Редкие формы тарзальной коалиции: быть готовым к нетипичным случаям сращения

Редкие формы тарзальной коалиции представляют собой врожденное аномальное сращение костей предплюсны в нетипичных местах, что отличает их от более распространенных пяточно-ладьевидного и подтаранного вариантов. Эта патология является причиной стойкой боли, ограничения подвижности стопы и развития плоскостопия у детей и подростков. Понимание особенностей атипичных сращений костей предплюсны критически важно, поскольку их диагностика часто затруднена и требует особого подхода, чтобы вовремя начать правильное лечение и предотвратить необратимые изменения в суставах стопы.

Что такое нетипичная тарзальная коалиция

Нетипичная тарзальная коалиция (ТК) — это врожденная аномалия развития, при которой две или более кости в среднем или заднем отделе стопы соединены между собой мостиком из костной, хрящевой или фиброзной ткани. В отличие от классических форм, затрагивающих пяточную, таранную и ладьевидную кости, редкие варианты могут вовлекать любые другие кости предплюсны. Причина этого состояния кроется в нарушении процесса разделения (сегментации) хрящевых зачатков костей стопы в течение внутриутробного периода. В результате вместо подвижного сустава формируется неподвижное или малоподвижное соединение.

Существует несколько типов сращения, которые определяют как клиническую картину, так и тактику лечения:

• Синостоз — наиболее жесткий вариант, представляющий собой полное костное сращение.
• Синхондроз — соединение с помощью хрящевой ткани, которое может со временем окостенеть.
• Синдесмоз — фиброзное (соединительнотканное) сращение, обладающее некоторой эластичностью.

Важно понимать, что симптомы часто проявляются не с рождения, а в подростковом возрасте (10–16 лет). Это связано с тем, что хрящевая или фиброзная коалиция под влиянием растущих нагрузок начинает окостеневать, теряя свою эластичность и вызывая боль и ограничение движений.

Виды редких сращений костей предплюсны

Хотя более 90% всех случаев тарзальной коалиции приходится на пяточно-ладьевидный и подтаранный (таранно-пяточный) типы, существует несколько других, более редких, но клинически значимых вариантов. Знание этих форм помогает специалистам прицельно искать причину боли в стопе, когда стандартные рентгенограммы не показывают очевидной патологии. Ниже перечислены основные нетипичные локализации сращений.

• Таранно-ладьевидная коалиция. Сращение между таранной и ладьевидной костями. Оно значительно ограничивает движения в таранно-ладьевидном суставе, который играет ключевую роль в пронации и супинации стопы.
• Пяточно-кубовидная коалиция. Соединение между пяточной и кубовидной костями. Этот тип сращения блокирует движения в наружном (латеральном) столпе стопы, что приводит к ее ригидности.
• Ладьевидно-клиновидная коалиция. Сращение между ладьевидной костью и одной или несколькими клиновидными костями. Такая коалиция вызывает боль и жесткость в среднем отделе стопы.
• Кубовидно-ладьевидная коалиция. Очень редкий вариант соединения между кубовидной и ладьевидной костями.
• Массивные коалиции. В некоторых случаях сращение может затрагивать сразу несколько костей предплюсны, создавая единый костный блок и приводя к тяжелой деформации и нарушению функции стопы.

Отличительные симптомы и признаки атипичных форм ТК

Клиническая картина при редких формах тарзальной коалиции может быть неспецифичной, что часто усложняет постановку диагноза. Симптомы могут имитировать другие заболевания стопы, например тендиниты или последствия травм. Основной жалобой является боль, которая обычно локализуется не в подтаранной области, как при классических формах, а в зависимости от места сращения — по тыльной или боковой поверхности среднего отдела стопы.

Ключевые признаки, на которые следует обратить внимание:

• Локализация боли. Боль может концентрироваться в области свода стопы, над подъемом или с наружной стороны, что нехарактерно для частых форм ТК.
• Характер боли. Боль обычно ноющая, усиливается после физической нагрузки (бег, прыжки, долгая ходьба) и стихает в покое.
• Ограничение движений. Наблюдается выраженная тугоподвижность в суставах среднего отдела стопы. Попытка пассивных движений (например, приведение или отведение переднего отдела стопы) вызывает дискомфорт или боль.
• Деформация стопы. Часто формируется ригидное (жесткое) плоскостопие или плоско-вальгусная деформация, которая плохо поддается коррекции ортопедическими стельками.
• Мышечный спазм. Иногда возникает рефлекторный спазм малоберцовых мышц, что является защитной реакцией на боль и нестабильность.

Многих родителей беспокоит, почему проблема, будучи врожденной, проявляется только в подростковом возрасте. Ответ кроется в процессе оссификации (окостенения). У маленьких детей соединительный мостик между костями является хрящевым или фиброзным и достаточно эластичным. В период активного роста и увеличения веса он начинает костенеть, что приводит к полной блокировке сустава и появлению симптомов.

Почему диагностика редких коалиций бывает затруднительной

Диагностика атипичных сращений костей предплюсны — сложная задача даже для опытного специалиста. Основная трудность заключается в том, что стандартная рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой) часто оказывается неинформативной. Нетипичные сращения могут быть не видны на снимках из-за наложения теней других костей или потому, что коалиция является не костной, а хрящевой или фиброзной.

Для точной диагностики применяются более современные и чувствительные методы визуализации:

• Компьютерная томография (КТ). Это «золотой стандарт» для выявления костных сращений (синостозов). КТ позволяет получить послойные изображения костей стопы в разных плоскостях, детально изучить структуру суставных поверхностей и с высокой точностью обнаружить даже самые маленькие костные мостики.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод незаменим для диагностики некостных (хрящевых и фиброзных) коалиций. МРТ прекрасно визуализирует не только кости, но и мягкие ткани. Она позволяет увидеть отек костного мозга в области сращения, который является косвенным признаком перегрузки и воспаления, а также оценить состояние хряща и связок.

Таким образом, если у ребенка сохраняется боль в стопе, а на рентгеновских снимках нет явной патологии, необходимо углубленное обследование с помощью КТ или МРТ для исключения редкой формы тарзальной коалиции.

Сравнение частых и редких форм тарзальной коалиции

Чтобы лучше понять специфику нетипичных случаев, полезно сравнить их с наиболее распространенными вариантами. В таблице ниже представлены ключевые различия.

Значение своевременного выявления и прогнозы

Своевременная и точная диагностика редких форм тарзальной коалиции имеет решающее значение для будущего здоровья стопы ребенка. Отсутствие правильного диагноза и лечения может привести к серьезным долгосрочным последствиям. Постоянная неправильная биомеханика стопы из-за блокированного сустава вызывает перегрузку смежных суставов, что со временем приводит к их дегенеративным изменениям — раннему артрозу.

Хроническая боль, прогрессирующая деформация и жесткость стопы могут значительно снизить качество жизни, ограничить физическую активность и занятия спортом. Если же диагноз поставлен вовремя, можно подобрать адекватную тактику лечения. Она может быть как консервативной (индивидуальные ортопедические стельки, физиотерапия, временное ограничение нагрузок), так и хирургической (иссечение коалиции для восстановления подвижности в суставе). Прогноз при своевременном обращении к специалисту и правильно подобранной терапии в большинстве случаев благоприятный: удается полностью купировать болевой синдром, улучшить функцию стопы и предотвратить развитие осложнений в будущем.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г.М. Кавалерского. — М.: Издательский центр «Академия», 2008. — 624 с.
2. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1104 с.
3. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. — М.: Медицина, 1980. — 336 с.
4. Херринг Дж.А. Тарзальная коалиция // Детская ортопедия Таджяна: из Детского госпиталя Техасского шотландского обряда. — 6-е изд. — Elsevier, 2021. — Гл. 26.
5. Моска В.С. Стопа ребенка // Детская ортопедия по Ловеллу и Уинтеру / под ред. Р.Т. Лодера, Дж.Х. Бити, Р.Б. Уинтера. — 7-е изд. — Филадельфия: Lippincott Williams & Wilkins, 2014. — Т. 2. — С. 1198–1289.