Стадии болезни Келера 2: от некроза до восстановления костной ткани стопы

Стадии болезни Келера II, также известной как болезнь Фрейберга — Келера или остеохондропатия головки II плюсневой кости, представляют собой последовательный процесс разрушения и последующего восстановления костной ткани. Это состояние чаще всего встречается у девочек-подростков и затрагивает, как правило, головку второй плюсневой кости стопы. Понимание стадийности этого процесса имеет ключевое значение для выбора правильной тактики ведения пациента, прогнозирования исхода и, что немаловажно, для спокойствия родителей и самого ребенка. Весь цикл заболевания, от первых симптомов до окончательного ремоделирования кости, может занять от 1,5 до 3 лет.

Что такое болезнь Фрейберга — Келера и почему важно понимать ее течение

Болезнь Келера II относится к группе заболеваний, называемых остеохондропатиями. В основе этого состояния лежит асептический некроз — процесс омертвения участка кости, который происходит без участия инфекции из-за локального нарушения кровоснабжения. Причиной могут стать повторяющиеся микротравмы, ношение неудобной обуви или анатомические особенности стопы. Понимание того, как протекает болезнь Фрейберга — Келера, помогает осознать, что многие пугающие изменения на рентгеновских снимках являются естественными этапами на пути к выздоровлению. Каждый этап требует своего подхода и позволяет врачу и родителям видеть общую картину, а не только текущие симптомы.

Стадия I: Асептический некроз головки плюсневой кости

Это начальный и самый скрытый этап заболевания. На этой стадии происходит нарушение кровоснабжения головки плюсневой кости, что приводит к гибели костных клеток (остеоцитов). Внешние проявления могут быть минимальными, что затрудняет раннюю диагностику. Процесс является асептическим, то есть не связанным с бактериальной или вирусной инфекцией.

Клинически первая стадия остеохондропатии проявляется неинтенсивной болью в области основания второго пальца стопы, которая возникает после физической нагрузки — бега, прыжков, долгой ходьбы. В состоянии покоя боль обычно проходит. Может появляться незначительная отечность. На рентгеновских снимках на этом этапе либо нет никаких изменений, либо можно заметить лишь незначительное уплощение суставной щели. Именно поэтому на раннем этапе диагноз часто ставится на основании клинической картины, а не рентгенологических данных.

Стадия II: Импрессионный перелом и уплощение

На второй стадии погибший участок кости, лишенный прочности, не выдерживает обычной нагрузки и «проседает». Происходит так называемый импрессионный перелом (перелом вдавления). Костная структура головки плюсневой кости начинает разрушаться, что отчетливо видно на рентгенограмме.

Симптомы на этом этапе становятся более выраженными. Боль усиливается, становится постоянной и беспокоит не только при нагрузке, но и в покое. Появляется заметный отек и покраснение в области пораженного сустава. Ребенок начинает щадить ногу и прихрамывать. На рентгеновском снимке врач видит четкое уплощение и деформацию головки плюсневой кости, а также ее уплотнение (склероз) и появление линии перелома без смещения.

Стадия III: Фрагментация и рассасывание костных фрагментов

Третья стадия является пиком деструктивных изменений. Мертвая костная ткань начинает распадаться на отдельные фрагменты и постепенно рассасываться. Иммунная система организма активно «очищает» зону некроза, подготавливая ее к последующему восстановлению. Этот этап может выглядеть на снимках наиболее тревожно, однако он является необходимой частью естественного процесса заживления.

Боль может сохраняться на прежнем уровне или несколько уменьшиться, так как снижается давление внутри кости. Однако отек и ограничение подвижности в суставе остаются. Рентгенологическая картина на стадии фрагментации наиболее показательна: головка плюсневой кости теряет свою целостность и выглядит разделенной на несколько отдельных фрагментов (секвестров), окруженных зоной разрежения костной ткани. Суставная щель может выглядеть расширенной.

Стадия IV: Репарация и восстановление кровоснабжения

Это стадия активного восстановления. После того как мертвые ткани были удалены, в пораженную область начинают врастать новые кровеносные сосуды, которые приносят с собой клетки, строящие новую костную ткань (остеобласты). Фрагменты начинают сливаться, а на месте разрушенной кости образуется молодая соединительная ткань, которая со временем замещается полноценной костной структурой.

Клинически наступает улучшение: боль значительно уменьшается, спадает отек, постепенно восстанавливается функция стопы. Ребенок перестает хромать. На рентгеновских снимках видно, как фрагменты консолидируются, контуры головки плюсневой кости становятся более четкими, а ее структура постепенно восстанавливается, хотя форма может оставаться измененной.

Стадия V: Завершение восстановления и возможная деформация

Пятая стадия — это исход заболевания. Процессы перестройки костной ткани завершаются, и головка плюсневой кости приобретает свою окончательную структуру и форму. Этот процесс называется ремоделированием. Кровоснабжение полностью восстановлено, и кость снова способна выдерживать полноценные нагрузки.

В большинстве случаев симптомы полностью исчезают. Однако исход болезни Келера II во многом зависит от того, насколько сильно была деформирована головка на пике заболевания и насколько точно соблюдались рекомендации врача. Возможны два основных исхода:

• Полное восстановление: Головка плюсневой кости восстанавливает форму, близкую к нормальной. Функция сустава не нарушена.
• Остаточная деформация: Головка остается уплощенной и расширенной. Это может приводить к некоторому ограничению движений в суставе и является фактором риска развития деформирующего артроза в будущем.

Для наглядности сведем информацию о стадиях болезни Фрейберга — Келера в таблицу:

Как долго длится каждая стадия и весь процесс

Продолжительность каждой стадии болезни Келера II индивидуальна и зависит от возраста ребенка, степени поражения и своевременности начала лечения. Общий цикл заболевания от первых симптомов до полного ремоделирования кости обычно занимает от 1,5 до 3 лет. Стадии некроза и импрессионного перелома могут длиться несколько месяцев. Наиболее долгими являются этапы фрагментации и репарации, которые могут занимать до полутора — двух лет. Важно понимать, что это медленный, но естественный процесс, и попытки его ускорить не принесут пользы.

Почему нельзя игнорировать симптомы на любой стадии

Игнорирование боли и продолжение активных нагрузок, особенно на ранних стадиях остеохондропатии, может привести к более выраженному разрушению головки плюсневой кости. Чем сильнее она деформируется на стадиях перелома и фрагментации, тем выше вероятность неблагоприятного исхода. Конечная деформация головки может привести к развитию деформирующего артроза плюснефалангового сустава в молодом возрасте. Это состояние сопровождается хронической болью, ограничением подвижности пальца и требует более сложного, иногда даже хирургического, лечения. Своевременное обращение к детскому ортопеду и строгое соблюдение его рекомендаций (разгрузка стопы, физиотерапия, ношение правильной обуви) — залог успешного восстановления с минимальными последствиями.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. М. Кавалерского. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 624 с.
2. Волков М. В., Дедова В. Д. Детская ортопедия. — М.: Медицина, 1980. — 322 с.
3. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children / John A. Herring. — 6th ed. — Elsevier, 2021. — Vol. 1–4.
4. Campbell's Operative Orthopaedics / Edited by S. Terry Canale, James H. Beaty. — 14th ed. — Elsevier, 2021. — Vol. 1–4.
5. Freiberg A. H. Infraction of the second metatarsal bone, a typical injury // Surg Gynecol Obstet. — 1914. — Vol. 19. — P. 191–193.