ed. – Elsevier, 2017. – 1344 p.
5. Gilhus N.E. Myasthenia Gravis // The New England Journal of Medicine. – 2016. – Vol. 375, № 26. – P. 2570–2581.
6. Narayanaswami P., Belsh J.M., et al. International Consensus Guidance for Management of Myasthenia Gravis: 2020 Update // Neurology. – 2021. – Vol. 96, № 3. – P. 114–122.