Артроскопическая операция при болезни Кёнига: фиксация или удаление фрагмента

Артроскопическая операция при болезни Кёнига (рассекающем остеохондрите) — это современный малоинвазивный метод лечения, который ставит перед хирургом-ортопедом ключевой выбор: провести фиксацию или удаление костно-хрящевого фрагмента. Болезнь Кёнига представляет собой заболевание, при котором участок кости под суставным хрящом лишается кровоснабжения и постепенно отмирает. В результате может произойти отделение этого участка вместе с покрывающим его хрящом. Правильно выбранная хирургическая тактика определяет не только скорость восстановления, но и долгосрочное здоровье сустава, а также возможность вернуться к полноценной физической активности.

Когда необходимо хирургическое вмешательство при рассекающем остеохондрите

Решение о проведении операции принимается в случаях, когда консервативное лечение (покой, ограничение нагрузок, физиотерапия) не приносит результата или изначально бесперспективно. Хирургическое вмешательство становится необходимым, если диагностирован нестабильный или полностью отделившийся костно-хрящевой фрагмент. Такой фрагмент, свободно перемещаясь в полости сустава, превращается в так называемую «суставную мышь», что вызывает острую боль, щелчки, блокировку движений и может привести к быстрому износу здорового хряща.

Основными показаниями к операции являются:

• Наличие свободного внутрисуставного тела («суставной мыши»).
• Нестабильный фрагмент, который может отделиться в любой момент.
• Сохранение или усиление болевого синдрома на фоне консервативной терапии более 3–6 месяцев.
• Крупный размер очага поражения, особенно в нагружаемой зоне сустава.
• Закрытие зон роста у пациента, что снижает вероятность самопроизвольного заживления.

Цель операции — устранить механическое препятствие в суставе, создать условия для восстановления поврежденной поверхности и предотвратить развитие раннего остеоартроза.

Артроскопия как основной метод лечения: суть и преимущества

Артроскопия является «золотым стандартом» в хирургическом лечении рассекающего остеохондрита у детей и подростков. Это минимально инвазивная процедура, которая выполняется через несколько небольших проколов (обычно 2–3) размером около 5 мм. Через один прокол в полость сустава вводится артроскоп — тонкий оптический прибор с камерой, передающий увеличенное изображение на монитор. Через другие проколы вводятся миниатюрные хирургические инструменты.

Преимущества артроскопического подхода очевидны:

• Высокая точность. Увеличенное изображение позволяет хирургу детально оценить состояние хряща, стабильность фрагмента и его жизнеспособность, что невозможно при открытой операции.
• Малая травматичность. Сохраняется целостность окружающих сустав тканей, что значительно уменьшает послеоперационную боль.
• Быстрое восстановление. Пациенты быстрее возвращаются к привычной жизни и спортивным нагрузкам по сравнению с открытыми вмешательствами.
• Низкий риск осложнений. Минимальный размер разрезов снижает вероятность инфекции и образования рубцов.
• Отличный косметический эффект. После заживления на коже остаются едва заметные следы.

Благодаря этим преимуществам артроскопия позволяет провести сложнейшие манипуляции внутри сустава с максимальной эффективностью и минимальным дискомфортом для пациента.

Ключевой выбор: закрепить или удалить костно-хрящевой фрагмент

Главная задача, стоящая перед хирургом во время артроскопии при болезни Кёнига, — определить судьбу отделившегося или нестабильного фрагмента. Существуют две основные стратегии: рефиксация (возвращение на место и закрепление) или удаление. Выбор зависит от множества факторов, которые врач оценивает непосредственно во время операции. Приоритетом всегда является сохранение собственного хряща пациента, поэтому, если есть хоть малейший шанс на успешное приживление, хирург выберет фиксацию.

Удаление является вынужденной мерой, к которой прибегают, когда сохранение фрагмента невозможно или нецелесообразно. Решение принимается на основе комплексной оценки состояния костно-хрящевого дефекта.

Факторы, влияющие на решение хирурга: подробный разбор

Выбор между фиксацией и удалением фрагмента при рассекающем остеохондрите — это не субъективное решение, а результат анализа объективных данных, полученных как до, так и во время операции. Ниже представлены ключевые факторы, которые определяют тактику хирурга.

Вот основные критерии для принятия решения:

• Стабильность и целостность фрагмента. Если фрагмент цельный, не раздроблен, а его хрящевое покрытие не имеет значительных повреждений, предпочтение отдается фиксации. Раздробленные или сильно деформированные фрагменты чаще всего удаляют.
• Жизнеспособность костной ткани. Во время операции хирург оценивает кровоснабжение в основании дефекта (в «ложе» фрагмента). Если после обработки дна дефекта появляется точечное кровотечение («симптом перца»), это хороший признак, указывающий на высокий потенциал к заживлению. В таком случае фиксация имеет большие шансы на успех.
• Размер и локализация дефекта. Крупные фрагменты, особенно в основной опорной зоне сустава (например, на мыщелках бедра в коленном суставе), всегда стараются сохранить. Их удаление приведет к образованию большого дефекта, что гарантированно вызовет проблемы в будущем.
• Возраст пациента и состояние зон роста. У детей и подростков с открытыми зонами роста регенеративный потенциал организма очень высок. Это повышает шансы на успешное приживление фиксированного фрагмента.
• «Свежесть» отрыва фрагмента. Если с момента полного отделения прошло немного времени, шансы на успешную рефиксацию выше. «Застарелые», давно находящиеся в полости сустава фрагменты часто теряют свою жизнеспособность.

Окончательное решение хирург принимает интраоперационно, то есть непосредственно в ходе артроскопии, когда может визуально и инструментально оценить все перечисленные параметры.

Техника фиксации фрагмента: как это происходит

Если принято решение сохранить фрагмент, хирург выполняет процедуру рефиксации. Цель — вернуть отделившийся участок на его анатомическое место и надежно закрепить, чтобы создать условия для сращения с материнским ложем. Процесс состоит из нескольких этапов. Сначала подготавливается ложе дефекта: его очищают от рубцовой ткани и стимулируют кровоснабжение путем создания небольших отверстий (сверление или микрофрактурирование). Затем костно-хрящевой фрагмент аккуратно возвращается на место.

Для закрепления могут использоваться различные фиксаторы. Ниже приведена таблица с их основными типами.

Выбор конкретного типа фиксатора зависит от размера фрагмента, его расположения и предпочтений хирурга. Главное — обеспечить стабильную фиксацию на весь период сращения.

Удаление фрагмента и обработка дефекта: когда это единственный выход

К сожалению, не всегда удается сохранить костно-хрящевой фрагмент. Удаление становится необходимым, если фрагмент сильно раздроблен, его хрящевая поверхность разрушена или он слишком долго находился в полости сустава и потерял жизнеспособность. Простое удаление «суставной мыши» решает проблему механической блокировки сустава, но оставляет на суставной поверхности дефект.

Чтобы стимулировать заживление этого дефекта, хирург выполняет дополнительные процедуры. Наиболее распространенной является хондростимуляция. Ее цель — создать условия для заполнения дефекта новой, рубцовой хрящевой тканью (волокнистым хрящом). Для этого дно дефекта обрабатывается специальными инструментами, чтобы вызвать приток крови и стволовых клеток из костного мозга.

Основные методы хондростимуляции:

• Микрофрактурирование (микропереломы). С помощью специального шила на дне дефекта создаются множественные микроотверстия, из которых выходит кровь, образуя сгусток, богатый клетками-предшественниками хряща.
• Абразивная хондропластика. Дно дефекта шлифуется специальным буром (шейвером) для удаления склерозированной (уплотненной) кости и стимуляции кровотечения.
• Сверление (дриллинг). Это похожая на микрофрактурирование техника, но отверстия создаются с помощью тонкого сверла.

Хотя образовавшийся волокнистый хрящ уступает по своим биомеханическим свойствам нормальному (гиалиновому) хрящу, он позволяет покрыть дефект и значительно улучшить функцию сустава, снизив боль.

Прогноз и отдаленные результаты после операции

Прогноз после артроскопической операции по поводу болезни Кёнига у детей и подростков в большинстве случаев благоприятный. Успех лечения зависит от правильно выбранной тактики, размера и локализации очага, а также от строгого соблюдения пациентом рекомендаций в послеоперационном периоде.

При успешной фиксации и сращении фрагмента происходит полное восстановление анатомии суставной поверхности. Это создает наилучшие условия для долгосрочного здоровья сустава и позволяет вернуться к спорту высокого уровня без ограничений после завершения реабилитации. Риск развития артроза в отдаленной перспективе минимален.

После удаления фрагмента и хондростимуляции прогноз также хороший, но более осторожный. Качество жизни пациента значительно улучшается, боль и блокировки уходят. Однако волокнистый хрящ, который заполняет дефект, менее износостоек, чем собственный гиалиновый. Это может накладывать некоторые ограничения на ударные нагрузки в будущем и несет в себе несколько более высокий риск развития остеоартроза через 15–20 лет. Тем не менее, для большинства пациентов это позволяет вести активный образ жизни и заниматься любительским спортом.

Ключевую роль в достижении хорошего результата играет реабилитация. Она включает в себя лечебную физкультуру (ЛФК), физиотерапию и постепенное увеличение нагрузки на сустав под контролем врача. Точное следование программе восстановления — залог возвращения к полноценной жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рассекающий остеохондрит коленного сустава у детей». Ассоциация травматологов-ортопедов России. — 2021.
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 с.
3. Волков М. В., Дедова В. Д. Детская ортопедия. — М.: Медицина, 1980. — 336 с.
4. Cahill B. R. Osteochondritis dissecans of the knee: treatment of juvenile and adult forms // Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. – 1995. – Vol. 3, No. 4. – P. 237–247.
5. Wall E. J., Polousky J. D., Shea K. G., et al. Novel radiographic feature of healing of juvenile osteochondritis dissecans of the knee // Journal of Pediatric Orthopaedics. – 2008. – Vol. 28, No. 2. – P. 228–233.
6. Giannini S., Buda R., Cavallo M., et al. The treatment of osteochondral lesions of the talus: from open surgery to regenerative medicine // Foot and Ankle Surgery. – 2010. – Vol. 16, No. 1. – P. 1–6.