Операция при привычном вывихе надколенника у детей: показания и методы

Привычный вывих надколенника (ПВН) у детей — это состояние, при котором коленная чашечка многократно смещается из своего нормального положения, вызывая боль, нестабильность и страх перед движением. Когда консервативные методы, такие как лечебная физкультура и физиотерапия, не приносят результата и вывихи продолжаются, встаёт вопрос о хирургическом вмешательстве. Операция при ПВН у ребёнка направлена не просто на устранение симптомов, а на коррекцию анатомических причин нестабильности, чтобы вернуть коленному суставу полноценную функцию и предотвратить дальнейшее повреждение хряща.

Когда операция становится необходимостью: ключевые показания

Решение о хирургическом лечении привычного вывиха надколенника принимается взвешенно, на основании комплексной оценки состояния ребёнка. Это не экстренная мера, а плановый шаг, к которому приходят при наличии чётких медицинских показаний. Главная цель — разорвать порочный круг повторяющихся травм и вернуть ребёнку возможность активно двигаться без боли и страха.

Вот основные ситуации, при которых рассматривается необходимость операции:

• Неэффективность консервативного лечения. В течение 6 месяцев и более регулярные занятия лечебной физкультурой (ЛФК), ношение ортезов и курсы физиотерапии не привели к стабилизации сустава, и вывихи продолжаются.
• Два и более эпизода полного вывиха. Повторяющиеся вывихи — это прямое показание к более глубокому обследованию и, возможно, к операции. Каждый такой эпизод травмирует суставной хрящ и связки, что в будущем может привести к раннему развитию артроза.
• Выраженные анатомические аномалии. Данные МРТ или КТ могут выявить серьёзные врождённые или приобретённые особенности строения коленного сустава, которые невозможно скорректировать без операции. К ним относятся, например, дисплазия (неправильная форма) блока бедренной кости, высокое стояние надколенника (patella alta) или значительное нарушение оси конечности.
• Наличие сопутствующих повреждений. Часто при вывихе от надколенника или бедренной кости откалывается фрагмент хряща или кости (остеохондральный перелом). Такие свободные тела в суставе могут вызывать блокаду движений и боль, требуя хирургического удаления и восстановления повреждённой поверхности.
• Значительное снижение качества жизни. Если ребёнок из-за страха повторного вывиха боится бегать, играть, заниматься спортом и его повседневная активность резко ограничена, это весомый аргумент в пользу хирургического лечения ПВН.

Цели хирургического лечения привычного вывиха надколенника

Оперативное вмешательство при ПВН преследует несколько стратегических целей, направленных на долгосрочное здоровье коленного сустава. Это не просто «вправление» коленной чашечки, а сложная реконструктивная работа. Основная задача — создать условия, при которых надколенник будет двигаться по правильной траектории и оставаться стабильным при любых движениях.

Ключевые цели операции:

• Стабилизация надколенника. Это главная и первоочередная цель. Хирург восстанавливает или создаёт заново структуры, которые удерживают надколенник в правильном положении, предотвращая его боковое смещение.
• Восстановление правильной биомеханики сустава. Операция направлена на коррекцию анатомических дефектов, чтобы коленная чашечка плавно скользила в специальной борозде на бедренной кости при сгибании и разгибании ноги.
• Устранение боли и восстановление функции. Стабильный сустав перестаёт быть источником хронической боли и дискомфорта, что позволяет ребёнку вернуться к привычной активности.
• Профилактика дегенеративных изменений. Прекращение повторяющихся вывихов защищает суставной хрящ от износа и значительно снижает риск развития пателлофеморального артроза в молодом возрасте.

Основные виды хирургических вмешательств при ПВН

В детской ортопедии не существует единого универсального метода лечения привычного вывиха надколенника. Выбор тактики зависит от возраста ребёнка, наличия открытых зон роста, конкретных анатомических причин нестабильности и сопутствующих повреждений. Современные операции можно условно разделить на вмешательства на мягких тканях и на костных структурах. Часто для достижения наилучшего результата эти методики комбинируют.

В следующей таблице представлены основные группы операций, их суть и показания к применению.

Самой распространённой и эффективной операцией на сегодняшний день считается пластика медиальной пателлофеморальной связки (МПФС). Эта связка — главный пассивный стабилизатор, который удерживает надколенник от смещения наружу. При вывихе она почти всегда повреждается. Суть операции заключается в создании новой связки из сухожилия, взятого у самого пациента. Это позволяет надёжно зафиксировать надколенник. Вмешательство малотравматично и безопасно для зон роста костей, что делает его методом выбора для большинства детей.

Транспозиция бугристости большеберцовой кости — более сложное вмешательство. Оно необходимо, когда нестабильность вызвана неправильным углом, под которым четырёхглавая мышца тянет надколенник. Хирург перемещает участок кости, к которому крепится собственная связка надколенника, и фиксирует его в новом, более правильном положении. Такую операцию проводят только подросткам, у которых зоны роста уже закрылись, чтобы не нарушить дальнейший рост кости.

Как происходит выбор метода операции

Выбор конкретного вида хирургического лечения — это всегда индивидуальный процесс. Он основывается на результатах тщательной диагностики, которая включает не только осмотр ортопеда, но и инструментальные исследования. Ключевую роль играет магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет детально оценить состояние связок, хряща и костных структур, выявить все анатомические предпосылки к нестабильности.

При планировании операции врач учитывает несколько факторов:

• Возраст пациента и состояние зон роста. Это главный фактор, определяющий возможность проведения операций на костях.
• Основная причина нестабильности. Разрыв МПФС, дисплазия блока бедра или нарушение оси требуют разных подходов.
• Наличие сопутствующих повреждений. Обнаружение свободных костно-хрящевых тел или повреждение хряща может потребовать дополнительных артроскопических манипуляций во время основной операции.
• Уровень физической активности ребёнка. Для юных спортсменов могут быть выбраны методики, обеспечивающие максимальную прочность и надёжность сустава.

Возможные риски и как их минимизируют

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определёнными рисками, однако в современной ортопедии они сведены к минимуму. Важно открыто обсуждать их с лечащим врачом. Прозрачность и понимание помогают родителям и ребёнку правильно подготовиться к операции и периоду восстановления. Большинство осложнений можно предотвратить благодаря тщательному планированию, опыту хирурга и строгому соблюдению рекомендаций в послеоперационном периоде.

К основным возможным рискам относятся:

• Инфекционные осложнения. Риск минимизируется использованием антибиотиков до и после операции, а также строгим соблюдением правил стерильности в операционной.
• Тугоподвижность сустава (контрактура). Для профилактики этого осложнения крайне важна ранняя, правильно подобранная реабилитация и лечебная физкультура.
• Повреждение нервов или сосудов. Встречается крайне редко благодаря доскональному знанию анатомии и использованию современного оборудования.
• Повторный вывих. Современные методики, особенно пластика МПФС, значительно снижают частоту рецидивов. Успех во многом зависит от точности выполнения операции и полноценного восстановления мышечного контроля после неё.
• Тромбоэмболические осложнения. У детей встречаются очень редко, для профилактики применяются специальные чулки и ранняя активизация пациента.

Жизнь после операции: что важно знать о восстановлении

Важно понимать, что сама операция — это лишь первый, хотя и самый важный, шаг на пути к выздоровлению. Успех лечения привычного вывиха надколенника на 50% зависит от качества последующей реабилитации. Восстановление — это длительный и требующий усердия процесс, в котором активно участвуют и ребёнок, и его родители, и реабилитолог.

Сразу после операции нога будет зафиксирована в специальном ортезе. Период иммобилизации и ограничений нагрузки определяет хирург в зависимости от типа проведённого вмешательства. Затем начинается самый ответственный этап — лечебная физкультура. Её цель — постепенно и безопасно восстановить объём движений в суставе, укрепить мышцы бедра и голени, а также вернуть чувство контроля над суставом. Полное возвращение к спортивным нагрузкам обычно возможно не ранее чем через 6–9 месяцев после операции и только с разрешения лечащего врача.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Нестабильность надколенника (привычный вывих надколенника)». Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России. — 2021.
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. М. Кавалерского. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 624 с.
3. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 808 с.
4. Canale S. T., Beaty J. H. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2017. — Vol. 1-4.
5. DeLee J. C., Drez D. Jr., Miller M. D. DeLee & Drez's Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. 4th ed. — Philadelphia, PA: Saunders, 2014. — 2560 p.