Лечение сложного эпифизеолиза: когда необходима остеотомия и открытая операция

Лечение сложного юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости (ЮЭГБК) — это ответственная задача, требующая от хирурга-ортопеда принятия взвешенных решений. В отличие от стабильных форм с небольшим смещением, тяжелые случаи, характеризующиеся выраженной деформацией или нестабильностью, требуют более радикальных хирургических вмешательств, таких как открытая операция и корригирующая остеотомия. Цель такого лечения — не просто остановить дальнейшее смещение, но и восстановить нормальную анатомию тазобедренного сустава, чтобы предотвратить его раннее разрушение и обеспечить ребенку высокое качество жизни в будущем.

Что такое сложный юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости

Чтобы понять суть сложного случая, важно разобраться в основах. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости — это состояние, при котором происходит смещение головки бедренной кости относительно ее шейки в области зоны роста. Зона роста (или эпифизарная пластинка) — это прослойка хряща у детей и подростков, за счет которой кость растет в длину. При ЮЭГБК эта зона ослабевает, и под действием веса тела верхняя часть бедренной кости, эпифиз, «соскальзывает» вниз и назад.

Сложным или тяжелым юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости считается в следующих ситуациях:

• Выраженное смещение. Если угол смещения головки бедренной кости превышает 50–60 градусов, это считается тяжелой степенью. Такая деформация значительно нарушает механику сустава, вызывая боль и резкое ограничение движений.
• Нестабильная форма. При нестабильном ЮЭГБК смещение происходит остро, сопровождается сильной болью, и ребенок не может опереться на ногу даже с помощью костылей. Это состояние требует экстренного вмешательства, так как высок риск нарушения кровоснабжения головки бедренной кости.
• Хроническая тяжелая деформация. В случаях, когда диагноз был поставлен поздно и смещение прогрессировало в течение длительного времени, формируется стойкая деформация, которая не может быть исправлена простыми методами.

Именно в этих ситуациях стандартная операция — фиксация головки винтами в существующем положении — не принесет желаемого результата и может даже навредить в долгосрочной перспективе.

Показания к открытой операции: когда простого укрепления недостаточно

Основная цель лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости — предотвратить дальнейшее смещение и сохранить функцию сустава. При легких и средних степенях для этого достаточно зафиксировать головку бедренной кости одним или двумя винтами через небольшой разрез. Однако при тяжелой деформации такой подход не решает главной проблемы — неправильного положения головки.

Если оставить значительное смещение, это неизбежно приведет к развитию так называемого синдрома соударения (импинджмент-синдрома). Это механический конфликт, при котором деформированная часть шейки бедра при движениях упирается в край вертлужной впадины (суставной ямки таза). Постоянное соударение приводит к повреждению суставного хряща и суставной губы, вызывая боль, ограничение движений и, в конечном итоге, быстрое развитие тяжелого артроза (коксартроза) в молодом возрасте.

Таким образом, показаниями к сложной реконструктивной операции, такой как остеотомия или открытое вправление, являются:

• Необходимость исправить тяжелую деформацию для восстановления нормальной биомеханики сустава.
• Предотвращение синдрома соударения (импинджмент-синдрома) и раннего коксартроза.
• Восстановление нормального объема движений в тазобедренном суставе.
• Устранение хромоты и боли, связанных с деформацией.

Решение о необходимости сложной операции принимается индивидуально на основе рентгеновских снимков, компьютерной томографии и клинической картины.

Основные виды хирургического вмешательства: остеотомия и открытое вправление

При тяжелых формах ЮЭГБК применяются два основных типа реконструктивных операций. Выбор метода зависит от степени смещения, его давности (острое или хроническое) и опыта хирурга.

Вот основные хирургические подходы к лечению сложного эпифизеолиза:

Корригирующая остеотомия — это более сложное вмешательство, которое изменяет геометрию всей проксимальной части бедра. Открытое вправление направлено на исправление деформации непосредственно в месте смещения. Оба метода преследуют одну цель — восстановить нормальную анатомию и функцию сустава, но достигают ее разными путями.

Как проходит подготовка к операции

Подготовка к сложной реконструктивной операции при ЮЭГБК — это комплексный процесс, направленный на минимизацию рисков и обеспечение наилучшего исхода. Он включает в себя несколько ключевых этапов.

Сначала проводится тщательное обследование. Оно включает не только стандартные рентгеновские снимки в нескольких проекциях, но и компьютерную томографию (КТ). КТ позволяет создать трехмерную модель сустава и точно оценить степень смещения, состояние костной ткани и спланировать ход операции. Также могут потребоваться анализы крови и мочи, консультации кардиолога и анестезиолога для оценки общего состояния здоровья ребенка и готовности к наркозу.

Очень важен разговор с хирургом и анестезиологом. Врач подробно объяснит родителям и, если позволяет возраст, самому пациенту, в чем заключается суть юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, почему необходима именно такая операция, каковы ее цели, риски и ожидаемые результаты. Обсуждается план реабилитации и ограничения, которые ждут ребенка в послеоперационном периоде. Это помогает семье морально подготовиться и снизить уровень тревоги.

Риски и возможные осложнения хирургического лечения ЮЭГБК

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками, и сложные реконструктивные операции при тяжелом эпифизеолизе не являются исключением. Важно открыто обсуждать возможные осложнения, чтобы понимать всю серьезность ситуации.

Наиболее серьезными специфическими осложнениями являются:

• Аваскулярный некроз (АВН) головки бедренной кости. Это самое грозное осложнение, при котором нарушается кровоснабжение головки бедра, что приводит к постепенному омертвению костной ткани. Головка деформируется, что вызывает боль и быстрое развитие артроза. Риск АВН выше при нестабильных формах ЮЭГБК и при попытках грубого закрытого вправления. Современные методики открытых операций, такие как процедура Данна, направлены именно на минимизацию этого риска.
• Хондролиз. Это редкое, но тяжелое осложнение, характеризующееся быстрым разрушением суставного хряща. Его точные причины до конца не ясны, но оно может быть связано с воспалительной реакцией или длительной иммобилизацией сустава.
• Инфекционные осложнения. Как и при любой операции, существует риск развития инфекции в области хирургического вмешательства, требующий дополнительного лечения.
• Проблемы со сращением кости. После остеотомии существует риск замедленного сращения или несращения костных фрагментов, что может потребовать повторной операции.

Современные хирургические техники, тщательное планирование и опыт хирурга позволяют значительно снизить частоту этих осложнений, но, к сожалению, полностью исключить их невозможно.

Жизнь после операции: реабилитация и прогноз

Послеоперационный период и реабилитация играют не менее важную роль, чем сама операция. От их правильного проведения напрямую зависит конечный результат лечения сложного юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости. Сразу после вмешательства нога будет иммобилизована, и потребуется строгий постельный режим на некоторое время.

Ключевой элемент восстановления — ограничение нагрузки на оперированную ногу. Ребенку предстоит передвигаться с помощью костылей, не наступая на ногу, в течение 6–12 недель, пока кость не срастется. Этот период требует терпения и от ребенка, и от родителей. Рентгеновский контроль проводится регулярно, чтобы отслеживать процесс заживления.

Как только врач разрешает частичную, а затем и полную нагрузку, начинается активный этап реабилитации. Он включает в себя лечебную физкультуру (ЛФК), направленную на:

• Восстановление полного объема движений в тазобедренном суставе.
• Укрепление мышц бедра и ягодиц, которые ослабли за время бездействия.
• Формирование правильного стереотипа ходьбы.

Прогноз при своевременном и технически правильно выполненном лечении сложного ЮЭГБК в целом благоприятный. Удачная реконструктивная операция позволяет восстановить анатомию сустава, избавить ребенка от боли, вернуть нормальную функцию ноги и значительно снизить риск развития раннего артроза. Хотя возвращение к профессиональному спорту с высокими ударными нагрузками может быть ограничено, большинство пациентов могут вести активный образ жизни без существенных ограничений.

Список литературы

1. Корольков А. И. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (этиология, патогенез, клиника, лечение) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 2008. — 40 с.
2. Клинические рекомендации «Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости» / Ассоциация травматологов-ортопедов России. — М., 2021.
3. Волков М. В., Дедова В. Д. Детская ортопедия. — М. : Медицина, 1980. — 312 с.
4. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children / ed. by J. A. Herring. — 6th ed. — Elsevier, 2021.
5. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children / ed. by P. M. Waters, D. L. Skaggs, J. M. Flynn. — 9th ed. — Wolters Kluwer, 2019.
6. Loder R. T., Aronsson D. D., Dobbs M. B. Slipped capital femoral epiphysis // J Bone Joint Surg Am. — 2000. — Vol. 82. — P. 1170–1188.