Почему возникает акушерский паралич: главные причины и факторы риска в родах

Акушерский паралич — это повреждение плечевого сплетения, сложной сети нервов, которая передает сигналы от спинного мозга к плечу, руке и кисти. Эта травма происходит во время родов и приводит к слабости или параличу руки новорожденного. Понимание причин и факторов риска помогает не только оценить ситуацию, но и осознать, что в большинстве случаев это осложнение является следствием сложного стечения обстоятельств, а не чьей-либо вины. Главная причина — это чрезмерное растяжение (тракция) нервов плечевого сплетения в процессе прохождения ребенка по родовым путям.

Что такое акушерский парез и плечевое сплетение

Чтобы понять суть проблемы, важно разобраться в анатомии. Плечевое сплетение можно представить как сложный «распределительный щит» или узел нервных «проводов». Оно образовано нервными корешками, выходящими из шейного отдела спинного мозга (C5, C6, C7, C8 и T1). Эти нервы объединяются и переплетаются, образуя стволы и пучки, которые затем расходятся, чтобы контролировать все движения и ощущения в руке: от поднятия плеча до сгибания пальцев.

Акушерский парез (или паралич) — это результат механического повреждения этого сплетения. Степень повреждения может быть разной:

• Нейропраксия: самый легкий вариант — нерв растянут, но не порван. Проводимость по нему временно нарушена. В таких случаях функция руки чаще всего полностью восстанавливается в течение нескольких недель или месяцев.
• Аксонотмезис: происходит разрыв внутренней части нерва (аксона), но его внешняя оболочка остается целой. Это более серьезное повреждение, но нерв способен к самовосстановлению, хотя этот процесс занимает длительное время.
• Невротмезис: полный разрыв нерва. Самостоятельное восстановление в этом случае невозможно, и может потребоваться хирургическое вмешательство.
• Авульсия: самый тяжелый тип травмы, при котором нервный корешок отрывается непосредственно от спинного мозга.

Термины «паралич» и «парез» часто используют как синонимы, но парез означает частичное ограничение движений (слабость), а паралич — их полное отсутствие. В контексте родовой травмы чаще встречается именно парез, так как повреждение редко затрагивает абсолютно все нервные волокна.

Механизм травмы: как происходит повреждение нервов в родах

Повреждение плечевого сплетения происходит в момент, когда голова и шея ребенка изгибаются или отводятся в сторону слишком сильно по отношению к плечу. Это создает критическое напряжение и растягивает нервные волокна, проходящие в области шеи и надключичной ямки. Нервная ткань очень эластична, но имеет свой предел прочности. При его превышении и возникает травма.

Наиболее типичные ситуации, приводящие к растяжению:

1. При головном предлежании: после рождения головки плечико ребенка может застрять за лонной костью матери (это состояние называется дистоцией плечиков). Для освобождения плечика акушеру приходится выполнять специальные маневры, во время которых может произойти боковой наклон головки и шеи, что и приводит к растяжению нервов противоположного плечевого сплетения.
2. При тазовом предлежании: когда ребенок рождается ножками или ягодицами вперед, его ручки могут быть подняты вверх и прижаты к голове. Во время выведения плечиков и головки также может произойти избыточное натяжение нервов плечевого сплетения.

В зависимости от того, какие нервные корешки повреждены больше всего, выделяют разные типы акушерского паралича. Наиболее частый — верхний паралич (тип Эрба — Дюшена), при котором страдают верхние корешки (C5-C6). В этом случае нарушается работа мышц плеча и предплечья, а кисть остается активной. Реже встречается нижний тип (Клюмпке, повреждение C8-T1), при котором страдает функция кисти.

Основные факторы риска, связанные с матерью и ребенком

Важно понимать, что наличие факторов риска не означает, что родовой парез плечевого сплетения обязательно произойдет. Это лишь увеличивает вероятность осложнений. Многие случаи травмы происходят и при отсутствии каких-либо явных факторов риска. Для наглядности основные факторы представлены в таблице.

Особенности течения родов как причина акушерского пареза

Некоторые осложнения и особенности самого процесса родов являются непосредственными причинами, приводящими к травме. Они не всегда предсказуемы и требуют от медицинской команды быстрых и точных действий.

• Дистоция плечиков: это ключевая причина большинства случаев акушерского паралича. После рождения головки переднее плечико ребенка «застревает» за лобковым симфизом матери. Это экстренная ситуация, так как она может привести к асфиксии плода. Для освобождения плечика применяются специальные приемы, которые, несмотря на всю осторожность, могут вызвать растяжение нервов.
• Тазовое предлежание плода: роды в тазовом предлежании сопряжены с более высоким риском осложнений, включая родовой парез плечевого сплетения. Растяжение нервов может произойти при выведении плечиков и последующей головки.
• Использование акушерских инструментов: применение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора необходимо в ситуациях, когда есть угроза здоровью матери или ребенка (например, при слабой родовой деятельности или гипоксии плода). Сами по себе инструменты не являются причиной, но ситуация, требующая их применения, уже является сложной и несет в себе риски травматизма.
• Аномальное положение плода: неправильное вставление головки или поперечное положение плода значительно усложняют роды и повышают риск механических повреждений.

Можно ли было предотвратить акушерский паралич

Этот вопрос — один из самых болезненных для родителей. Важно понимать, что акушерский парез в подавляющем большинстве случаев является непредвиденным и неустранимым осложнением родов. Дистоция плечиков, основная причина травмы, часто возникает внезапно и не может быть точно спрогнозирована.

Профилактика направлена на управление известными факторами риска. Например, при диагностированной макросомии (особенно у женщин с сахарным диабетом или узким тазом) может быть рассмотрен вопрос о плановом кесаревом сечении. Однако даже ультразвуковая диагностика не всегда позволяет точно определить вес плода, и решение о способе родоразрешения принимается индивидуально, взвешивая все риски.

Врачи-акушеры обучены специальным приемам (например, маневру Мак-Робертса), которые помогают освободить застрявшее плечико с минимальным риском для ребенка. Но даже при идеально правильном выполнении всех манипуляций в экстренной ситуации полностью исключить риск повреждения нервов невозможно. Таким образом, акушерский паралич следует рассматривать не как результат ошибки, а как одно из тяжелых осложнений сложного и не всегда предсказуемого процесса родов.

Список литературы

1. Бадалян Л. О. Детская неврология: Учебник для студентов мед. вузов. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 608 с.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1088 с.
3. Руководство по детской неврологии / под ред. В. И. Гузевой. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинское информационное агентство, 2016. — 640 с.
4. Foad SL, Mehlman CT, Ying J. The epidemiology of neonatal brachial plexus palsy in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(6):1258-1264.
5. ACOG Practice Bulletin No. 178: Shoulder Dystocia. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133.