Хирургическое лечение энхондромы у детей: кюретаж и костная пластика

Хирургическое лечение энхондромы у детей, включающее кюретаж и костную пластику, является основным методом устранения этой доброкачественной опухоли и предотвращения осложнений. Энхондрома — это новообразование, состоящее из хрящевой ткани и развивающееся внутри кости. Несмотря на свой доброкачественный характер, она ослабляет кость изнутри, создавая серьезный риск патологического перелома даже при незначительной травме. Цель операции — полностью удалить опухолевую ткань и восстановить прочность кости, обеспечив ребенку возможность вести полноценную и активную жизнь без ограничений.

Что такое энхондрома и почему ее нужно оперировать

Энхондрома представляет собой очаг зрелой хрящевой ткани, который формируется в костномозговом канале, чаще всего в коротких трубчатых костях кистей и стоп, а также в длинных трубчатых костях (плечевой, бедренной, большеберцовой). Важно сразу подчеркнуть: это не злокачественное заболевание. Однако, разрастаясь, опухоль постепенно разрушает нормальную костную структуру, делая ее хрупкой и уязвимой. Основная опасность энхондромы заключается не в ее природе, а в механических последствиях ее роста.

Главная причина, по которой рекомендуется хирургическое вмешательство, — это высокий риск патологического перелома. Кость, ослабленная опухолью, может сломаться при минимальной нагрузке, например, во время игры, неудачного движения или даже без видимой причины. Такой перелом лечится сложнее, чем обычный, и может привести к деформации конечности. Операция позволяет устранить «слабое звено» до того, как произойдет перелом, и тем самым предотвратить более серьезные проблемы в будущем.

Показания к хирургическому лечению: когда операция необходима

Решение об операции принимает детский ортопед на основании комплексной оценки состояния ребенка. Не все энхондромы требуют немедленного хирургического вмешательства. В некоторых случаях, если опухоль маленькая, не растет и не вызывает симптомов, возможно динамическое наблюдение. Однако операция становится необходимой при наличии четких показаний.

Ниже представлен перечень основных критериев, при которых рекомендуется проведение кюретажа и костной пластики:

• Высокий риск патологического перелома. Это основное показание. Риск оценивается по размеру опухоли (особенно если она занимает более 50% диаметра кости), ее расположению (например, в шейке бедренной кости, где перелом особенно опасен) и наличию истончения кортикального слоя кости по данным рентгенографии или компьютерной томографии.
• Наличие болевого синдрома. Хотя энхондромы часто протекают бессимптомно, появление боли может свидетельствовать о росте опухоли или микротрещинах в ослабленной кости.
• Прогрессирующий рост новообразования. Если при наблюдении в динамике отмечается увеличение размеров энхондромы, это является показанием к ее удалению.
• Уже случившийся патологический перелом. В этом случае операция может быть проведена одномоментно с лечением перелома или в отсроченном порядке после его сращения.
• Косметический дефект или деформация кости. В редких случаях опухоль может приводить к видимому вздутию кости, что также является показанием к операции.

Подготовка к операции: что нужно знать родителям

Предоперационная подготовка — это важный этап, направленный на обеспечение максимальной безопасности ребенка во время и после хирургического вмешательства. Она включает в себя как медицинские обследования, так и психологическую подготовку. Родителям важно понимать каждый шаг этого процесса, чтобы чувствовать себя увереннее и помочь ребенку справиться с тревогой.

Стандартный план подготовки включает:

1. Комплексное обследование. Перед госпитализацией ребенок проходит ряд стандартных анализов и исследований: общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, коагулограмму (оценка свертываемости крови), определение группы крови и резус-фактора, электрокардиограмму (ЭКГ). Эти данные необходимы для оценки общего состояния здоровья и выявления возможных противопоказаний.
2. Консультация анестезиолога. Это обязательная встреча, во время которой врач-анестезиолог изучает историю болезни ребенка, результаты анализов, расспрашивает о наличии аллергий и предыдущем опыте наркоза. На основе этой информации подбирается наиболее безопасный и подходящий вид анестезии. Родители могут задать врачу все волнующие вопросы о наркозе.
3. Консультации смежных специалистов. При наличии у ребенка сопутствующих хронических заболеваний (например, со стороны сердца, легких или эндокринной системы) может потребоваться заключение профильного специалиста (кардиолога, пульмонолога) о возможности проведения операции.
4. Психологическая подготовка. Важно честно, но в доступной и спокойной форме объяснить ребенку, зачем нужна операция. Можно рассказать, что доктор «почистит» косточку, чтобы она стала крепкой и больше не ломалась. Важно создать атмосферу поддержки и уверенности, что все пройдет хорошо.

Как проходит операция: этапы кюретажа и костной пластики

Сама операция является отработанной и стандартной процедурой в детской ортопедии. Она проводится под общим наркозом, что обеспечивает полный комфорт и отсутствие болевых ощущений у ребенка во время вмешательства. За состоянием маленького пациента на протяжении всей операции следит опытная команда анестезиологов-реаниматологов. Вмешательство можно условно разделить на несколько ключевых этапов.

1. Хирургический доступ. Хирург выполняет аккуратный разрез кожи и мягких тканей над местом расположения энхондромы. Размер разреза зависит от локализации и величины опухоли. Далее в кортикальном (наружном плотном) слое кости формируется небольшое «окно» для доступа к патологическому очагу.
2. Кюретаж. Через созданное окно с помощью специальных инструментов (кюреток) хирург тщательно удаляет, или выскабливает, все ткани энхондромы из костномозгового канала. Задача этого этапа — полное и радикальное удаление патологического очага, чтобы минимизировать риск рецидива. Стенки полости могут дополнительно обрабатываться для уничтожения оставшихся опухолевых клеток.
3. Костная пластика. После кюретажа в кости остается полость. Чтобы восстановить ее прочность и ускорить заживление, эту полость заполняют специальным материалом. Этот процесс называется костной пластикой. Выбор материала для пластики зависит от размера дефекта, возраста ребенка и предпочтений хирурга.
4. Завершение операции. После заполнения полости костное «окно» закрывается. Мягкие ткани и кожа ушиваются послойно, как правило, с наложением косметического шва. На конечность накладывается повязка и, при необходимости, гипсовая лонгета или ортез для иммобилизации.

Виды костной пластики: чем заполняют полость в кости

Выбор материала для замещения костного дефекта является ключевым моментом операции. Существует несколько видов трансплантатов, каждый из которых имеет свои особенности. В таблице ниже представлены основные варианты, используемые в детской ортопедии.

Восстановление после операции: от стационара до возвращения к активной жизни

Послеоперационный период не менее важен, чем сама операция. Правильная реабилитация позволяет достичь наилучшего результата и быстро вернуть ребенка к привычному образу жизни. Восстановление проходит в несколько этапов.

Период в стационаре. Обычно ребенок проводит в больнице от нескольких дней до недели. В это время осуществляется контроль за заживлением раны, проводится обезболивание (в первые дни дискомфорт легко купируется современными препаратами) и начинается ранняя активизация под контролем врачей.

Иммобилизация и ограничение нагрузки. После выписки конечность может быть зафиксирована гипсовой повязкой или ортезом. Срок иммобилизации и степень ограничения нагрузки на оперированную конечность определяются врачом индивидуально. Это критически важный этап, так как трансплантату нужно время, чтобы интегрироваться и срастись с костью ребенка. Нагрузку увеличивают постепенно, ориентируясь на данные контрольных рентгеновских снимков.

Реабилитация. После снятия иммобилизации начинается этап активного восстановления. Основой реабилитации является лечебная физкультура (ЛФК). Специальные упражнения помогают восстановить полный объем движений в суставах, укрепить мышцы и вернуть конечности прежнюю функцию. В некоторых случаях могут быть назначены физиотерапевтические процедуры.

Возвращение к полной активности. Сроки полного восстановления индивидуальны, но в среднем через 3–6 месяцев ребенок может вернуться к обычной физической активности. Решение о допуске к занятиям спортом принимает лечащий врач на основании рентгенологической картины, подтверждающей полную перестройку трансплантата и восстановление прочности кости.

Возможные риски и прогноз после хирургического лечения

Как и любое хирургическое вмешательство, операция по удалению энхондромы сопряжена с определенными рисками. Однако при современном уровне развития детской ортопедии и анестезиологии они сведены к минимуму. К общехирургическим осложнениям относятся риск инфекции в области раны, кровотечение, повреждение нервов или сосудов. Профилактика этих состояний является стандартом при проведении подобных операций.

Специфическим риском является рецидив опухоли — ее повторное появление в том же месте. Частота рецидивов после кюретажа невысока, особенно при тщательном удалении всех патологических тканей. Для своевременного выявления возможных проблем ребенок в течение нескольких лет после операции находится под наблюдением ортопеда и периодически проходит контрольные рентгеновские обследования.

В подавляющем большинстве случаев прогноз после хирургического лечения энхондромы у детей благоприятный. Операция позволяет полностью устранить опухоль, восстановить целостность и прочность кости и предотвратить патологический перелом. После завершения периода реабилитации ребенок возвращается к полноценной жизни без каких-либо ограничений.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. М. Кавалерского, А. В. Гаркави. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 640 с.
2. Клинические рекомендации «Доброкачественные новообразования костей и суставных хрящей». Разработчик: Ассоциация онкологов России. — М., 2020.
3. Волков М. В. Болезни костей у детей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1985. — 512 с.
4. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children / John A. Herring. — 6th Edition. — Elsevier, 2021. — 2944 p.
5. Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics / Edited by Raymond T. Morrissy, Stuart L. Weinstein. — 7th Edition. — Lippincott Williams & Wilkins, 2014. — 2568 p.