Операция при акушерском параличе: когда она необходима и как проводится

Операция при акушерском параличе (также известном как родовое повреждение плечевого сплетения, или РППС) — это плановый и высокотехнологичный этап лечения, направленный на восстановление функции руки ребенка. Решение о хирургическом вмешательстве никогда не бывает спонтанным. Оно принимается взвешенно, на основе тщательной диагностики и наблюдения за динамикой восстановления, когда становится ясно, что консервативные методы не приносят достаточного результата. Для родителей это сложное время, полное тревог и вопросов. Важно понимать, что современная микрохирургия предлагает реальные возможности для улучшения двигательных функций и качества жизни ребенка с таким диагнозом.

Что такое акушерский паралич и почему не всегда помогает консервативное лечение

Акушерский паралич — это состояние, вызванное повреждением плечевого сплетения, пучка нервов, которые идут от спинного мозга в шее к руке. Эти нервы контролируют все движения и чувствительность в плече, предплечье, кисти и пальцах. Повреждение чаще всего происходит во время сложных родов из-за перерастяжения этих нервных стволов.

Степень повреждения может быть разной: от легкого растяжения (нейропраксия), при котором нервы восстанавливаются самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев, до полного разрыва (авульсия), когда нерв отрывается от спинного мозга. Именно степень повреждения определяет дальнейшую тактику лечения.

Сразу после постановки диагноза РППС начинается активная консервативная терапия, включающая лечебную физкультуру (ЛФК), массаж, физиотерапию и ношение специальных ортезов. Ее цель — поддерживать подвижность суставов, предотвращать атрофию мышц и стимулировать самостоятельное восстановление нервов. Однако если нервные волокна серьезно повреждены или разорваны, они не могут регенерировать самостоятельно. В таких случаях мышцы, не получающие сигналов от мозга, постепенно ослабевают и атрофируются, а суставы теряют подвижность. Именно тогда на помощь приходит хирургия.

Основные показания к хирургическому вмешательству при РППС

Решение о необходимости операции принимается командой специалистов (невролог, нейрохирург, ортопед) на основании комплексной оценки состояния ребенка. Не существует одного универсального критерия, но есть ряд ключевых признаков, указывающих на то, что без хирургии дальнейшего улучшения не будет. Вот основные показания:

• Отсутствие восстановления ключевых функций к 3–6 месяцам. Наиболее важным показателем является отсутствие активного сгибания в локтевом суставе (работа бицепса) и отведения плеча. Если к этому возрасту ребенок не может согнуть руку в локте и поднести ее ко рту, это считается критическим признаком, указывающим на необходимость ранней реконструкции нервов.
• Данные электронейромиографии (ЭНМГ). Это исследование позволяет оценить проводимость нервных импульсов и состояние мышц. Признаки полного перерыва нервной проводимости или отрыва нервных корешков от спинного мозга являются прямым показанием к операции.
• Результаты МРТ или КТ-миелографии. Эти методы визуализации помогают точно определить место и степень повреждения нервов плечевого сплетения, включая самые тяжелые случаи — авульсии (отрывы) корешков.
• Развитие вторичных деформаций и контрактур. Если из-за мышечного дисбаланса суставы (чаще всего плечевой и локтевой) начинают терять подвижность и формируется их неправильное положение, для коррекции могут потребоваться ортопедические операции. Это, как правило, происходит в более старшем возрасте.

Виды операций при акушерском параличе: от восстановления нервов до коррекции суставов

Все хирургические вмешательства при родовом повреждении плечевого сплетения можно разделить на две большие группы: ранние (первичные) и поздние (вторичные). Выбор типа операции зависит от возраста ребенка и характера повреждения.

Ранние реконструктивные операции на нервах (проводятся в возрасте 3–9 месяцев):

Цель этих вмешательств — восстановить целостность поврежденных нервных стволов, чтобы дать мышцам шанс на восстановление. Это тончайшая микрохирургическая работа.

• Нейролиз. Хирург аккуратно освобождает нерв от рубцовой ткани, которая сдавливает его и мешает проведению импульсов. Это самая щадящая процедура, эффективная при легких сдавлениях.
• Шов нерва. Если нерв разорван, но его концы находятся близко, их можно сшить под микроскопом.
• Аутотрансплантация нерва (нервная пластика). При наличии дефекта нервного ствола, когда концы разорванного нерва невозможно соединить, хирург берет фрагмент другого, менее значимого чувствительного нерва ребенка (обычно с голени) и вшивает его на место дефекта. Этот трансплантат служит «направляющей» для прорастания нервных волокон.
• Невротизация (нейротрансфер). В самых тяжелых случаях, когда нерв оторван от спинного мозга, хирург «переключает» на поврежденный нерв работающую веточку от соседнего здорового нерва (например, межреберного или диафрагмального).

Поздние (вторичные) ортопедические операции (проводятся после 1–2 лет):

Эти вмешательства направлены не на восстановление нервов, а на улучшение функции конечности путем перераспределения работающих мышц и коррекции деформаций костей и суставов.

• Транспозиция сухожилий и мышц. Хирург перемещает сухожилие здоровой, работающей мышцы в другую точку, чтобы она начала выполнять функцию парализованной мышцы. Например, мышцу, отвечающую за сгибание кисти, можно переместить так, чтобы она начала ее разгибать.
• Остеотомия. Это операция по коррекции деформации кости. Хирург рассекает кость, придает ей правильное положение и фиксирует его с помощью пластин или спиц. Чаще всего выполняется на плечевой кости для устранения ее внутренней ротации (поворота внутрь).
• Артродез. В редких случаях, при сильной нестабильности сустава, выполняется его замыкание, то есть создание неподвижности в функционально выгодном положении.

Оптимальные сроки для проведения операции

Время является критическим фактором в лечении РППС. Мышцы, не получающие нервных сигналов, со временем необратимо атрофируются. Поэтому для каждого типа вмешательства существуют свои «окна возможностей», когда результат будет максимальным.

В следующей таблице представлены рекомендуемые сроки для разных видов хирургического лечения.

Как проходят подготовка, операция и реабилитация

Путь хирургического лечения акушерского паралича — это марафон, в котором важен каждый этап: от подготовки до многолетней реабилитации. Успех зависит от слаженной работы команды врачей и активного участия родителей.

1. Подготовительный этап. Перед операцией ребенок проходит полное обследование, включающее консультации педиатра, анестезиолога, невролога, а также инструментальные исследования (ЭНМГ, МРТ). Это необходимо для точного планирования вмешательства и оценки всех возможных рисков. Родители получают исчерпывающую информацию о предстоящей процедуре и последующем уходе.

2. Хирургическое вмешательство. Операция проводится под общим наркозом командой опытных детских анестезиологов, которые обеспечивают полную безопасность ребенка. В зависимости от сложности, вмешательство может длиться от 2 до 8 часов. При реконструкции нервов используется операционный микроскоп, позволяющий работать с микроскопическими структурами.

3. Послеоперационный период. После операции на руку накладывается гипсовая повязка или ортез для иммобилизации конечности. Это необходимо для того, чтобы сшитые нервы или перемещенные сухожилия находились в покое и могли прижиться. Ребенок проводит в стационаре от нескольких дней до 1–2 недель под наблюдением врачей.

4. Реабилитация. Это самый длительный и, возможно, самый важный этап лечения. Он начинается после снятия гипса и продолжается месяцы и годы. Ключевая роль в этом процессе отводится лечебной физкультуре. Регулярные занятия со специалистом и ежедневное выполнение упражнений дома помогают «обучить» мозг пользоваться новыми возможностями руки, развить силу в восстановленных мышцах и предотвратить контрактуры. Без активной и упорной реабилитации даже блестяще выполненная операция не даст желаемого результата.

Чего ожидать от операции: реалистичные цели и прогнозы

Один из главных вопросов, который волнует родителей: станет ли рука ребенка полностью здоровой? Важно правильно понимать цели хирургии. Ее задача — не создать «идеальную» руку, а максимально улучшить ее функцию, чтобы ребенок мог использовать ее в повседневной жизни: брать предметы, одеваться, играть, обслуживать себя.

Результаты операции зависят от многих факторов: тяжести исходного повреждения, возраста ребенка, своевременности вмешательства и, в огромной степени, от качества и регулярности последующей реабилитации. Восстановление нервов — процесс очень медленный, они растут со скоростью примерно 1 мм в сутки. Первые признаки улучшения могут появиться только через несколько месяцев после операции, а окончательный результат оценивается через 2–3 года.

Хирургическое лечение родового повреждения плечевого сплетения не является волшебной палочкой, но это мощный инструмент, который в правильных руках и при правильном подходе позволяет добиться значительного функционального улучшения. Это дает ребенку шанс на полноценную и активную жизнь.

Список литературы

1. Детская неврология: учебник / Л. О. Бадалян. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 608 с.
2. Травматические повреждения плечевого сплетения: Клинические рекомендации / Ассоциация нейрохирургов России. — 2016.
3. Green's Operative Hand Surgery / ed. by Scott W. Wolfe, William C. Pederson, Robert N. Hotchkiss, Scott H. Kozin. — 7th ed. — Elsevier, 2017. — 2200 p.
4. Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics / ed. by Raymond T. Morrissy, Stuart L. Weinstein. — 7th ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 2014. — 2528 p.
5. The Narakas Classification of Brachial Plexus Lesions / A. Gilbert, R. Tassin // The Brachial Plexus. — Churchill Livingstone, 1984. — P. 75–76.
6. Современные принципы микрохирургического лечения детей с последствиями родовой травмы плечевого сплетения / С. И. Голяна, М. А. Цымбал, А. Ю. Щербук и др. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2019. — Т. 9, № 1. — С. 16–25.