Ахиллотомия: малая операция для полной коррекции косолапости у ребенка

Чрескожная ахиллотомия — это заключительный и зачастую обязательный этап лечения врожденной косолапости по методу Понсети, который позволяет добиться полной коррекции стопы. Это малоинвазивная хирургическая процедура, представляющая собой подкожное рассечение ахиллова сухожилия с целью его удлинения. Несмотря на то что слово «операция» может вызывать беспокойство у родителей, важно понимать, что тенотомия ахиллова сухожилия является быстрой, безопасной и высокоэффективной манипуляцией, которая выполняется в большинстве случаев и является залогом успешного лечения и профилактики рецидивов.

Что такое чрескожная ахиллотомия и почему она необходима при лечении косолапости

При врожденной косолапости практически все структуры стопы — связки, капсулы суставов и сухожилия — укорочены и менее эластичны. Наиболее мощным и ригидным (жестким) является ахиллово сухожилие. Оно крепится к пяточной кости и тянет ее вверх, удерживая стопу в положении эквинуса, то есть подошвенного сгибания (стопа смотрит «вниз», как у балерины на пуантах). В ходе лечения методом Понсети с помощью этапных гипсовых повязок удается исправить все компоненты деформации, кроме этого самого эквинуса.

Именно для коррекции эквинуса и проводится ахиллотомия. Процедура называется чрескожной, потому что выполняется через небольшой прокол кожи, без больших разрезов. Врач с помощью специального тонкого лезвия (скальпеля) аккуратно рассекает напряженное сухожилие. Благодаря этому оно удлиняется, позволяя вывести стопу в правильное положение — под углом 15–20 градусов тыльного сгибания (когда носочек поднят вверх относительно пятки). Без этого шага стопа не сможет занять физиологичное положение, и весь эффект от предыдущего гипсования будет потерян, а рецидив деформации практически неизбежен.

Почему это важно? Удлиненное сухожилие создает условия для правильного роста и развития стопы. У младенцев регенеративные способности организма очень высоки, поэтому рассеченное сухожилие быстро срастается в новом, удлиненном положении, сохраняя при этом свою прочность и функциональность.

Показания к проведению тенотомии ахиллова сухожилия

Основным и практически единственным показанием к выполнению ахиллотомии является недостаточный объем тыльного сгибания стопы после завершения этапа коррекции гипсовыми повязками. После снятия предпоследнего гипса врач-ортопед оценивает положение стопы. Если стопу не удается согнуть в голеностопном суставе так, чтобы она образовала с голенью угол в 90 градусов и больше (в идеале — до 105–110 градусов, что соответствует 15–20 градусам тыльной флексии), это говорит о выраженном натяжении ахиллова сухожилия. Такое состояние называется остаточным эквинусом.

По статистике, примерно в 85–95% случаев лечения врожденной косолапости по методу Понсети возникает необходимость в проведении тенотомии ахиллова сухожилия. Решение о процедуре принимает исключительно лечащий врач на основании объективного осмотра ребенка. Попытки избежать ахиллотомии при наличии четких показаний, например путем «дотягивания» стопы силой, неэффективны и могут привести к серьезным осложнениям, таким как формирование «стопы-качалки» (переразгибание в среднем отделе стопы), и к гарантированному рецидиву.

Как проходит процедура: ключевые этапы

Сама процедура ахиллотомии технически проста для опытного специалиста и занимает всего несколько минут. Родителям важно знать, как она проходит, чтобы снизить уровень тревоги. Весь процесс можно разделить на несколько последовательных шагов.

• Подготовка. Процедура проводится в стерильных условиях, обычно в перевязочной или малой операционной. За 30–60 минут до начала на кожу в области ахиллова сухожилия наносится местный анестезирующий крем для уменьшения дискомфорта от последующего укола.
• Обезболивание. Выполняется местная анестезия. Врач делает укол местного анестетика (например, лидокаина или другого препарата) непосредственно в область предполагаемого рассечения. Ребенок может почувствовать укол, но сама последующая манипуляция будет безболезненной. В некоторых клиниках или при особых показаниях процедуру могут проводить под легкой седацией (медикаментозным сном), но в классическом варианте достаточно местного обезболивания.
• Выполнение ахиллотомии. Врач сгибает стопу ребенка, чтобы максимально натянуть ахиллово сухожилие. Затем через небольшой прокол кожи вводится тонкий скальпель, и одним точным движением сухожилие рассекается. В этот момент часто слышен характерный щелчок или хруст, что является нормой и свидетельствует о полном рассечении волокон. Сразу после этого стопа легко выводится в положение необходимой гиперкоррекции.
• Наложение повязки и гипса. На место прокола накладывается стерильная повязка. Сразу после этого на ногу накладывается последняя гипсовая повязка, которая фиксирует стопу в максимально достигнутом положении коррекции. Этот гипс ребенок будет носить непрерывно в течение 3 недель.

Период после ахиллотомии: заживление и ношение гипса

Послеоперационный период после тенотомии ахиллова сухожилия протекает, как правило, гладко. Первые несколько часов после процедуры может сохраняться незначительная болезненность, которая легко купируется детскими обезболивающими препаратами на основе парацетамола или ибупрофена по назначению врача. Гипсовая повязка надежно защищает область вмешательства и фиксирует стопу, что является ключевым условием для правильного заживления.

В течение трех недель ношения гипса происходит заживление сухожилия. Благодаря удивительной способности детского организма к регенерации, концы рассеченного сухожилия срастаются, формируя удлиненный и полноценный рубец. Этот процесс происходит без потери функции сухожилия. Важнейшая задача родителей в этот период — следить за состоянием ребенка и гипсовой повязки.

Вот несколько ключевых моментов, на которые следует обратить внимание:

• Контроль кровообращения: пальчики на загипсованной ноге должны быть теплыми, розовыми и подвижными. Легкая отечность в первые сутки является нормой.
• Сухость гипса: гипсовую повязку ни в коем случае нельзя мочить. При купании ребенка ногу необходимо тщательно защищать специальными водонепроницаемыми чехлами или пленкой.
• Общее состояние: следите за температурой тела ребенка и его поведением. О любом выраженном беспокойстве, длительном плаче или повышении температуры следует немедленно сообщить лечащему врачу.

Место прокола заживает очень быстро, а благодаря малым размерам ранки (2–3 мм) и расположению в естественной складке кожи, после заживления рубец становится практически незаметным.

Возможные риски и как их минимизировать

Чрескожная ахиллотомия является одной из самых безопасных ортопедических операций с крайне низким процентом осложнений. Однако, как и любое вмешательство, она имеет определенные риски, о которых родителям следует знать. Понимание этих рисков и способов их профилактики помогает обеспечить максимальную безопасность для ребенка.

Ниже представлена таблица с описанием потенциальных рисков и мер по их предотвращению.

Ключевой фактор минимизации всех рисков — выбор квалифицированного врача-ортопеда, который имеет большой опыт лечения косолапости именно по методу Понсети и в совершенстве владеет техникой выполнения чрескожной ахиллотомии.

Жизнь после операции: переход к брейсам и долгосрочный прогноз

Снятие последнего гипса через три недели после ахиллотомии — это волнующий момент для родителей. Стопа ребенка выглядит полностью исправленной. Однако на этом лечение не заканчивается. Ахиллотомия — это не финал, а переход к следующему, не менее важному этапу — ношению брейсов (специальной ортопедической обуви, соединенной планкой).

Брейсы необходимы для удержания достигнутого результата и предотвращения рецидива. Косолапость имеет высокую тенденцию к возврату, так как связки и мышцы «помнят» неправильное положение. Ношение брейсов по специальному режиму (сначала 23 часа в сутки, затем постепенно время сокращается до ночного сна) является обязательным до достижения ребенком возраста 4–5 лет.

Долгосрочный прогноз после полного курса лечения косолапости, включая ахиллотомию и последующее ношение брейсов, отличный. Ребенок будет иметь функциональную, сильную и безболезненную стопу, которая внешне практически не отличается от здоровой. Он сможет бегать, прыгать, заниматься спортом и носить обычную обувь, ведя абсолютно полноценный образ жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Врожденная косолапость». Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России. — 2021.
2. Ponseti I.V. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment. Oxford University Press, 1996.
3. Волков С.Е., Зорин В.И. Врожденная косолапость (патогенез, клиника, консервативное и хирургическое лечение по И. Понсети). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 144 с.
4. Staheli L.T., ed. Clubfoot: Ponseti Management. 3rd ed. Global-HELP Organization, 2009.
5. Морозов А.К., Прощенко Я.Н., Баиндурашвили А.Г. Лечение врожденной косолапости у детей методом И. Понсети: практическое руководство. — СПб.: СпецЛит, 2019. — 127 с.