Привычный вывих надколенника у детей: полное руководство для родителей

Привычный вывих надколенника у детей — это состояние, при котором коленная чашечка (надколенник) неоднократно смещается из своей естественной позиции в борозде бедренной кости. Такое повторяющееся смещение, как правило, происходит во время движений колена или после незначительной травмы. Нестабильность надколенника приводит к возникновению боли, ограничению физической активности и ухудшению функции коленного сустава, что существенно влияет на качество жизни ребенка. Без своевременной и адекватной терапии привычный вывих надколенника может спровоцировать повреждение суставного хряща, увеличивая риск развития деформирующего артроза в будущем.

Основными причинами развития привычного вывиха надколенника являются врожденные аномалии строения коленного сустава, такие как мелкая межмыщелковая борозда бедренной кости, дисплазия надколенника, а также слабость связочного аппарата, дисбаланс силы мышц бедра и аномалии оси нижних конечностей. Эти факторы предрасполагают к тому, что надколенник легко покидает свое анатомическое ложе. Повторные вывихи также могут развиться после острой травмы колена, особенно при разрыве медиальной надколенниково-бедренной связки, которая стабилизирует надколенник.

Диагностика привычного вывиха надколенника включает тщательный клинический осмотр, оценку походки и объема движений, специфические функциональные тесты на нестабильность, а также инструментальные методы. К ним относятся рентгенография коленных суставов в различных проекциях, компьютерная томография (КТ) для детальной оценки костных структур и магнитно-резонансная томография (МРТ) для визуализации мягких тканей, включая хрящи и связки. Выбор метода лечения зависит от степени нестабильности, возраста ребенка и наличия сопутствующих анатомических нарушений, варьируясь от консервативных мер, направленных на укрепление мышц и связок, до различных видов хирургического вмешательства.

Механизм вывиха надколенника при анатомических нарушениях

Вывих надколенника чаще всего происходит в латеральном направлении (наружу) из-за действия мощной четырехглавой мышцы бедра. При сокращении четырехглавой мышцы, особенно во время разгибания колена, надколенник смещается по межмыщелковой борозде. Если эта борозда мелкая, надколенник находится высоко, угол Q увеличен или медиальная надколенниково-бедренная связка (MPFL) ослаблена/повреждена, то при определенных движениях (например, резком изменении направления, приземлении после прыжка или даже простом сгибании колена) надколенник "срывается" из борозды. Каждое такое смещение надколенника дополнительно растягивает или повреждает стабилизирующие связки, в первую очередь MPFL, а также может травмировать суставной хрящ. Повторяющиеся травмы приводят к хронической нестабильности, где каждый последующий вывих происходит все легче и с меньшим усилием, формируя порочный круг привычного вывиха надколенника. Понимание этой сложной анатомической картины является ключом к разработке индивидуального и эффективного плана лечения для каждого ребенка.

Симптомы и признаки нестабильности надколенника у детей: на что обратить внимание

Клиническая картина ПВН базируется на болевом синдроме, видимых деформациях во время приступа и специфических биомеханических нарушениях в суставе.

Основные симптомы, на которые жалуются дети при нестабильности надколенника

Дети, страдающие привычным вывихом надколенника, могут испытывать ряд неприятных ощущений, которые сигнализируют о проблеме. Важно прислушиваться к их жалобам, даже если они кажутся неясными или преходящими. Среди типичных симптомов нестабильности надколенника выделяют:

• Боль в колене: Является одним из наиболее частых симптомов. Боль может быть острой во время вывиха или тупой, ноющей в периоды между вывихами. Она обычно локализуется в передней части колена, часто сбоку, и усиливается при физической активности, такой как бег, прыжки, подъем или спуск по лестнице, а также при длительном сидении с согнутыми коленями (так называемый "синдром кинотеатра").
• Ощущение "выскакивания" или "подкашивания" колена: Многие дети описывают это как чувство, что "колено выходит из сустава" или "теряет опору". Это ощущение может сопровождаться внезапной слабостью в ноге, из-за которой ребенок может упасть или потерять равновесие. Иногда надколенник самостоятельно возвращается на место, и тогда острой боли может не быть, но ощущение дискомфорта сохраняется.
• Щелчки, хруст или блокирование сустава: Во время движений колена ребенок может слышать или чувствовать щелчки и хруст. Эти звуки возникают из-за неправильного скольжения надколенника по бедренной кости. В некоторых случаях сустав может "блокироваться", то есть ребенок не может полностью разогнуть или согнуть ногу. Это может быть вызвано защемлением поврежденного хряща или смещенного надколенника.
• Страх и избегание движений: После одного или нескольких эпизодов вывиха надколенника ребенок начинает испытывать страх перед повторением этого состояния. Он может сознательно избегать определенных движений, активных игр, спорта или даже повседневных действий, которые ранее вызывали смещение надколенника. Этот психологический фактор значительно влияет на физическое и социальное развитие.
• Чувство слабости в ноге: Ребенок может жаловаться на общую слабость в поврежденной ноге, особенно при нагрузках. Это связано не только с болью, но и с возможным рефлекторным ослаблением мышц бедра из-за нестабильности сустава.

Видимые признаки, которые могут заметить родители

В дополнение к жалобам ребенка, родители могут самостоятельно обнаружить ряд объективных признаков, указывающих на нестабильность коленной чашечки. Внимательное наблюдение за ребенком в движении и покое поможет своевременно выявить проблему. Обратите внимание на следующие видимые признаки:

• Видимое смещение надколенника: Во время острого вывиха надколенник может быть виден смещенным в сторону (чаще всего наружу) относительно центра колена. В некоторых случаях родители могут заметить, что форма колена кажется неестественной или "искривленной". Даже если надколенник самостоятельно встал на место, после эпизода вывиха может сохраняться отечность и болезненность.
• Отек и покраснение: После вывиха или эпизода подвывиха (неполного смещения) коленный сустав может отекать и выглядеть покрасневшим из-за воспаления и кровоизлияния в суставную полость (гемартроз). Отек обычно наиболее выражен вокруг надколенника.
• Изменение походки или хромота: Ребенок может начать хромать, чтобы уменьшить нагрузку на больное колено. Походка может стать неустойчивой, или ребенок может инстинктивно пытаться щадить ногу, сгибая ее или поворачивая стопу наружу.
• Ограничение движений в колене: Из-за боли, отека или механического блокирования ребенок не сможет полностью сгибать или разгибать колено. Диапазон движений будет значительно уменьшен.
• Атрофия мышц бедра: При длительной нестабильности и избегании физической активности может развиться заметная атрофия (уменьшение объема) четырехглавой мышцы бедра на стороне пораженного колена. Это может быть особенно заметно при сравнении с другой ногой.

Когда следует немедленно обратиться к детскому ортопеду

При обнаружении любого из описанных выше симптомов и признаков важно как можно скорее обратиться к детскому ортопеду. Неотложная медицинская помощь требуется в следующих случаях:

• После очевидного вывиха надколенника, когда коленная чашечка остается смещенной и не возвращается на место самостоятельно.
• При сильной, резкой боли в колене, которая не проходит и сопровождается отеком.
• Если ребенок не может опираться на ногу или полностью ее разогнуть/согнуть.
• При заметной деформации колена или изменении его формы.
• При повторных эпизодах "подкашивания" или "выскакивания" колена, даже если нет сильной боли.

Своевременное обращение к специалисту и ранняя диагностика позволяют предотвратить дальнейшее повреждение структур коленного сустава и улучшить долгосрочный прогноз при привычном вывихе надколенника.

Врожденные и приобретенные причины вывиха надколенника

Этиопатогенез ПВН мультифакторен и включает врожденные анатомические дисплазии коленного сустава в сочетании с посттравматическими или биомеханическими нарушениями.

Врожденные и анатомические факторы, предрасполагающие к нестабильности надколенника

Врожденные или анатомические факторы представляют собой структурные особенности коленного сустава, которые присутствуют с рождения или формируются в раннем детстве. Эти особенности значительно увеличивают риск развития привычного вывиха надколенника. К основным врожденным и анатомическим факторам риска относятся:

• Дисплазия межмыщелковой борозды бедренной кости (блоковая дисплазия): Одна из наиболее распространенных и значимых причин. Межмыщелковая борозда, в которой скользит надколенник, может быть слишком мелкой, плоской или даже иметь выпуклую форму вместо нормальной V-образной. Это не обеспечивает достаточного углубления и надежного "рельса" для надколенника, позволяя ему легко соскальзывать латерально (наружу) при движениях колена.
• Высокое расположение надколенника: При этом состоянии надколенник располагается выше своего нормального анатомического положения. В результате он полноценно входит в межмыщелковую борозду только при значительном сгибании колена, а в положении частичного сгибания или разгибания находится над бороздой, что делает его крайне уязвимым для смещения.
• Дисплазия надколенника: Аномалии формы самой коленной чашечки, такие как ее гипоплазия (недоразвитие) или неправильная форма суставных поверхностей, нарушают конгруэнтность (соответствие) между надколенником и бедренной костью, способствуя его нестабильности.
• Избыточный угол Q (квадрицепса): Увеличенный угол Q, образующийся между линией тяги четырехглавой мышцы бедра и сухожилием надколенника, указывает на более сильный латеральный (наружный) вектор тяги. Этот фактор, часто более выраженный у девочек из-за анатомических особенностей таза, при каждом сокращении четырехглавой мышцы тянет надколенник наружу, увеличивая риск его вывиха.
• Нарушения оси нижних конечностей: Вальгусная деформация коленных суставов (так называемые "Х-образные" ноги), когда колени отклонены внутрь, или торсионные аномалии (нарушение скручивания) бедренной или большеберцовой костей могут значительно изменять биомеханику коленного сустава. Эти изменения усиливают латеральный вектор тяги надколенника, предрасполагая к его вывиху.
• Гипермобильность суставов: У некоторых детей присутствует общая слабость соединительной ткани, проявляющаяся избыточной подвижностью во многих суставах. В контексте коленного сустава это означает, что связки, стабилизирующие надколенник, включая медиальную надколенниково-бедренную связку (MPFL), могут быть излишне растяжимыми или недостаточно прочными, что облегчает смещение надколенника.

Приобретенные причины и факторы, усугубляющие привычный вывих надколенника

Приобретенные факторы — это те, которые развиваются в течение жизни ребенка и могут как спровоцировать первый эпизод вывиха, так и усугубить уже существующую нестабильность надколенника, особенно при наличии врожденных предрасположенностей. Основные приобретенные причины и усугубляющие факторы включают:

• Острая травма колена: Зачастую первый вывих надколенника является результатом острой травмы. Это может быть прямой удар по колену, резкое изменение направления движения при фиксированной стопе (например, во время спортивных игр) или приземление после прыжка. Такая травма часто приводит к разрыву или значительному растяжению медиальной надколенниково-бедренной связки (MPFL) – ключевого стабилизатора надколенника. Без адекватного заживления или восстановления MPFL значительно увеличивается риск повторяющихся, или привычных, вывихов.
• Мышечный дисбаланс и слабость четырехглавой мышцы: Недостаточное развитие или слабость внутренней головки четырехглавой мышцы бедра (vastus medialis obliquus) относительно ее наружных головок приводит к усилению латеральной тяги надколенника. Этот дисбаланс может развиться из-за недостаточной физической активности, неправильных паттернов движения или как компенсаторная реакция на боль и избегание нагрузки после предыдущих подвывихов.
• Недостаточная или неполная реабилитация после первого вывиха/подвывиха: Если после первого эпизода нестабильности не было проведено адекватное консервативное лечение, направленное на укрепление мышц бедра и голени, восстановление проприоцепции (чувства положения тела в пространстве) и стабилизацию сустава, риск повторных вывихов значительно возрастает, способствуя формированию привычного вывиха надколенника.
• Избыточный вес и ожирение: Лишний вес создает дополнительную и чрезмерную нагрузку на коленные суставы. Это может усугублять имеющиеся биомеханические нарушения, повышать давление на суставные поверхности и увеличивать вероятность вывиха надколенника, особенно у детей с сопутствующими анатомическими предрасположенностями.
• Чрезмерные или специфические физические нагрузки: Определенные виды спорта, которые включают частые прыжки, резкие повороты, ускорения и торможения (например, футбол, баскетбол, волейбол, гимнастика), могут создавать повышенную нагрузку на коленный сустав. У детей с предрасполагающими факторами такие нагрузки увеличивают риск повреждения стабилизирующих структур и провоцируют вывихи. Повторяющиеся микротравмы в этих условиях могут постепенно дестабилизировать коленный сустав.

Диагностика у детского ортопеда: осмотр, тесты и методы визуализации

Диагностика привычного вывиха надколенника (ПВН) у детей — это комплексный процесс, который требует тщательного подхода со стороны детского ортопеда. Целью диагностики является не только подтверждение наличия нестабильности надколенника, но и выявление всех анатомических и биомеханических факторов, которые к ней привели. Точное определение причин позволяет выбрать наиболее эффективную стратегию лечения, будь то консервативные методы или хирургическое вмешательство. Диагностический процесс включает в себя клинический осмотр, специфические функциональные тесты и различные методы медицинской визуализации.

Первичный осмотр и сбор анамнеза: что ищет врач

Первый и один из самых важных этапов диагностики привычного вывиха надколенника — это тщательный клинический осмотр ребенка и сбор анамнеза. На этом этапе детский ортопед получает первичную информацию о характере жалоб, условиях возникновения вывихов и сопутствующих симптомах. В ходе первичного осмотра и сбора анамнеза врач обращает внимание на следующие аспекты:

• Подробный анамнез: Ортопед задаст вопросы о том, когда и как часто происходят вывихи надколенника, были ли они связаны с травмой или возникают спонтанно. Уточняются обстоятельства первого вывиха, наличие боли, ее характер и локализация, а также другие сопутствующие симптомы (отек, щелчки, блокирование сустава). Важно сообщить о любых случаях нестабильности надколенника или других суставов у близких родственников, поскольку многие предрасполагающие факторы имеют наследственный характер.
• Оценка походки и положения конечностей: Врач наблюдает за походкой ребенка, ищет признаки хромоты, особенностей постановки стопы, а также оценивает статическое положение нижних конечностей, чтобы выявить возможные нарушения оси (например, вальгусная деформация коленей, или "Х-образные" ноги).
• Пальпация коленного сустава: Осторожное ощупывание коленного сустава помогает выявить болезненность в определенных точках (например, по ходу медиальной надколенниково-бедренной связки), определить наличие отека, температуру кожи над суставом и аномальное положение надколенника в покое.
• Оценка объема движений: определяется полный диапазон сгибания и разгибания в коленном суставе, а также наличие болевых ощущений при движениях. Врач также может оценить степень гипермобильности других суставов, что может указывать на общую слабость соединительной ткани.
• Измерение параметров конечности: Выполняются измерения длины конечностей, обхвата бедра и голени для выявления мышечной атрофии. Особое внимание уделяется измерению угла Q (четырехглавой мышцы), который отражает вектор тяги четырехглавой мышцы и является важным индикатором предрасположенности к латеральному смещению надколенника.

Специфические функциональные тесты на нестабильность надколенника

После общего осмотра детский ортопед проводит ряд специальных функциональных тестов, направленных на выявление нестабильности надколенника и провокацию его смещения. Эти тесты помогают врачу оценить степень лабильности надколенника и подтвердить диагноз привычного вывиха. Основные функциональные тесты включают:

• Тест на симптом опасения: Ребенок лежит на спине, колено согнуто под углом 30 градусов. Врач осторожно смещает надколенник в латеральном направлении. Если ребенок инстинктивно напрягает мышцы, отдергивает ногу или выражает страх и беспокойство, это считается положительным результатом, указывающим на нестабильность и опасение перед вывихом.
• Тест на боковое смещение надколенника: Оценивается степень пассивного смещения надколенника в медиальном и латеральном направлениях. Избыточное латеральное смещение (более чем на половину ширины надколенника) свидетельствует о слабости медиальных стабилизаторов.
• Тест на смещение надколенника при сгибании колена (J-симптом, J-образное отслеживание): Ребенка просят медленно разогнуть колено из согнутого положения. При наличии дисплазии межмыщелковой борозды или высокого расположения надколенника, он может резко "соскакивать" из борозды наружу в последние градусы разгибания, образуя S-образную или J-образную траекторию движения, что указывает на нестабильность.

Методы визуализации: рентгенография, КТ, МРТ

Инструментальные методы исследования являются ключевыми в диагностике привычного вывиха надколенника, поскольку они позволяют детально визуализировать костные структуры, суставной хрящ и мягкие ткани. Эти исследования помогают выявить анатомические аномалии и степень повреждений, что невозможно сделать при клиническом осмотре. Для диагностики ПВН используются следующие методы визуализации:

• Рентгенография коленных суставов: Это первое и обязательное исследование. Рентгеновские снимки выполняются в нескольких проекциях: прямая, боковая, аксиальная (тангенциальная) проекция надколенника (проекция Лауэнштейна или Мерчанта) при различных углах сгибания колена.
  • Что показывает рентгенография:
    • Высокое расположение надколенника (patella alta).
    • Форму и глубину межмыщелковой борозды бедренной кости (блоковая дисплазия).
    • Аномалии формы надколенника (дисплазия надколенника).
    • Положение бугристости большеберцовой кости относительно межмыщелковой борозды (величина расстояния TT-TG).
    • Наличие остеохондральных фрагментов (отколовшиеся кусочки хряща и кости) в суставной полости.
  • Почему важно: Позволяет оценить костные предрасполагающие факторы и начальные повреждения.
• Компьютерная томография (КТ): Метод обеспечивает более детальную трехмерную визуализацию костных структур, чем рентгенография. КТ особенно ценна для точной оценки геометрии межмыщелковой борозды и измерения степени ротационных деформаций костей.
  • Что показывает КТ:
    • Точную глубину и форму блоковой борозды, классификацию ее дисплазии.
    • Степень ротации бедренной и большеберцовой костей.
    • Параметр TT-TG – расстояние между бугристостью большеберцовой кости и центром межмыщелковой борозды, являющийся важным показателем латерального смещения точки прикрепления сухожилия надколенника. Увеличение этого расстояния указывает на повышенный латеральный вектор тяги.
    • Наличие костных повреждений, не видимых на обычных рентгенограммах.
  • Почему важно: Детальная оценка костной анатомии, которая критична для планирования хирургического лечения. КТ обычно выполняется в статичном положении, но иногда требуется функциональная КТ при сгибании колена для оценки динамики.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Является "золотым стандартом" для визуализации мягких тканей коленного сустава. МРТ не использует ионизирующее излучение и позволяет оценить состояние связок, хрящей, менисков и мышц.
  • Что показывает МРТ:
    • Состояние медиальной надколенниково-бедренной связки (MPFL) – выявление разрывов, растяжений, рубцовых изменений после вывихов.
    • Повреждения суставного хряща надколенника и бедренной кости (хондромаляция, остеохондральные дефекты).
    • Наличие свободных хрящевых или костно-хрящевых фрагментов в суставной полости.
    • Состояние других связок коленного сустава (крестообразные, коллатеральные).
    • Наличие отека костного мозга (признак ушиба кости при вывихе) или воспалительных изменений.
    • Состояние мышц (особенно внутренней головки четырехглавой мышцы), признаки их атрофии.
  • Почему важно: Определяет степень повреждения мягкотканных структур и хряща, что критично для оценки прогноза и выбора тактики лечения.

Для лучшего понимания того, какую информацию дает каждый метод визуализации, обратите внимание на следующую таблицу:

Совокупность информации, полученной в ходе клинического осмотра, функциональных тестов и всех необходимых методов визуализации, позволяет детскому ортопеду поставить точный диагноз привычного вывиха надколенника, определить степень нестабильности, выявить основные предрасполагающие факторы и разработать оптимальный план лечения, индивидуально подходящий для каждого ребенка.

Консервативное лечение: как укрепить колено без операции

Консервативное лечение привычного вывиха надколенника (ПВН) у детей направлено на стабилизацию коленного сустава без хирургического вмешательства. Этот подход применяется в тех случаях, когда анатомические нарушения не являются критическими, а нестабильность надколенника проявляется умеренно или после первого эпизода вывиха. Основная цель консервативной терапии — укрепить мышцы, связки и улучшить биомеханику коленного сустава, чтобы предотвратить повторные вывихи, уменьшить боль и восстановить нормальную физическую активность ребенка.

Показания и принципы консервативной терапии

Консервативное лечение привычного вывиха надколенника подходит для детей с легкой или умеренной формой нестабильности, отсутствием выраженных анатомических аномалий, таких как глубокая дисплазия межмыщелковой борозды или высокий угол Q, а также при отсутствии значительных повреждений суставного хряща. Эффективность этого подхода во многом зависит от дисциплины и регулярности выполнения всех рекомендаций. Основные принципы консервативного лечения включают:

• Снижение нагрузки и защита сустава: На начальном этапе важно уменьшить нагрузку на поврежденное колено и предотвратить повторные вывихи.
• Уменьшение болевого синдрома и воспаления: Контроль боли и отека для комфортного выполнения реабилитационных мероприятий.
• Восстановление мышечного баланса: Укрепление слабых мышц, особенно внутренней головки четырехглавой мышцы бедра, и растяжение укороченных мышц.
• Улучшение проприоцепции: Развитие чувства положения и движения сустава в пространстве для лучшего контроля надколенника.
• Обучение и модификация активности: Корректировка движений и предотвращение ситуаций, провоцирующих вывих.

Этапы и методы консервативного лечения

Консервативная терапия ПВН — это поэтапный процесс, требующий последовательности и индивидуального подхода. Программа лечения разрабатывается детским ортопедом совместно с физическим терапевтом.

1. Ограничение активности и применение ортезов

Первый шаг в консервативном лечении — это снижение нагрузки на коленный сустав. Это помогает уменьшить боль, отек и дать возможность тканям восстановиться после вывиха или подвывиха. Основные рекомендации на этом этапе:

• Временное ограничение физической активности: Ребенку следует избегать видов спорта и движений, которые провоцируют боль или ощущение нестабильности. Это может включать бег, прыжки, резкие повороты. Покой необходим для снижения воспаления и восстановления медиальной надколенниково-бедренной связки (MPFL) после повреждения.
• Использование ортезов и бандажей: Специальные ортезы на коленный сустав с отверстием для надколенника и боковыми стабилизирующими элементами (например, силиконовыми вставками или жесткими ребрами) помогают удерживать надколенник в правильном положении. Они обеспечивают внешнюю поддержку, ограничивают латеральное смещение и повышают чувство стабильности. Ортезы могут использоваться как в острой фазе, так и во время возвращения к активности для профилактики повторных вывихов. Выбор конкретного ортеза осуществляется врачом.
• Иммобилизация: В некоторых случаях, особенно после первого вывиха, может потребоваться кратковременная иммобилизация колена с помощью тутора или гипсовой повязки на 2–3 недели для обеспечения полного покоя и заживления связок.

2. Медикаментозная терапия

Для купирования боли и воспаления, особенно в острый период после вывиха или при обострении хронического болевого синдрома, могут применяться лекарственные препараты. Основные группы препаратов:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен или напроксен, используются для уменьшения боли, отека и воспаления в коленном суставе. Применяются по назначению врача, короткими курсами, в возрастных дозировках.
• Местные средства: Гели и мази с НПВП или охлаждающим эффектом могут наноситься на область колена для локального обезболивания и снятия отека.
• Хондропротекторы: В некоторых случаях, особенно при признаках хондромаляции (повреждения суставного хряща), могут быть рекомендованы препараты, содержащие хондроитин и глюкозамин, которые способствуют улучшению питания хрящевой ткани. Их эффективность у детей обсуждается и назначается строго индивидуально.

3. Лечебная физкультура (ЛФК) и физиотерапия

Лечебная физкультура является краеугольным камнем консервативного лечения привычного вывиха надколенника. Комплекс упражнений направлен на укрепление определенных групп мышц, улучшение координации и гибкости. Цели ЛФК:

• Укрепление медиальной головки четырехглавой мышцы бедра (vastus medialis obliquus, VMO) для усиления медиального (внутреннего) вектора тяги надколенника.
• Укрепление мышц бедра и ягодиц, которые стабилизируют таз и нижнюю конечность в целом.
• Растяжение укороченных мышц (например, задней группы мышц бедра, подвздошно-большеберцового тракта) для улучшения гибкости и снижения напряжения.
• Восстановление проприоцепции и нейромышечного контроля, чтобы ребенок мог лучше контролировать движения своего колена.

Примеры упражнений (под контролем специалиста):

Комплекс упражнений должен подбираться индивидуально физическим терапевтом. Примеры основных групп упражнений включают:

• Изометрические упражнения для VMO: Напряжение внутренней головки четырехглавой мышцы с прямой ногой, часто с небольшим валиком под коленом, без движения сустава.
• Подъемы прямой ноги: Лежа на спине, медленные подъемы прямой ноги, акцентируя внимание на сокращении VMO.
• Приседания с мячом между коленями: Выполнение частичных приседаний, удерживая мяч между коленями, что активизирует VMO.
• Упражнения на баланс: Стоя на одной ноге, ходьба по неустойчивым поверхностям (балансировочные подушки), что улучшает проприоцепцию.
• Растяжка: Упражнения для растяжки мышц задней поверхности бедра, икроножных мышц и подвздошно-большеберцового тракта.

Физиотерапевтические методы: Физиотерапия может дополнять ЛФК, способствуя уменьшению боли, воспаления и ускоряя восстановление тканей.

К часто используемым методам относятся:

• Электростимуляция мышц: Применяется для активации и укрепления ослабленных мышц, особенно VMO.
• Ультразвуковая терапия: Способствует уменьшению воспаления, улучшению кровообращения и регенерации тканей.
• Магнитотерапия: Обладает противовоспалительным и обезболивающим эффектом.
• Лазеротерапия: Ускоряет процессы заживления и снимает боль.
• Массаж: Помогает расслабить напряженные мышцы и улучшить кровообращение.

4. Коррекция веса и диета

Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на коленные суставы, что может усугублять нестабильность надколенника. Рекомендации:

• Нормализация веса: При наличии избыточного веса или ожирения, важно проконсультироваться с педиатром или диетологом для разработки индивидуального плана питания. Снижение веса значительно уменьшает нагрузку на суставы.
• Сбалансированное питание: Рацион должен быть богат витаминами, минералами и белками, необходимыми для роста и развития костной и хрящевой тканей. Особое внимание уделяется продуктам, содержащим кальций и витамин D.

5. Обучение ребенка и родителей

Понимание природы заболевания и активное участие в процессе лечения играют ключевую роль в успехе консервативной терапии. Важные аспекты обучения:

• Информирование о состоянии: Родители и ребенок должны четко понимать, что такое привычный вывих надколенника, почему он возникает и какие меры необходимо предпринимать.
• Обучение самоконтролю: Ребенок должен научиться распознавать предвестники вывиха, избегать провоцирующих движений и правильно использовать ортез.
• Мотивация: Поддержка и мотивация со стороны родителей и медицинского персонала критически важны для регулярного выполнения упражнений и соблюдения режима.

Физическая активность и спорт: рекомендации по безопасному движению

Спортивные нагрузки при ПВН должны быть строго дозированы: приоритет отдается активностям без осевых скручиваний и ударных нагрузок для профилактики рецидивов.

Общие принципы безопасной физической активности

Для минимизации риска повторных вывихов и обеспечения безопасности при занятиях спортом детям с привычным вывихом надколенника необходимо строго соблюдать определенные правила. Эти принципы помогают контролировать нагрузку, защищать коленный сустав и постепенно восстанавливать его функциональность. Ключевые принципы безопасной активности включают:

• Индивидуальный подход: Программа занятий должна быть разработана детским ортопедом или физическим терапевтом с учетом степени нестабильности, анатомических особенностей ребенка и его возраста.
• Постепенность: Начинать следует с низкоинтенсивных упражнений, постепенно увеличивая нагрузку и сложность движений. Резкое начало активных занятий без подготовки может спровоцировать вывих.
• Регулярность: Последовательные и регулярные тренировки более эффективны, чем редкие, но интенсивные занятия.
• Качественная разминка и заминка: Перед каждой тренировкой обязательна тщательная разминка для подготовки мышц и связок. После занятий необходима заминка и растяжка для предотвращения перенапряжения.
• Слушать свое тело: Ребенок должен научиться распознавать болевые ощущения и дискомфорт. При появлении боли, щелчков или ощущении нестабильности активность следует немедленно прекратить. Боль — это сигнал о потенциальной опасности.
• Использование защитных средств: Специальные ортезы или бандажи на колено с пателлярным кольцом или боковыми стабилизаторами помогают удерживать надколенник в правильном положении, обеспечивая дополнительную поддержку.
• Избегание провоцирующих движений: Необходимо исключить движения, которые ранее вызывали вывихи: резкие повороты, прыжки с приземлением на одну ногу, движения с внезапной сменой направления.

Рекомендуемые виды спорта и упражнений для детей с ПВН

Выбор видов спорта для ребенка с привычным вывихом надколенника должен быть максимально обдуманным. Приоритет отдается тем активностям, которые обеспечивают укрепление мышц и улучшение кардиоваскулярной системы без создания чрезмерной нагрузки на коленный сустав и минимизируя риск латерального смещения надколенника. Для детей с нестабильностью надколенника обычно рекомендуются следующие виды активности:

• Плавание: Считается одним из наиболее безопасных и эффективных видов спорта. Вода поддерживает тело, уменьшая ударную нагрузку на суставы. Плавательные движения укрепляют мышцы ног, спины и основных мышц туловища, не вызывая резких скручивающих или боковых нагрузок на колено.
• Езда на велосипеде (стационарный или шоссейный): Велосипед обеспечивает линейные движения в коленном суставе, что способствует укреплению четырехглавой мышцы бедра, особенно ее медиальной косой головки, без рискованных боковых смещений надколенника. Важно правильно настроить высоту сиденья и руля, чтобы избежать избыточного сгибания колена.
• Быстрая ходьба и бег по ровной поверхности: Если позволяет состояние коленного сустава и нет болевых ощущений, умеренная ходьба и легкий бег могут быть включены в программу. Необходимо выбирать ровные, мягкие поверхности (например, беговые дорожки, грунтовые дорожки), избегая неровных участков, подъемов и спусков.
• Упражнения лечебной физкультуры (ЛФК): Комплексы, направленные на укрепление медиальной косой головки четырехглавой мышцы бедра, ягодичных мышц и основных мышц туловища. Они также включают упражнения на баланс и проприоцепцию (например, на балансировочных платформах, стоя на одной ноге) для улучшения нейромышечного контроля коленного сустава.
• Пилатес и йога (адаптированные): Некоторые виды пилатеса и йоги могут быть полезны для укрепления основных мышц туловища, улучшения гибкости и контроля тела. Важно избегать поз, которые вызывают дискомфорт или нестабильность в колене, и заниматься под руководством опытного инструктора.

Для наглядности основные рекомендованные виды активности и их польза представлены в таблице:

Виды активности, которых следует избегать или выполнять с осторожностью

Привычный вывих надколенника требует внимательного отношения к выбору спортивных занятий, поскольку некоторые виды спорта могут значительно увеличивать риск повторных вывихов и усугублять повреждения коленного сустава. Следует избегать или подходить с крайней осторожностью к следующим видам активности:

• Спорт с резкими изменениями направления: Футбол, баскетбол, волейбол, гандбол, теннис, горные лыжи. Эти виды спорта связаны с частыми прыжками, резкими остановками, поворотами и боковыми движениями, которые создают скручивающие нагрузки на колено и значительно повышают риск латерального смещения надколенника.
• Спорт с высокой ударной нагрузкой: Прыжки в длину, в высоту, тройной прыжок, спортивная гимнастика (элементы с приземлением). Приземление после прыжка создает пиковую нагрузку на колено, что при наличии нестабильности надколенника может легко спровоцировать вывих.
• Контактные виды спорта: Хоккей, регби, единоборства. Риск прямого удара по колену или столкновения с соперником может привести к вывиху надколенника даже при незначительной травме.
• Атлетические дисциплины, требующие максимального разгибания/сгибания колена с отягощением: Приседания со штангой, глубокие выпады, если они выполняются с неправильной техникой или при наличии выраженной нестабильности. Эти упражнения могут создавать избыточное давление на надколенник и провоцировать его смещение.

Роль ортезов и бандажей в спорте

Использование специальных ортезов или бандажей на колено является важной мерой профилактики при физической активности у детей с привычным вывихом надколенника. Они обеспечивают внешнюю стабилизацию, что особенно ценно при возвращении к более активным движениям или во время выполнения упражнений, где присутствует потенциальный риск смещения надколенника. Ортезы для надколенника:

• Функция: Ортезы с кольцом вокруг надколенника (пателлярные ортезы) или с боковыми жесткими вставками помогают удерживать надколенник в центральном положении, предотвращая его латеральное смещение. Они также могут оказывать компрессию, уменьшая отек и улучшая проприоцепцию.
• Выбор и применение: Подбор ортеза должен осуществляться детским ортопедом или специалистом по реабилитации. Важно, чтобы ортез был правильного размера, комфортно сидел и не вызывал натираний. Он используется во время физических нагрузок и занятий спортом, обеспечивая дополнительную защиту.

Возвращение к спорту после лечения и реабилитации

Процесс возвращения ребенка к полноценным спортивным занятиям после эпизодов привычного вывиха надколенника или после проведенного лечения (как консервативного, так и хирургического) должен быть строго поэтапным и контролируемым. Слишком раннее или форсированное возвращение может свести на нет все усилия и привести к рецидиву. Этапы возвращения к спорту:

1. Фаза восстановления основных функций: Этот этап включает восстановление полного объема движений в коленном суставе, купирование боли и отека, а также начальное укрепление мышц. Вся активность ограничивается ЛФК под контролем физического терапевта.
2. Фаза постепенного увеличения нагрузки: После достижения базовых показателей стабильности и силы, постепенно вводятся более сложные упражнения. Это могут быть легкие кардиотренировки (велосипед, эллиптический тренажер), упражнения на баланс, затем медленный бег по прямой.
3. Фаза специфических тренировок: Под контролем физического терапевта и тренера ребенок начинает выполнять упражнения, имитирующие движения из выбранного вида спорта, но в замедленном темпе и с контролем. Например, мягкие прыжки, повороты с небольшой амплитудой, без сопротивления.
4. Полное возвращение к спорту: Решение о полноценном возвращении к тренировкам и соревнованиям принимается ортопедом после полного восстановления стабильности надколенника, отсутствия боли, нормализации мышечной силы и проприоцепции. Важно, чтобы ребенок чувствовал себя уверенно и психологически готовым.

На всех этапах необходимо продолжать носить ортез (при необходимости) и выполнять профилактические упражнения для поддержания мышечного корсета. Регулярные осмотры у детского ортопеда позволяют своевременно корректировать программу активности и контролировать состояние коленного сустава.

Хирургическое вмешательство: когда операция необходима и какие виды существуют

Хирургическое вмешательство является ключевым методом лечения привычного вывиха надколенника (ПВН) у детей в тех случаях, когда консервативные методы не приносят желаемого результата или когда присутствуют выраженные анатомические аномалии, значительно увеличивающие риск рецидивов. Цель операции — восстановить стабильность надколенника, предотвратить дальнейшие вывихи и защитить суставной хрящ от разрушения, обеспечивая ребенку возможность полноценной физической активности. Решение о необходимости хирургического лечения принимается детским ортопедом на основании комплексной оценки состояния пациента, результатов диагностики и степени тяжести заболевания.

Показания к хирургическому лечению привычного вывиха надколенника

Оперативное вмешательство рассматривается как оптимальная тактика лечения при определенных условиях, которые указывают на высокую вероятность повторных вывихов или прогрессирующего повреждения коленного сустава. Основные показания к хирургическому лечению привычного вывиха надколенника включают:

• Неэффективность консервативной терапии: Если после длительного и адекватного консервативного лечения (включая ЛФК, физиотерапию, ношение ортезов) у ребенка сохраняются рецидивирующие вывихи надколенника или выраженный болевой синдром, то показана операция.
• Выраженные анатомические нарушения: При наличии значительных врожденных аномалий строения коленного сустава, таких как глубокая дисплазия межмыщелковой борозды бедренной кости, высокое расположение надколенника (patella alta) или значительное увеличение расстояния TT-TG (от бугристости большеберцовой кости до центра блоковой борозды), риск повторных вывихов очень высок, и операция может быть рекомендована даже после первого эпизода.
• Остеохондральные повреждения: Если во время вывиха произошел отрыв фрагментов хряща или кости от надколенника или бедренной кости, эти фрагменты могут вызывать блокады сустава и ускорять развитие артроза. В таких случаях требуется их удаление и/или фиксация.
• Повреждение медиальной надколенниково-бедренной связки (МПФЛ): Разрыв или значительное растяжение МПФЛ, особенно при первом вывихе, является сильным предиктором рецидивов. В некоторых случаях, особенно при множественных вывихах, ее реконструкция является первостепенной задачей.
• Частые эпизоды нестабильности: Регулярные "подкашивания" или полные вывихи надколенника, которые значительно ограничивают повседневную активность ребенка и вызывают страх перед движением.
• Скелетная незрелость или зрелость: При некоторых операциях учитывается возраст ребенка и состояние зон роста. Однако при критических анатомических дефектах, операции могут быть проведены и до закрытия зон роста с использованием специальных, щадящих методик.

Виды хирургических вмешательств при привычном вывихе надколенника

Существует множество различных хирургических методик для лечения привычного вывиха надколенника, выбор которых зависит от конкретных анатомических нарушений у ребенка. Эти операции можно разделить на две основные категории: вмешательства на мягких тканях и костные операции. Часто для достижения оптимального результата используются комбинированные подходы.

1. Операции на мягких тканях

Эти вмешательства направлены на восстановление или усиление стабилизирующих связок и мышц вокруг надколенника.

Реконструкция медиальной надколенниково-бедренной связки (МПФЛ)

Это одна из наиболее часто выполняемых операций при привычном вывихе надколенника, особенно при ее повреждении. МПФЛ является ключевым медиальным стабилизатором надколенника, предотвращающим его смещение наружу (латерально).

• Суть операции: МПФЛ восстанавливается путем использования аутотрансплантата (собственных тканей пациента, например, сухожилия нежной или полусухожильной мышцы из задней части бедра) или аллотрансплантата (тканей донора). Трансплантат фиксируется к надколеннику и бедренной кости в местах естественного прикрепления МПФЛ, воссоздавая ее анатомическую функцию.
• Когда применяется: При разрыве или растяжении МПФЛ, когда она не способна удерживать надколенник, особенно при отсутствии выраженных костных аномалий или в сочетании с их коррекцией.
• Преимущества: Высокая эффективность в восстановлении медиальной стабильности, относительно низкая травматичность.

Латеральный релиз (высвобождение латеральной поддерживающей связки)

Эта процедура направлена на уменьшение натяжения латеральных (наружных) поддерживающих связок надколенника.

• Суть операции: Хирургическое рассечение латерального удерживателя надколенника, который может быть избыточно утолщен или укорочен, что способствует смещению надколенника наружу.
• Когда применяется: Редко используется как единственная операция. Чаще всего комбинируется с другими стабилизирующими процедурами (например, с реконструкцией МПФЛ), если есть доказательства чрезмерного натяжения латеральных структур. Изолированный латеральный релиз может привести к гипермобильности надколенника в медиальном направлении и не рекомендуется без сопутствующей медиальной стабилизации.
• Преимущества: Уменьшает латеральное натяжение.

2. Костные операции

Эти операции направлены на коррекцию анатомических деформаций костей, которые являются причиной нестабильности надколенника.

Трохлеопластика (углубление межмыщелковой борозды)

Операция, направленная на создание более глубокой и анатомически правильной межмыщелковой борозды (блока) бедренной кости.

• Суть операции: При дисплазии блоковой борозды, когда она слишком плоская или даже выпуклая, хирург формирует новое, более глубокое углубление для надколенника. Существуют различные методики: от простого углубления до создания нового хрящевого профиля.
• Когда применяется: При выраженной дисплазии межмыщелковой борозды, которая является основной причиной нестабильности.
• Преимущества: Эффективно устраняет одну из главных анатомических причин вывиха, создавая надежный "рельс" для надколенника.

Перенос бугристости большеберцовой кости (остеотомия бугристости большеберцовой кости)

Эта операция изменяет точку прикрепления сухожилия надколенника, тем самым корректируя вектор его тяги и положение.

• Суть операции: Хирург отделяет фрагмент большеберцовой кости с прикрепленным к нему сухожилием надколенника и перемещает его в более медиальное (внутрь) и/или дистальное (вниз) положение. Затем фрагмент фиксируется винтами.
• Когда применяется: При увеличенном расстоянии TT-TG (чрезмерное латеральное смещение бугристости), высоком расположении надколенника (patella alta) или выраженном увеличении угла Q. Медиализация бугристости уменьшает латеральный вектор тяги, а дистализация помогает снизить высоту надколенника.
• Преимущества: Эффективно корректирует несколько анатомических дефектов одновременно, улучшает биомеханику движения надколенника.
• Особенности: У детей со скелетной незрелостью, то есть до закрытия зон роста, используются модифицированные, щадящие методики, чтобы не повредить зону роста и не вызвать деформации конечности.

Деротационные остеотомии бедренной или большеберцовой кости

Эти операции направлены на коррекцию аномальной торсии (скручивания) костей нижних конечностей, которая может способствовать нестабильности надколенника.

• Суть операции: Хирург производит рассечение кости (остеотомию) в области бедра или голени, поворачивает ее до правильного положения и фиксирует пластинами и винтами.
• Когда применяется: При выраженных ротационных деформациях, которые значимо влияют на биомеханику коленного сустава и способствуют латерализации надколенника.
• Преимущества: Устраняет корневую причину биомеханического нарушения.

Возможные риски и осложнения хирургического вмешательства

Любое хирургическое вмешательство несет определенные риски, и операции на коленном суставе не являются исключением. Детский ортопед обязательно обсудит с вами все возможные осложнения, чтобы вы были полностью информированы. Основные риски и потенциальные осложнения включают:

• Инфекция: Как и при любой операции, существует риск развития инфекции в области оперативного вмешательства.
• Кровотечение и гематома: Возможно образование скопления крови (гематомы) в суставе или мягких тканях.
• Повреждение нервов или сосудов: Редко, но возможно повреждение близлежащих нервных стволов или кровеносных сосудов.
• Ограничение подвижности сустава (контрактура): Развитие тугоподвижности в коленном суставе после операции, требующее интенсивной реабилитации.
• Сохранение нестабильности или повторный вывих надколенника: Несмотря на операцию, в некоторых случаях нестабильность может сохраняться или вывих может произойти повторно.
• Болевой синдром: Временная или, реже, хроническая боль в области колена или в месте забора трансплантата.
• Проблемы с зоной роста: У детей со скелетной незрелостью (открытыми зонами роста) существует риск повреждения ростовых пластинок при костных операциях, что может привести к нарушению роста и деформации конечности. Современные методики учитывают этот риск и разрабатываются с его минимизацией.
• Несостоятельность или отторжение трансплантата: В случае реконструкции связок существует минимальный риск того, что трансплантат не приживется или будет недостаточно прочным.
• Развитие артроза: Несмотря на операцию, если хрящ был значительно поврежден до вмешательства, риск развития остеоартроза в будущем может сохраняться.
• Аллергические реакции: На анестетики или другие медицинские препараты.

Для минимизации этих рисков важно строго следовать всем рекомендациям врача как до, так и после операции, а также проходить полноценную реабилитацию. Обсуждение всех деталей с детским ортопедом поможет вам принять информированное решение о хирургическом лечении.

Процесс реабилитации и восстановления после лечения

Восстановление после лечения привычного вывиха надколенника (ПВН) — это длительный и многоэтапный процесс, требующий последовательности, терпения и активного участия как ребенка, так и родителей. Независимо от того, было ли проведено консервативное лечение или хирургическое вмешательство, цель реабилитации остается неизменной: восстановить полную функцию коленного сустава, укрепить стабилизирующие структуры, предотвратить повторные вывихи и обеспечить ребенку возвращение к полноценной жизни и физической активности. Эффективная программа реабилитации является залогом успешного долгосрочного результата и минимизации рисков осложнений.

Реабилитация после консервативного лечения

Если привычный вывих надколенника лечили консервативно, реабилитация направлена на стабилизацию надколенника за счет укрепления мышечного корсета и коррекции биомеханических нарушений. Этот процесс включает несколько ключевых компонентов. Основные этапы и методы реабилитации при консервативном лечении:

• Купирование боли и воспаления: В острый период используются НПВП, холод, покой.
• Ношение ортеза: Специальный ортез или бандаж для надколенника помогает поддерживать его в правильном положении, обеспечивая внешнюю стабилизацию и снижая риск повторных подвывихов во время повседневной активности.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Это краеугольный камень консервативной реабилитации. Программа ЛФК фокусируется на:
  • Укреплении медиальной головки четырехглавой мышцы бедра: Упражнения с изометрическим напряжением, подъемы прямой ноги, приседания с мячом между коленями. Цель — создать медиальный вектор тяги, который будет удерживать надколенник.
  • Укреплении других мышц бедра и ягодиц: для общей стабилизации нижней конечности.
  • Растяжке: расслабление укороченных мышц (задней группы бедра, подвздошно-большеберцового тракта) для улучшения гибкости.
  • Упражнениях на баланс и проприоцепцию: стояние на одной ноге, балансировочные платформы, ходьба по неустойчивым поверхностям для улучшения нейромышечного контроля колена.
• Физиотерапия: Для уменьшения боли, отека и стимуляции регенерации тканей могут быть применены электростимуляция, ультразвук, магнитотерапия.
• Модификация активности: Постепенное возвращение к физическим нагрузкам, избегание провоцирующих движений и видов спорта с резкими поворотами и прыжками.

Реабилитация после хирургического вмешательства

Процесс восстановления после операции на коленном суставе является более структурированным и обычно делится на несколько фаз, каждая из которых имеет свои цели и набор упражнений. Точные сроки и виды упражнений зависят от типа выполненной операции и рекомендаций хирурга. Основные фазы реабилитации после операции:

1. Ранний послеоперационный период (0–6 недель)

Цель этой фазы — купирование боли, уменьшение отека, защита оперированного сустава и начало восстановления объема движений. Основные мероприятия:

• Иммобилизация: В зависимости от типа операции, может применяться ортез, фиксирующий колено в определенном положении или позволяющий контролировать диапазон движений. Обычно это 0–30 градусов сгибания в первые 2–3 недели.
• Обезболивание и противовоспалительная терапия: Прием препаратов по назначению врача для контроля боли и отека.
• Холодотерапия: Регулярное прикладывание холода к области колена для уменьшения отека и боли.
• Ранние пассивные и активные движения: Под контролем физического терапевта начинаются осторожные упражнения для восстановления сгибания и разгибания колена в заданном диапазоне. Например, пассивное сгибание с помощью скользящих движений стопы по кровати.
• Изометрические упражнения: Напряжение четырехглавой мышцы бедра без движения в суставе, для предотвращения атрофии.
• Частичная нагрузка на ногу: Передвижение с опорой на костыли или ходунки, с частичной нагрузкой на оперированную ногу, согласно указаниям врача.
• Упражнения для голеностопного сустава: Для предотвращения тромбоза и поддержания кровообращения.

2. Средний реабилитационный период (6–12 недель)

На этом этапе акцент смещается на увеличение силы мышц, восстановление полного объема движений и улучшение проприоцепции. Основные мероприятия:

• Увеличение объема движений: Постепенное расширение диапазона сгибания и разгибания колена до полного.
• Прогрессивное укрепление мышц: Упражнения с низким сопротивлением для четырехглавой мышцы бедра, мышц задней поверхности бедра и ягодиц. Это могут быть легкие подъемы прямой ноги, приседания у стены, упражнения с резинкой.
• Упражнения на баланс и проприоцепцию: стояние на одной ноге, балансировочные упражнения на нестабильных поверхностях.
• Велотренажер: Начинается использование стационарного велосипеда без сопротивления для восстановления плавности движений и укрепления мышц.
• Полная нагрузка на ногу: постепенный отказ от костылей и переход к полной нагрузке на ногу.

3. Поздний реабилитационный период и возвращение к активности (3–6 месяцев и более)

Эта фаза направлена на максимальное восстановление силы, выносливости, координации и подготовку к возвращению к обычной жизни и, при возможности, к спорту. Основные мероприятия:

• Интенсивное укрепление мышц: Упражнения с увеличивающимся сопротивлением, работа на тренажерах, плиометрические упражнения (легкие прыжки).
• Спортивно-специфические тренировки: Постепенное включение движений, имитирующих элементы выбранного вида спорта (бег, легкие прыжки, контролируемые повороты). Всегда под контролем физического терапевта или тренера.
• Улучшение выносливости: Длительные прогулки, бег (при отсутствии боли), плавание.
• Повышение ловкости и координации: упражнения на ловкость, изменение направления движения.
• Психологическая адаптация: Работа с психологом, если ребенок испытывает страх перед возвращением к активности.
• Возвращение к спорту: Решение о полном возвращении к тренировкам и соревнованиям принимается ортопедом после достижения всех целей реабилитации и полного восстановления стабильности и функции коленного сустава. Это может занять от 6 месяцев до 1 года и более.

Таблица: Сравнение этапов реабилитации

Для лучшего понимания этапов реабилитации после хирургического вмешательства, рассмотрим ключевые задачи и активности для каждого периода:

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Вывих надколенника. Разработаны Общероссийской общественной организацией «Ассоциация травматологов-ортопедов России». Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации. — 2021.
2. Баиндурашвили А.Г., Прохоренко В.М. (ред.) Детская травматология и ортопедия. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 960 с.
3. Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics. 8th ed. Edited by Herzenberg J.E., Birch J.G. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2014. — 2104 p.
4. Canale S.T., Beaty J.H., Azar F.M. (eds.) Campbell's Operative Orthopaedics. 14th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2021. — 5040 p.