Тарзальная коалиция у детей: вернуть подвижность стопы и избавиться от боли

Тарзальная коалиция (ТК) — врожденное аномальное сращение (фиброзное, хрящевое или костное) костей предплюсны, ведущее к ограничению подвижности стопы и болевому синдрому.

Прогрессирование тарзальной коалиции часто приводит к формированию жесткого плоскостопия, хронической боли в стопе и голеностопном суставе, а также к нарушениям походки, которые ухудшают двигательную активность ребенка и могут вызывать компенсаторные изменения в других суставах конечностей и позвоночнике. Без адекватного лечения ТК способна вызывать ранний деформирующий артроз в соседних суставах стопы из-за ненормального распределения нагрузок.

Ранняя диагностика тарзальной коалиции основывается на внимательном клиническом осмотре и подтверждается методами медицинской визуализации, такими как рентгенография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Лечение ТК включает консервативную разгрузку стопы для купирования симптомов или хирургическое разделение сросшихся костей для восстановления нормальной биомеханики.

Причины возникновения тарзальной коалиции: почему кости стопы срастаются

Тарзальная коалиция формируется внутриутробно из-за нарушения закладки и разделения костей предплюсны.

Врожденный характер тарзальной коалиции: нарушение внутриутробного развития

Развитие стопы у плода представляет собой сложный и последовательный процесс, начинающийся с формирования общей мезенхимальной закладки (первичной соединительной ткани), из которой в дальнейшем должны дифференцироваться и разделяться отдельные кости предплюсны. В норме между этими костями образуются суставы, обеспечивающие их подвижность. При тарзальной коалиции происходит сбой в этом процессе разделения:

• Нарушение сегментации: Мезенхима, из которой формируются кости, не разделяется должным образом. Вместо того чтобы сформировать два отдельных костных элемента с суставным пространством между ними, она остается непрерывной.
• Формирование аномального мостика: В месте, где должен быть сустав, развивается мостик из фиброзной, хрящевой или костной ткани, который соединяет соседние кости предплюсны. Этот мостик препятствует нормальному движению в пораженном суставе.

Таким образом, суть патологии заключается в неполном или отсутствующем формировании суставного соединения между костями из-за нарушения их внутриутробного развития.

Генетическая предрасположенность: роль наследственности

Хотя конкретный ген или группа генов, ответственных за тарзальную коалицию, не всегда идентифицируется, существует убедительное доказательство генетической предрасположенности к этому состоянию. Тарзальная коалиция часто наследуется по аутосомно-доминантному типу, что означает следующее:

• Если один из родителей имеет тарзальную коалицию, вероятность ее передачи ребенку составляет 50%.
• Состояние может быть как односторонним, так и двусторонним, а также сочетаться с другими врожденными аномалиями стопы.
• Даже если родители не имеют выраженных симптомов, у них может быть менее заметная форма коалиции или предрасположенность, которая передается детям.

Поэтому, если в семейном анамнезе присутствуют случаи тарзальной коалиции или других аномалий стопы, риск ее возникновения у ребенка возрастает. Наследственность является значимым фактором, объясняющим, почему некоторые дети рождаются с этим состоянием.

Факторы, влияющие на проявление симптомов ТК

Несмотря на то, что тарзальная коалиция является врожденным состоянием, ее симптомы не всегда проявляются сразу при рождении. Часто они становятся заметными в более старшем возрасте. На время и выраженность клинических проявлений тарзальной коалиции влияют следующие факторы:

• Возраст ребенка: Срастание костей, изначально представленное фиброзной или хрящевой тканью, имеет тенденцию к окостенению (замещению костной тканью) по мере роста и развития скелета. Этот процесс обычно активизируется в школьном возрасте (8-14 лет), когда происходит значительный рост костей. Полное окостенение приводит к максимальной ригидности стопы и появлению выраженных симптомов.
• Тип коалиции: Как было упомянуто, фиброзные и хрящевые коалиции могут быть менее симптоматичны в раннем возрасте, так как стопа сохраняет некоторую подвижность. Костные же сращения сразу ограничивают движение и вызывают более ранние и выраженные проявления.
• Интенсивность физической активности: У детей, ведущих активный образ жизни или занимающихся спортом, нагрузка на стопу значительно возрастает. Это может спровоцировать появление боли, утомляемости и дискомфорта в более раннем возрасте, поскольку стопа не способна адекватно амортизировать и адаптироваться к нагрузкам.
• Травмы стопы: Незначительные травмы или растяжения могут стать "спусковым крючком" для проявления симптомов тарзальной коалиции, вызывая воспаление в области аномального сращения и усиливая болевой синдром.
• Компенсаторные механизмы: Иногда организм ребенка способен долгое время компенсировать ограниченную подвижность стопы за счет других суставов. Однако со временем эти компенсаторные возможности исчерпываются, что приводит к появлению боли и деформаций.

Понимание этих факторов помогает объяснить, почему симптомы тарзальной коалиции могут проявляться не сразу, а развиваться постепенно, требуя внимательного наблюдения и своевременной диагностики.

Ключевые симптомы и проявления: как распознать тарзальную коалицию у ребенка

Симптомы ТК манифестируют в период активного роста скелета (8–14 лет), когда фиброзные и хрящевые сращения начинают окостеневать, резко снижая эластичность стопы.

Боль в стопе и голеностопном суставе: характер и причины

Боль является одним из наиболее частых и тревожных симптомов тарзальной коалиции, заставляющим обратиться к специалисту. Она обычно локализуется в заднем или среднем отделе стопы, может распространяться на голеностопный сустав и усиливается после физической активности или длительного стояния. Боль носит давящий, ноющий характер, иногда описывается как глубокая, тупая или стреляющая. Причиной болевого синдрома служит ненормальное распределение нагрузки на суставы стопы из-за ограничения подвижности и постоянное напряжение мышц, пытающихся компенсировать жесткость.

• Локализация боли: Чаще всего ощущается под лодыжкой, по наружному краю стопы (при таранно-пяточной коалиции) или в области свода стопы (при пяточно-ладьевидной коалиции).
• Усиление боли: Отмечается после продолжительной ходьбы, бега, занятий спортом. В покое боль может уменьшаться.
• Ощущение скованности: Иногда боль сопровождается чувством "заклинивания" или тугоподвижности стопы, особенно после периода бездействия.
• Мышечные спазмы: Компенсаторное напряжение малоберцовых мышц (расположенных по наружному краю голени) может вызывать их болезненные спазмы, что дополнительно усиливает боль и приводит к выворачиванию стопы наружу (вальгусная деформация).

Жесткое плоскостопие и ограничение подвижности стопы

Одним из ключевых проявлений тарзальной коалиции является формирование жесткого плоскостопия, которое значительно отличается от гибкого плоскостопия, встречающегося у многих детей. При ТК стопа теряет свою естественную эластичность и способность к адаптации. Жесткое плоскостопие означает, что свод стопы не восстанавливается при отсутствии нагрузки (например, когда ребенок стоит на цыпочках или сидит). Это происходит из-за механического препятствия в виде костного, хрящевого или фиброзного мостика, который не позволяет костям двигаться относительно друг друга.

Нарушение подвижности особенно заметно при попытке выполнить движения стопы, такие как инверсия (поворот подошвы внутрь) и эверсия (поворот подошвы наружу). Эти движения либо полностью отсутствуют, либо значительно ограничены, что делает стопу малоподвижной и "неуклюжей".

Признаки, указывающие на жесткое плоскостопие и ограничение подвижности стопы:

• Отсутствие свода стопы: Видимое уплощение стопы, которое сохраняется даже при отсутствии нагрузки или при попытке подняться на цыпочки.
• Ограничение боковых движений: Невозможность или болезненность при попытке повернуть стопу внутрь (инверсия) или наружу (эверсия).
• Фиксированное положение стопы: Стопа часто находится в положении пронации (вывернута наружу) и выглядит "плоской", с наклоненной внутрь голенью.
• Асимметрия: Если тарзальная коалиция односторонняя, заметна разница в форме и подвижности между двумя стопами.

Изменения походки и общая двигательная активность

Ограниченная подвижность и боль в стопе при тарзальной коалиции неизбежно сказываются на походке ребенка и его общей физической активности. Дети с ТК часто избегают активных игр, бега или прыжков, поскольку эти действия усиливают дискомфорт. Походка может стать неуклюжей, шаркающей, с тенденцией к переваливанию. Организм пытается компенсировать жесткость стопы, перераспределяя нагрузку на другие суставы, что со временем может привести к проблемам в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах, а также в поясничном отделе позвоночника.

На что следует обратить внимание в походке и двигательной активности ребенка:

• Хромота или щадящая походка: Ребенок может неосознанно стараться меньше нагружать пораженную стопу, что проявляется асимметричной походкой.
• Неустойчивость: Возможна потеря равновесия, особенно на неровных поверхностях, так как стопа не может адекватно адаптироваться.
• Ограничение амплитуды движений: Уменьшение сгибания и разгибания в голеностопном суставе, что делает походку более "деревянной" или скованной.
• Отставание в физическом развитии: Ребенок может избегать участия в активных играх со сверстниками, быстрее уставать при ходьбе, что сказывается на его общем физическом развитии и самооценке.
• Частые подвертывания стопы: Парадоксально, но жесткая стопа при тарзальной коалиции может быть более подвержена травмам из-за отсутствия амортизационных свойств и неспособности быстро реагировать на изменение поверхности.

Другие сопутствующие признаки и косвенные симптомы

Помимо основных симптомов, тарзальная коалиция может сопровождаться рядом других признаков, которые могут помочь в ранней диагностике. Эти симптомы являются следствием длительного аномального распределения нагрузок и попыток организма адаптироваться к жесткости стопы, а также могут указывать на прогрессирование патологии.

К косвенным признакам тарзальной коалиции относятся:

• Рецидивирующие растяжения голеностопного сустава: Несмотря на жесткость, стопа может быть менее стабильной из-за ненормальной биомеханики, что приводит к частым вывихам или подвывихам, особенно при активных движениях.
• Образование мозолей и натоптышей: В нетипичных местах, обычно по краю стопы, где нагрузка распределяется неправильно, что является результатом повышенного давления.
• Видимая деформация стопы: Помимо плоскостопия, стопа может выглядеть более широкой, короткой или иметь другие аномальные контуры, особенно при тяжелых формах ТК.
• Нарушение осанки: Длительная компенсация со стороны стопы и таза может привести к перекосу таза и развитию сколиоза, что затрагивает весь опорно-двигательный аппарат.
• Развитие артроза: В соседних, не затронутых коалицией суставах стопы и голеностопа, может развиваться ранний деформирующий артроз из-за повышенной нагрузки и неправильного распределения движений.
• Онемение или покалывание: В редких случаях эти неврологические симптомы могут возникнуть из-за компрессии нервов, обусловленной деформацией стопы.

Внимательное отношение к этим симптомам и своевременное обращение к ортопеду позволяют провести раннюю диагностику тарзальной коалиции и разработать наиболее эффективную стратегию лечения для ребенка, предотвращая дальнейшее ухудшение функции стопы.

Виды тарзальных коалиций: классификация по локализации и типу ткани

Тарзальные коалиции классифицируются по локализации сращения и типу образующей его ткани.

Классификация по локализации: где чаще всего встречаются сращения

Сращения костей при тарзальной коалиции могут возникать между любыми из семи костей предплюсны. Однако наиболее распространены и клинически значимы два основных типа, которые затрагивают ключевые суставы стопы, ответственные за ее стабильность и подвижность. Понимание локализации тарзальной коалиции помогает объяснить специфику ограничения движений и болевого синдрома у ребенка, а также предсказать характер деформации стопы.

• Таранно-пяточная коалиция (ТПК): Этот вид тарзальной коалиции представляет собой сращение между таранной и пяточной костями. Таранно-пяточный сустав (или подтаранный сустав) является критически важным для осуществления инверсии (поворота стопы подошвой внутрь) и эверсии (поворота стопы подошвой наружу). Нарушение его функции при ТПК приводит к значительному ограничению этих движений, делая стопу жесткой и менее адаптируемой к неровностям поверхности. Часто сопровождается формированием фиксированного вальгусного плоскостопия, когда стопа кажется вывернутой наружу. Симптомы таранно-пяточной коалиции обычно проявляются в более позднем возрасте, примерно с 8-16 лет, по мере окостенения соединительной ткани, что приводит к усилению ригидности и боли.
• Пяточно-ладьевидная коалиция (ПЛК): При пяточно-ладьевидной коалиции аномальное соединение формируется между пяточной и ладьевидной костями. Это сращение затрагивает часть поперечного тарзального сустава (сустава Шопара), который также играет важную роль в гибкости среднего отдела стопы и поддержании ее свода. ПЛК значительно ограничивает движения в этом отделе, что приводит к уплощению свода стопы и формированию жесткого плоскостопия. Дети с пяточно-ладьевидной коалицией часто испытывают боль в области среднего отдела стопы, особенно при физических нагрузках. Симптомы ПЛК могут проявляться раньше, уже с 6-10 лет, так как данное сращение чаще окостеневает раньше, чем таранно-пяточная коалиция, что ускоряет появление клинических признаков.

Помимо этих двух основных форм, существуют и более редкие варианты тарзальной коалиции, которые также могут влиять на биомеханику стопы, но встречаются значительно реже. К ним относятся ладьевидно-кубовидная коалиция, кубовидно-клиновидная коалиция или сращения между клиновидными костями. Эти формы обычно вызывают менее выраженные симптомы, но при значительном объеме сращения также могут требовать лечения и диагностируются аналогичными методами.

Классификация по типу ткани: фиброзная, хрящевая и костная коалиция

Тип ткани, образующей мостик между сросшимися костями при тарзальной коалиции, является критическим фактором, определяющим степень жесткости стопы и выраженность клинических проявлений. Различают три основных типа тарзальных коалиций по характеру аномального соединения. Эти виды коалиций по типу ткани имеют различные характеристики, влияющие на динамику развития симптомов и выбор лечебной тактики, а также на диагностическую видимость сращения на изображениях.

Понимание типа тарзальной коалиции по типу ткани позволяет врачу выбрать наиболее подходящий метод лечения. Например, фиброзные и хрящевые коалиции могут быть более податливы консервативной терапии на ранних стадиях, тогда как костные сращения чаще требуют хирургического вмешательства для восстановления функциональности стопы и устранения болевого синдрома. Кроме того, тип ткани влияет на возраст проявления симптомов и на то, насколько легко тарзальная коалиция может быть обнаружена при рутинных рентгенологических исследованиях.

Диагностика тарзальной коалиции: от осмотра до современных методов визуализации

Золотым стандартом диагностики ТК является комбинация клинических функциональных тестов и лучевой визуализации.

Клинический осмотр и сбор анамнеза: первый шаг к диагнозу

Диагностика тарзальной коалиции начинается с подробного сбора анамнеза и тщательного клинического осмотра ребенка. Важно выслушать жалобы на боль, утомляемость стопы, изменения походки и ограничение активности. Врач также уточняет наличие подобных проблем у ближайших родственников, учитывая генетическую предрасположенность к ТК. При осмотре ортопед обращает внимание на следующие признаки:

• Оценка походки: Наблюдают за походкой ребенка, ищут признаки хромоты, неуклюжести, переваливания, попытки щадить одну из стоп.
• Визуальный осмотр стоп: Оценивают форму стоп, наличие уплощения свода (плоскостопия), фиксированное положение стопы (например, вальгусная деформация, при которой пятка отклонена наружу).
• Определение типа плоскостопия: Проводят тест на гибкость стопы. Ребенка просят встать на цыпочки: если свод стопы при этом не восстанавливается, это указывает на жесткое плоскостопие, что является одним из характерных признаков тарзальной коалиции. Также оценивают возможность активного и пассивного выведения пятки из вальгусного положения.
• Пальпация: Прощупывают область предплюсны на предмет болезненности, особенно в проекции подтаранного и поперечного тарзального суставов. При пяточно-ладьевидной коалиции боль часто локализуется по наружной поверхности стопы, под наружной лодыжкой, а при таранно-пяточной коалиции — в области синуса предплюсны.
• Оценка объема движений: Определяют амплитуду движений в голеностопном и подтаранном суставах, а также в суставах среднего отдела стопы. Особое внимание уделяется инверсии (поворот подошвы внутрь) и эверсии (поворот подошвы наружу) стопы. При ТК эти движения значительно ограничены или полностью отсутствуют. Важным признаком является тест Джека, при котором врач пассивно дорсифлексирует большой палец стопы: при гибкой стопе свод поднимается, при жесткой (из-за ТК) этого не происходит.
• Оценка тонуса мышц голени: При тарзальной коалиции часто наблюдается спазм малоберцовых мышц, которые пытаются компенсировать жесткость стопы, что может усиливать боль и фиксировать стопу в вальгусном положении.

Внимательный клинический осмотр позволяет заподозрить тарзальную коалицию и определить необходимость дальнейших инструментальных исследований.

Рентгенография стопы: основные проекции и признаки ТК

Рентгенография является первым и наиболее доступным методом инструментальной диагностики при подозрении на тарзальную коалицию. Она позволяет визуализировать костные структуры и обнаружить явные костные сращения. Для диагностики ТК обычно выполняют несколько стандартных проекций:

• Боковая проекция: Выполняется с нагрузкой (стоя). На этой проекции при таранно-пяточной коалиции можно выявить так называемый С-образный признак – непрерывную костную дугу, образованную медиальным отростком таранной кости, дном синуса предплюсны и sustentaculum tali пяточной кости. Этот признак является одним из наиболее надежных рентгенологических признаков ТПК. Также можно заметить "таранный клюв" — костный выступ на дорсальной поверхности шейки таранной кости, который образуется из-за аномального давления и движений в таранно-ладьевидном суставе.
• Косая проекция: Выполняется под углом 45° с внутренней ротацией стопы. Эта проекция наиболее информативна для выявления пяточно-ладьевидной коалиции. На снимках при ПЛК может быть видно сращение или сближение контуров пяточной и ладьевидной костей, а также признаки "нечеткости" или "стирания" суставной щели.
• Заднепередняя проекция: Дополняет картину, позволяя оценить ширину стопы и взаимоотношения костей.

Несмотря на свою важность, рентгенография имеет ограничения: фиброзные и хрящевые коалиции могут быть невидимы на обычных рентгенограммах, особенно на ранних стадиях, поскольку эти ткани имеют низкую плотность и не дают четкой тени. В таких случаях требуются более совершенные методы визуализации.

Компьютерная томография (КТ): золотой стандарт для подтверждения костных сращений

Компьютерная томография (КТ) считается "золотым стандартом" в диагностике тарзальной коалиции, особенно при подозрении на костные сращения. КТ обеспечивает высокодетализированные изображения костных структур в различных плоскостях, что позволяет точно определить локализацию, тип (костная, хрящевая, фиброзная) и протяженность коалиции.

• Точная визуализация: КТ позволяет четко увидеть костный мостик, соединяющий кости, а также оценить его размеры и форму. Это особенно важно для детального планирования хирургического вмешательства.
• Трехмерная реконструкция: Современные КТ-аппараты могут создавать трехмерные реконструкции стопы, что дает врачу полное представление об анатомии сращения и его влиянии на соседние структуры.
• Выявление скрытых сращений: КТ способна выявить небольшие костные коалиции, которые могут быть незаметны на обычной рентгенограмме.
• Оценка сопутствующих изменений: Метод позволяет оценить состояние соседних суставов, наличие деформирующего артроза или других изменений, вызванных аномальной биомеханикой стопы.

КТ особенно ценна для диагностики таранно-пяточной коалиции, поскольку она позволяет четко визуализировать сращение в подтаранном суставе и оценить его объем.

Магнитно-резонансная томография (МРТ): выявление фиброзных и хрящевых коалиций

Магнитно-резонансная томография (МРТ) играет незаменимую роль в диагностике тарзальной коалиции, особенно когда рентгенография и КТ не дают исчерпывающей информации. МРТ является предпочтительным методом для выявления фиброзных и хрящевых коалиций, которые плохо визуализируются на рентгеновских снимках и КТ из-за низкой плотности этих тканей.

• Визуализация мягких тканей: МРТ обеспечивает превосходную визуализацию мягких тканей, включая хрящ, фиброзные волокна, связки, мышцы и нервы. Это позволяет четко увидеть мостик из фиброзной или хрящевой ткани между костями.
• Оценка воспаления: МРТ способна выявить признаки воспаления (отека) в области коалиции и окружающих тканях, что может быть причиной болевого синдрома.
• Дифференциальная диагностика: Метод помогает отличить ТК от других состояний, вызывающих боль в стопе, таких как остеохондропатии, тендиниты или стрессовые переломы.
• Планирование лечения: МРТ предоставляет детальную информацию о характере сращения, что важно для определения оптимального метода лечения – консервативного или хирургического. Например, при фиброзных коалициях, особенно у младших детей, может быть рассмотрен консервативный подход, тогда как костные сращения чаще требуют операции.

При подозрении на ТК, особенно если клинические симптомы выражены, но на рентгенограммах нет явных костных изменений, МРТ является следующим шагом в диагностическом поиске.

Сравнительная таблица методов визуализации тарзальной коалиции

Выбор оптимального метода визуализации зависит от клинической картины, возраста пациента и предполагаемого типа тарзальной коалиции. В таблице ниже представлены основные методы и их диагностическая ценность:

Алгоритм диагностики тарзальной коалиции: последовательность действий

Для постановки точного диагноза тарзальной коалиции обычно применяется последовательный подход, который начинается с наименее инвазивных и наиболее доступных методов, переходя к более специализированным исследованиям по мере необходимости:

1. Клинический осмотр и сбор анамнеза: Это всегда первый и самый важный шаг. Выявление характерных симптомов (боль, жесткое плоскостопие, ограничение движений, особенно инверсии/эверсии) служит основанием для дальнейших исследований.
2. Рентгенография стопы в стандартных проекциях: Выполняется для первичного выявления костных сращений и признаков вторичных изменений. Если на рентгенограммах обнаружены четкие признаки ТК, диагноз может быть подтвержден.
3. Компьютерная томография (КТ): Назначается, если рентгенограммы дают нечеткую картину костного сращения, при подозрении на костную коалицию, невидимую на рентгене, или для детального предоперационного планирования.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ): Применяется, когда клинические данные убедительно указывают на ТК, но рентгенография и КТ не показывают костного сращения. МРТ необходима для выявления фиброзных и хрящевых коалиций, а также для оценки состояния мягких тканей и хрящей.

В некоторых случаях, для исключения других причин боли в стопе, могут быть назначены дополнительные лабораторные исследования для оценки воспалительных маркеров или исключения ревматических заболеваний.

Дифференциальная диагностика: с чем можно спутать тарзальную коалицию

Дифференциальная диагностика тарзальной коалиции очень важна, поскольку некоторые другие состояния могут вызывать схожие симптомы. Правильное исключение или подтверждение ТК позволяет избежать ошибочного лечения и обеспечить ребенку адекватную помощь. Тарзальную коалицию следует отличать от следующих патологий:

• Гибкое плоскостопие: В отличие от жесткого плоскостопия при ТК, при гибком плоскостопии свод стопы восстанавливается при нагрузке (например, при вставании на цыпочки) и нет выраженного ограничения движений в подтаранном суставе.
• Дополнительная ладьевидная кость: Это врожденная аномалия, при которой формируется добавочная кость возле ладьевидной кости. Может вызывать боль в своде стопы, но не приводит к жесткости и ограничению движений, характерных для ТК.
• Тендинит малоберцовых мышц: Воспаление сухожилий малоберцовых мышц может вызывать боль по наружному краю стопы и голени, а также спазм мышц, но не сопровождается фиксированной деформацией и сращением костей.
• Ювенильный идиопатический артрит: Это хроническое воспалительное заболевание суставов, которое может поражать суставы стопы, вызывая боль, отек и ограничение подвижности. Однако при артрите наблюдаются системные воспалительные признаки и специфические изменения суставов.
• Последствия травм: Переломы или повреждения связок стопы и голеностопного сустава могут вызывать боль и ограничение движений, но в анамнезе присутствует травматический эпизод.
• Невралгия подошвенного нерва: Сдавление нервов в стопе может приводить к боли, онемению и покалыванию, но обычно не сопровождается жестким плоскостопием или ограничением подвижности суставов.

Комплексная оценка клинических данных и результатов инструментальных исследований позволяет точно установить диагноз тарзальной коалиции и разработать наиболее эффективный план лечения.

Консервативное лечение: как облегчить симптомы без операции

Консервативная терапия применяется на ранних стадиях (при фиброзных и хрящевых коалициях) и направлена на купирование болевого синдрома и разгрузку стопы.

Ограничение физической активности и модификация нагрузок

Один из ключевых аспектов консервативного лечения ТК — это разумное ограничение и модификация физических нагрузок на стопу. Интенсивная активность, особенно связанная с ударными нагрузками (бег, прыжки), может значительно усиливать боль и воспаление, а также способствовать прогрессированию деформации. Важно не полностью исключать движение, а адаптировать его таким образом, чтобы минимизировать негативное воздействие.

Для снижения нагрузки на пораженную стопу рекомендуется следующее:

• Избегание высокоинтенсивных видов спорта: Следует временно исключить или значительно сократить участие в видах спорта, требующих длительного бега, прыжков, резких остановок и смен направлений (например, футбол, баскетбол, легкая атлетика).
• Предпочтение низкоударным активностям: Рекомендуется выбирать плавание, езду на велосипеде, йогу или пилатес, которые развивают мышцы без чрезмерной нагрузки на суставы стопы.
• Короткие перерывы во время активности: При необходимости длительной ходьбы или стояния следует делать регулярные перерывы для отдыха ног.
• Постепенное наращивание нагрузки: Если ребенок возвращается к более активным занятиям, необходимо делать это постепенно, наблюдая за реакцией стопы и избегая усиления боли.
• Использование поддерживающих средств: В некоторых случаях могут быть рекомендованы специальные бандажи или наложение специальных пластырей для стабилизации стопы во время физической активности.

Модификация нагрузок помогает уменьшить болевой синдром, предотвратить перегрузку соседних суставов и создать благоприятные условия для действия других консервативных методов.

Ортопедические стельки и обувь: поддержка стопы

При тарзальной коалиции, особенно сопровождающейся жестким плоскостопием, ключевую роль играет адекватная поддержка стопы с помощью специально подобранных ортопедических стелек и соответствующей обуви. Эти средства помогают правильно распределить нагрузку, уменьшить давление на болезненные участки и компенсировать отсутствие естественной амортизации.

Особенности ортопедической коррекции при ТК:

• Индивидуальные ортопедические стельки: Изготавливаются по слепку стопы ребенка с учетом особенностей его деформации. Такие стельки не столько корригируют саму коалицию, сколько обеспечивают поддержку свода стопы, стабилизируют пятку в нейтральном положении и перераспределяют давление, снижая нагрузку на перегруженные зоны. Они помогают уменьшить боль и улучшить походку.
• Поддержка свода: Стельки должны иметь выраженную поддержку продольного свода, чтобы минимизировать уплощение стопы и снизить напряжение связок и мышц.
• Стабилизация пятки: Пяточная чаша на стельке помогает удерживать пятку в физиологическом положении, предотвращая избыточное вальгусное отклонение.
• Жесткий задник и фиксация голеностопа: Обувь для детей с тарзальной коалицией должна иметь высокий и жесткий задник, обеспечивающий стабильную фиксацию голеностопного сустава. Это предотвращает нежелательные движения и снижает риск травм.
• Широкий носок и амортизирующая подошва: Обувь должна быть достаточно просторной в переднем отделе, чтобы не сдавливать пальцы, и иметь гибкую, но при этом амортизирующую подошву, которая способна поглощать часть ударных нагрузок при ходьбе.
• Регулярная смена стелек и обуви: По мере роста ребенка и изменения формы стопы необходимо регулярно обновлять ортопедические стельки и обувь, чтобы обеспечить постоянную и эффективную поддержку.

Правильно подобранные ортопедические стельки и обувь значительно улучшают комфорт при ходьбе, уменьшают боль в стопе и голеностопном суставе, а также предотвращают развитие вторичных деформаций.

Физиотерапия и ЛФК: укрепление мышц и улучшение подвижности

Физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура (ЛФК) играют важную роль в комплексном консервативном лечении тарзальной коалиции. Они направлены на уменьшение боли, снятие мышечного спазма, улучшение кровообращения и поддержание максимально возможной подвижности в незатронутых суставах.

Основные методы физиотерапии, применяемые при ТК:

• Электрофорез с лекарственными средствами: Применение противовоспалительных и обезболивающих препаратов (например, новокаина, лидазы) через кожу с помощью электрического тока помогает уменьшить боль и снять воспаление в области коалиции.
• Ультразвуковая терапия: Оказывает противовоспалительное, обезболивающее и рассасывающее действие, улучшает микроциркуляцию в тканях.
• Магнитотерапия: Стимулирует обменные процессы, обладает противовоспалительным и противоотечным эффектом.
• Парафиновые или озокеритовые аппликации: Тепловые процедуры улучшают кровоснабжение, расслабляют мышцы, уменьшают боль и спазмы. Применяются курсами.
• Массаж: Лечебный массаж голени и стопы помогает снять напряжение с перегруженных мышц (особенно малоберцовых), улучшить их эластичность и снизить болевой синдром.

Комплекс ЛФК разрабатывается индивидуально для каждого ребенка и включает следующие упражнения:

• Растягивающие упражнения: Направлены на увеличение гибкости в незатронутых суставах стопы и голеностопного сустава, а также на растяжение укороченных мышц и связок.
• Укрепляющие упражнения: Стимулируют мышцы, поддерживающие свод стопы (например, заднюю большеберцовую мышцу), и мышцы, ответственные за движения, которые не заблокированы коалицией.
• Упражнения на координацию и баланс: Способствуют улучшению устойчивости и контроля над стопой, что особенно важно при изменении походки.
• Пассивная разработка движений: Врач или физиотерапевт осторожно выполняет движения в стопе, чтобы сохранить максимально возможный объем движений и предотвратить контрактуры.

Регулярные занятия ЛФК и курсы физиотерапии помогают поддерживать функциональность стопы, уменьшать дискомфорт и предотвращать вторичные осложнения тарзальной коалиции.

Медикаментозное лечение: купирование боли и воспаления

Медикаментозная терапия при тарзальной коалиции используется для купирования болевого синдрома и уменьшения воспалительных процессов, особенно в периоды обострений или при усилении физических нагрузок. Важно, чтобы все препараты назначались врачом с учетом возраста ребенка и индивидуальных особенностей.

Основные группы препаратов:

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Используются для снятия боли и уменьшения воспаления. Могут применяться как системно (внутрь в виде таблеток или сиропов по назначению врача), так и местно (в виде гелей или мазей на область стопы). Примеры включают ибупрофен, диклофенак, нимесулид. Важно строго соблюдать дозировку и продолжительность курса, чтобы избежать побочных эффектов.
• Анальгетики: Применяются для облегчения боли, если она не связана с выраженным воспалением или НПВС противопоказаны.
• Миорелаксанты: В некоторых случаях, при выраженном мышечном спазме, особенно малоберцовых мышц, врач может назначить препараты, способствующие расслаблению скелетной мускулатуры.
• Инъекции кортикостероидов: В случаях сильной локальной боли и воспаления, которые не купируются другими методами, может быть рассмотрено введение глюкокортикостероидов в область синуса предплюсны или рядом с коалицией. Эти инъекции обладают мощным противовоспалительным действием, но их применение ограничено из-за потенциальных побочных эффектов и риска повреждения тканей. Проводятся строго под контролем УЗИ или рентгена и только в случае крайней необходимости.

Медикаментозное лечение является вспомогательным методом и не должно заменять другие консервативные меры. Оно эффективно для временного облегчения симптомов, но не решает проблему анатомического сращения.

Методы иммобилизации: временная фиксация стопы

Иммобилизация, или временная фиксация стопы, применяется в консервативном лечении тарзальной коалиции в периоды обострения боли или выраженного воспаления. Ее цель — предоставить стопе покой, снизить нагрузку на пораженные суставы и уменьшить болевой синдром, создавая оптимальные условия для заживления и снятия воспаления.

Основные методы иммобилизации включают:

• Гипсовая повязка: В случае острой боли и выраженного воспаления, а также при отсутствии эффекта от других методов, может быть наложена гипсовая повязка на срок от 3 до 6 недель. Гипс полностью обездвиживает стопу, обеспечивая максимальный покой и снижая давление на коалицию и соседние суставы.
• Съемные ортезы и фиксаторы: Более щадящий метод, который позволяет снимать устройство для гигиенических процедур и выполнения некоторых упражнений ЛФК. Ортезы представляют собой жесткие или полужесткие конструкции, которые фиксируют голеностопный сустав и стопу в определенном положении, ограничивая нежелательные движения. Они особенно полезны после снятия гипса для постепенного возвращения к активности.
• Ортопедические сапожки: Для меньшей степени фиксации могут использоваться специальные ортопедические сапожки, обеспечивающие стабильную поддержку стопы и голеностопа.

Выбор метода и продолжительность иммобилизации определяется врачом-ортопедом в зависимости от степени болевого синдрома, типа тарзальной коалиции и индивидуальной реакции ребенка на лечение. После периода иммобилизации необходимо постепенное восстановление активности под контролем специалиста.

Хирургическое вмешательство: когда операция необходима и какие методики применяются

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии, выраженном болевом синдроме и прогрессировании деформации стопы.

Показания к хирургическому лечению тарзальной коалиции

Хирургическое лечение тарзальной коалиции, хотя и является инвазивным методом, часто становится единственным эффективным решением для восстановления полноценной функции стопы и улучшения качества жизни ребенка. Решение об операции принимается ортопедом после тщательной оценки состояния пациента и исчерпывающего диагностического обследования. Основными показаниями к хирургическому вмешательству являются:

• Неэффективность консервативной терапии: Если в течение 6-12 месяцев адекватного консервативного лечения (ортопедические стельки, физиотерапия, ЛФК, лекарственные препараты) боль в стопе сохраняется или усиливается, а функция стопы не улучшается.
• Выраженный болевой синдром: Хроническая, интенсивная боль, которая значительно ограничивает повседневную активность ребенка, мешает занятиям спортом и снижает качество жизни.
• Прогрессирование деформации: Усугубление жесткого плоскостопия, вальгусной деформации стопы или развитие вторичных деформаций в соседних суставах (голеностопном, коленном).
• Ограничение подвижности стопы: Значительное снижение или полное отсутствие движений инверсии и эверсии, что делает стопу ригидной и нефункциональной.
• Костная коалиция: Полное костное сращение, которое, как правило, не поддается консервативному лечению и является причиной наиболее выраженных симптомов.
• Развитие раннего артроза: Признаки деформирующего артроза в смежных суставах стопы, обусловленные ненормальным распределением нагрузки из-за коалиции.
• Рецидивирующие травмы: Частые подвертывания стопы и растяжения связок голеностопного сустава, связанные с жесткостью и нарушением биомеханики стопы.

В большинстве случаев операция проводится, когда ребенку уже исполнилось 8-10 лет, так как к этому возрасту кости достаточно сформированы, а риски рецидива коалиции после резекции снижаются. Однако при выраженном болевом синдроме и значительном ограничении активности хирургическое вмешательство может быть рассмотрено и в более раннем возрасте.

Виды операций по разделению коалиции (резекция коалиции)

Резекция (удаление) коалиции является наиболее предпочтительным методом лечения тарзальной коалиции у детей, так как она позволяет восстановить анатомию и функцию сустава, сохраняя при этом подвижность стопы. Этот метод эффективен при фиброзных, хрящевых и небольших костных коалициях, особенно когда дегенеративные изменения в суставе еще не выражены. Цель резекции — полностью иссечь аномальный тканевой мостик и восстановить нормальное суставное пространство.

Резекция таранно-пяточной коалиции (ТПК)

Таранно-пяточная коалиция, чаще всего располагающаяся в среднем отделе подтаранного сустава, является одной из наиболее распространенных форм ТК. Хирургическое лечение ТПК обычно предполагает удаление костного, хрящевого или фиброзного мостика, соединяющего таранную и пяточную кости. Доступ к коалиции чаще всего осуществляется через небольшой разрез по наружному краю стопы, в области синуса предплюсны. После удаления аномальной ткани важно тщательно обработать края костей, чтобы предотвратить повторное сращение. Для этого используют различные методы, включая сглаживание костных выступов и создание ровных суставных поверхностей. После резекции между вновь созданными суставными поверхностями часто укладывают интерпозиционный материал для предотвращения рецидива.

Резекция пяточно-ладьевидной коалиции (ПЛК)

Пяточно-ладьевидная коалиция также является частым вариантом ТК и хорошо поддается резекции. Доступ к ПЛК осуществляется через разрез по наружной поверхности стопы, в проекции сращения пяточной и ладьевидной костей. Хирург аккуратно иссекает аномальный мостик, восстанавливая анатомическое разделение между костями. Так же, как и при резекции ТПК, после удаления коалиции важно тщательно подготовить костные поверхности. Затем между ними также может быть помещен интерпозиционный материал. Резекция пяточно-ладьевидной коалиции является высокоэффективной процедурой, которая позволяет восстановить подвижность в среднем отделе стопы и устранить болевой синдром, связанный с жестким плоскостопием.

Использование интерпозиционных материалов

Для предотвращения рецидива тарзальной коалиции после ее резекции (повторного сращения костей) крайне важно создание барьера между вновь разделенными суставными поверхностями. С этой целью используют различные интерпозиционные материалы. Наиболее распространенным является использование жировой ткани, взятой из самого пациента (аутожир). Другие варианты включают использование мышцы (например, короткого разгибателя пальцев), костного воска или синтетических материалов. Этот барьер механически препятствует прямому контакту костных поверхностей и их повторному сращению, способствуя формированию функционального сустава. Применение интерпозиционных материалов значительно улучшает долгосрочные результаты операций по резекции коалиции.

Артродез: стабилизация сустава при тяжелых случаях

В некоторых случаях, когда резекция тарзальной коалиции невозможна или нецелесообразна, например, при обширных костных сращениях, значительном разрушении суставных поверхностей или выраженном деформирующем артрозе, может быть рекомендован артродез. Артродез — это хирургическая процедура, которая заключается в искусственном создании неподвижности сустава путем сращения костей. Хотя артродез приводит к потере движения в конкретном суставе, он эффективно устраняет боль, стабилизирует стопу и корректирует деформацию, что значительно улучшает функцию стопы в целом и предотвращает дальнейшие осложнения.

Показания к артродезу при тарзальной коалиции

Артродез, хотя и является более радикальной операцией по сравнению с резекцией коалиции, имеет свои четкие показания, когда другие методы не могут обеспечить удовлетворительный результат. К таким показаниям относятся:

• Обширная костная коалиция: Если костное сращение настолько велико, что его удаление приведет к значительной дестабилизации сустава или оставит недостаточно суставных поверхностей для функционального движения.
• Выраженные дегенеративные изменения: Значительный деформирующий артроз в подтаранном или других суставах стопы, вызванный длительной перегрузкой и нарушением биомеханики. В таких случаях сохранение движения было бы болезненным и нефункциональным.
• Неудачные попытки резекции коалиции: Если ранее проведенная резекция привела к рецидиву сращения или не устранила болевой синдром и деформацию.
• Сопутствующие тяжелые деформации: Фиксированные и ригидные деформации стопы, которые невозможно скорректировать путем только лишь резекции коалиции.
• Неврологические расстройства: В некоторых случаях, когда тарзальная коалиция сочетается с неврологическими заболеваниями, приводящими к слабости мышц или нарушению чувствительности, артродез может обеспечить необходимую стабильность.

Решение о проведении артродеза всегда взвешивается с учетом всех рисков и преимуществ, поскольку данная операция необратимо изменяет биомеханику стопы.

Виды артродеза: подтаранный и тройной

При тарзальной коалиции чаще всего выполняются два вида артродеза, в зависимости от степени поражения суставов:

• Подтаранный артродез: Эта операция направлена на сращение таранной и пяточной костей, то есть подтаранного сустава. Она показана при таранно-пяточной коалиции, когда резекция невозможна, или при выраженном артрозе этого сустава. Подтаранный артродез устраняет движения инверсии и эверсии, но сохраняет движения в голеностопном суставе (сгибание и разгибание). Это позволяет значительно уменьшить боль и стабилизировать стопу, хотя и ценой потери некоторой подвижности.
• Тройной артродез: Более обширная операция, которая включает сращение трех суставов стопы: подтаранного (таранно-пяточного), таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного. Тройной артродез применяется при самых тяжелых и фиксированных деформациях стопы, когда поражены несколько суставов и требуется полная коррекция формы стопы. Эта процедура обеспечивает максимальную стабильность и коррекцию, но приводит к полной потере боковых и вращательных движений в среднем и заднем отделах стопы, оставляя только движения в голеностопном суставе.

Оба вида артродеза выполняются путем удаления суставного хряща и фиксации костей в правильном положении с помощью металлических имплантатов (винтов, пластин). Со временем кости срастаются, образуя единую костную структуру.

Современные подходы и минимально инвазивные методы

Современная ортопедия постоянно развивается, предлагая новые, менее травматичные подходы к лечению тарзальной коалиции. Цель минимально инвазивных методов — уменьшить размер разреза, снизить послеоперационную боль, сократить время восстановления и свести к минимуму риски осложнений. Хотя традиционные открытые операции остаются "золотым стандартом" для большинства случаев ТК, некоторые минимально инвазивные методы находят свое применение.

• Эндоскопическая резекция коалиции: В некоторых случаях, особенно при небольших фиброзных или хрящевых таранно-пяточных коалициях, может быть выполнена эндоскопическая резекция. Эта методика предполагает введение миниатюрной видеокамеры (эндоскопа) и хирургических инструментов через несколько небольших проколов. Преимущества включают меньший размер рубца, меньшую боль и более быстрое восстановление. Однако эндоскопия требует высокой квалификации хирурга и не всегда применима при обширных или костных коалициях.
• Использование навигационных систем: В сложных случаях хирурги могут использовать компьютерные навигационные системы, которые помогают с высокой точностью определить локализацию коалиции и выполнить ее резекцию с минимальным повреждением окружающих тканей.
• Биологические интерпозиционные материалы: Исследования продолжаются в области новых биологических материалов, которые могут быть использованы для предотвращения рецидива сращения после резекции, улучшая регенерацию тканей и снижая иммунный ответ.

Выбор минимально инвазивного метода всегда индивидуален и определяется хирургом на основе типа коалиции, возраста ребенка и общего состояния здоровья. В большинстве случаев при тарзальной коалиции остается предпочтительным открытое хирургическое вмешательство, обеспечивающее полный контроль над полем операции и лучший доступ для адекватной резекции и коррекции деформации.

Возможные риски и осложнения хирургии ТК

Как и любое хирургическое вмешательство, операции по поводу тарзальной коалиции сопряжены с определенными рисками и потенциальными осложнениями, о которых важно знать родителям. Современная анестезиология и хирургические методы позволяют свести к минимуму большинство этих рисков, но полное их исключение невозможно. К возможным осложнениям относятся:

• Инфекция: Риск развития инфекции в области операционной раны или в костях. Для профилактики назначают антибиотики до и после операции.
• Повреждение нервов или сосудов: Нервы и сосуды стопы расположены близко к операционному полю, и существует небольшой риск их повреждения, что может привести к нарушению чувствительности, слабости мышц или проблемам с кровообращением.
• Рецидив коалиции: Несмотря на использование интерпозиционных материалов, существует небольшой риск повторного сращения костей, особенно при неполной резекции или индивидуальной склонности организма к избыточному образованию костной ткани.
• Недостаточная коррекция или гиперкоррекция: В редких случаях после операции может сохраняться остаточная деформация или, наоборот, развиться избыточная коррекция.
• Длительная боль или отек: У некоторых детей после операции может сохраняться боль, отек или дискомфорт в стопе в течение длительного времени, требующие дополнительного лечения и реабилитации.
• Замедленное заживление раны: Проблемы с заживлением кожной раны, особенно у детей с сопутствующими заболеваниями.
• Артроз смежных суставов: Хотя операция призвана предотвратить артроз, в некоторых случаях, особенно при уже имеющихся дегенеративных изменениях, артроз в соседних суставах может прогрессировать.
• Проблемы с имплантатами: При артродезе возможно смещение или поломка фиксирующих имплантатов, что может потребовать повторной операции.

Ортопед детально обсудит с вами все возможные риски и ответит на вопросы, чтобы вы могли принять информированное решение о хирургическом лечении.

Восстановление после лечения: реабилитация и возвращение к активной жизни

Реабилитация включает поэтапное восстановление биомеханики стопы, укрепление мышечного корсета и интеграцию ортопедической поддержки.

Первый этап: послеоперационный период и иммобилизация

Непосредственно после хирургического вмешательства на стопе начинается первый, ранний послеоперационный период. Его основная задача — обеспечить покой оперированной области, защитить ткани от повреждений и создать условия для первичного заживления. Иммобилизация стопы является обязательным условием для успешного сращения костей после артродеза или для формирования функционального сустава после резекции тарзальной коалиции.

Виды иммобилизации и их продолжительность

Выбор метода и продолжительность иммобилизации зависят от типа выполненной операции, возраста ребенка и скорости заживления тканей.

• Гипсовая повязка: Обычно применяется в течение 4-8 недель после операции. Гипс полностью обездвиживает стопу и голеностопный сустав, обеспечивая максимальный покой для заживления. В первые несколько недель нагрузка на оперированную конечность полностью исключается.
• Съемные ортезы: Могут использоваться после снятия гипсовой повязки или при менее травматичных вмешательствах. Ортезы обеспечивают частичную фиксацию стопы, но позволяют снимать их для гигиенических процедур и начала пассивных упражнений. Они помогают постепенно увеличивать нагрузку на стопу.
• Ортопедические сапожки или туторы: Иногда применяются для менее жесткой фиксации, особенно на поздних этапах реабилитации для обеспечения стабильности при ходьбе.

В течение всего периода иммобилизации необходимо строго следовать рекомендациям врача, чтобы избежать смещения костных фрагментов или повреждения сформированного сустава.

Комплексная программа реабилитации: этапы и мероприятия

Реабилитация после лечения тарзальной коалиции — это последовательный процесс, который состоит из нескольких этапов. Каждый этап имеет свои цели и комплекс мероприятий, направленных на постепенное восстановление функции стопы.

Ранний восстановительный период: от снятия иммобилизации до начала нагрузки

Этот период начинается сразу после удаления гипсовой повязки или другого иммобилизирующего устройства. Основные цели — устранение отека, улучшение кровообращения, борьба с атрофией мышц и начало восстановления пассивной подвижности.

• Уменьшение отека: Применение холода, лимфодренажного массажа, эластичного бинтования.
• Заживление раны: Тщательный уход за послеоперационным рубцом, обработка антисептиками.
• Пассивные движения: Выполнение мягких, осторожных движений в суставах стопы и голеностопа, преимущественно физиотерапевтом или родителями под контролем специалиста, чтобы избежать избыточной нагрузки на формирующийся сустав.
• Изометрические упражнения: Напряжение мышц без изменения длины для поддержания их тонуса.
• Физиотерапия: Назначение процедур, направленных на уменьшение отека, боли и улучшение трофики тканей (магнитотерапия, лазеротерапия).

На этом этапе крайне важно не торопиться с осевой нагрузкой на стопу.

Поздний восстановительный период: активное восстановление функции стопы

Этот этап начинается, когда стопа готова к постепенному увеличению нагрузки. Главные задачи — восстановление активных движений, укрепление мышц стопы и голени, нормализация походки.

• Постепенное увеличение нагрузки: Начинается с частичной нагрузки на стопу с использованием костылей или ходунков, затем постепенно переходят к полной нагрузке.
• Активные упражнения ЛФК: Комплекс упражнений для развития силы и выносливости мышц стопы, голени и бедра. Включает сгибания/разгибания, отведения/приведения стопы, перекаты с пятки на носок.
• Упражнения на баланс и координацию: Использование балансировочных платформ, мячей для улучшения проприоцепции (чувства положения тела в пространстве).
• Коррекция походки: Занятия с физиотерапевтом для восстановления правильного стереотипа ходьбы, устранения хромоты.
• Гидротерапия: Упражнения в воде позволяют снизить нагрузку на суставы и выполнять движения в более полном объеме.

Продолжительность этого этапа может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка.

Период адаптации и возвращения к полной активности

Когда основные функции стопы восстановлены, ребенок переходит к этапу адаптации и постепенного возвращения к полноценной физической активности, включая спортивные занятия.

• Спортивно-ориентированные упражнения: Постепенное включение элементов бега, прыжков, боковых перемещений.
• Функциональные тренировки: Упражнения, имитирующие движения, характерные для повседневной жизни и любимых видов спорта ребенка.
• Использование индивидуальных ортопедических стелек: Постоянное ношение индивидуально подобранных стелек в спортивной и повседневной обуви.
• Образование и профилактика: Обучение ребенка правилам безопасной нагрузки на стопу, методам самостоятельного контроля за состоянием, важности правильного выбора обуви.

Полное восстановление может занять до года, а иногда и дольше. Важно не форсировать события и строго следовать рекомендациям специалистов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тарзальная коалиция». Разработаны Ассоциацией травматологов-ортопедов России. Утверждены Минздравом России. Год утверждения: 2022.
2. Корнилов Н.В., Грянухов А.Э. Травматология и ортопедия: Учебник. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Morrissy R.T., Weinstein S.L. (eds.) Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics. — 8th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2016.
4. Azar F.M., Canale S.T., Beaty J.H. (eds.) Campbell's Operative Orthopaedics. — 14th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2021.