Диагностика добавочной ладьевидной кости: от осмотра до рентгена и МРТ

Обнаружение добавочной ладьевидной кости, или ДЛК, может вызывать беспокойство у родителей, ведь эта анатомическая особенность стопы часто становится причиной дискомфорта и боли у детей и подростков. В норме такой кости нет, и её появление, хотя и является вариантом развития, при определенных условиях может привести к значительному дискомфорту. Для точной диагностики добавочной ладьевидной кости важно пройти комплексное обследование, начиная с детального клинического осмотра у ортопеда и заканчивая современными методами визуализации, такими как рентген и магнитно-резонансная томография (МРТ). Понимание всех этапов диагностического процесса поможет вам принять информированные решения и обеспечить своевременную помощь вашему ребенку, а также разобраться, когда дополнительная кость требует внимания, а когда является лишь анатомической особенностью.

Что такое добавочная ладьевидная кость и почему важна ее ранняя диагностика

Добавочная ладьевидная кость (ДЛК) представляет собой дополнительный хрящевой или костный элемент, расположенный на внутренней стороне стопы, рядом с основной ладьевидной костью. Это врожденная аномалия развития, встречающаяся у 10-14% населения, чаще у девочек, и в большинстве случаев она не вызывает никаких симптомов. Однако у части людей добавочная ладьевидная кость может стать причиной хронической боли и функциональных нарушений, особенно при физических нагрузках или ношении неподходящей обуви.

Важность ранней диагностики добавочной ладьевидной кости обусловлена тем, что она тесно связана с сухожилием задней большеберцовой мышцы, которое прикрепляется к ладьевидной кости. При наличии ДЛК это сухожилие может прикрепляться непосредственно к добавочной кости или обходить её, что создает дополнительное напряжение и трение. Такое анатомическое строение часто приводит к воспалению сухожилия (тендиниту), болезненности, отеку и, как следствие, к нарушению биомеханики стопы и формированию плоскостопия. Своевременное выявление добавочной ладьевидной кости позволяет определить её тип и степень влияния на стопу, предотвратить прогрессирование симптомов и выбрать адекватную стратегию лечения, будь то консервативная терапия или, в редких случаях, хирургическое вмешательство.

Первый шаг: клинический осмотр и сбор анамнеза у ортопеда

Первичный и один из самых важных этапов диагностики добавочной ладьевидной кости начинается с визита к детскому ортопеду. Врач проведет тщательный клинический осмотр стопы и соберет подробный анамнез, чтобы получить полную картину состояния ребенка и понять характер возможных проблем, связанных с ДЛК. Этот этап позволяет не только заподозрить наличие добавочной кости, но и оценить её влияние на функцию стопы.

При сборе анамнеза врач внимательно расспросит вас о жалобах ребенка. Это включает информацию о характере боли (острая, ноющая, постоянная, периодическая), её локализации (обычно на внутренней поверхности стопы, сразу под лодыжкой), условиях возникновения или усиления боли (при ходьбе, беге, после физических нагрузок, при ношении определенной обуви), а также о продолжительности симптомов. Ортопед также выяснит, были ли травмы стопы, есть ли у ребенка другие заболевания, занимается ли он спортом или ведет активный образ жизни. Эти данные помогут врачу определить потенциальные факторы, провоцирующие дискомфорт, и понять, насколько проблема влияет на повседневную жизнь ребенка.

Клинический осмотр стопы включает несколько ключевых моментов:

• Визуальная оценка. Врач осматривает стопу на предмет отека, покраснения или других внешних изменений. Особое внимание уделяется внутренней части стопы, где может быть заметен костный выступ, характерный для добавочной ладьевидной кости. Также оценивается форма свода стопы, так как ДЛК часто ассоциируется с плоскостопием.
• Пальпация. Осторожное ощупывание стопы позволяет врачу определить точную локализацию болезненности, выявить наличие и размер добавочной кости. Многие родители переживают, будет ли эта процедура болезненной для ребенка. Обычно пальпация вызывает лишь незначительный дискомфорт, особенно если в области добавочной ладьевидной кости есть воспаление, но она крайне важна для точного определения проблемной зоны.
• Функциональные тесты. Ортопед попросит ребенка выполнить ряд движений стопой и голеностопным суставом, оценит походку, способность стоять на носках или пятках. Эти тесты помогают выявить ограничения движений, слабость мышц и определить, как добавочная ладьевидная кость влияет на биомеханику стопы и её опорную функцию. Оценка походки особенно важна, так как аномалия может приводить к компенсаторным изменениям, затрагивающим всю нижнюю конечность.

Инструментальная диагностика: от рентгена до уточняющих методов

После клинического осмотра и сбора анамнеза, ортопед, как правило, назначает инструментальные методы исследования для подтверждения наличия добавочной ладьевидной кости и оценки её состояния. Эти методы позволяют не только увидеть ДЛК, но и получить более полную информацию о её структуре, взаимоотношениях с окружающими тканями, а также исключить другие возможные причины боли в стопе.

Рентгенография: основа для выявления добавочной ладьевидной кости

Рентгенография является основным и наиболее доступным методом диагностики добавочной ладьевидной кости. Это золотой стандарт для выявления костных аномалий, поскольку рентгеновские лучи прекрасно визуализируют костные структуры. Рентген стопы позволяет подтвердить наличие добавочной кости, определить её форму, размер и тип, что крайне важно для дальнейшего планирования тактики.

Для полноценной оценки добавочной ладьевидной кости обычно выполняются рентгеновские снимки в нескольких проекциях:

• Прямая (дорсоплантарная) проекция: Позволяет оценить передний отдел стопы и увидеть ДЛК с верхней стороны.
• Боковая проекция: Важна для определения положения кости относительно основной ладьевидной кости и других структур стопы.
• Косая проекция: Часто наилучшим образом визуализирует добавочную ладьевидную кость, особенно если она слита с основной костью или соединена с ней хрящевой прослойкой.

На рентгенограмме добавочная ладьевидная кость будет видна как отдельное костное образование или как выступ на медиальной стороне ладьевидной кости. Рентген также помогает дифференцировать три типа добавочной ладьевидной кости:

• Тип I: Отдельная небольшая сесамовидная кость, встроенная в сухожилие задней большеберцовой мышцы, не имеющая непосредственного костного соединения с ладьевидной костью.
• Тип II: Треугольная или сердцевидная кость, соединенная с основной ладьевидной костью фиброзно-хрящевым синостозом, что делает её более подвижной и подверженной травматизации. Это самый частый тип, вызывающий симптомы.
• Тип III: Полное костное сращение добавочной ладьевидной кости с основной, образуя так называемую "рогатую" ладьевидную кость. Этот тип редко вызывает симптомы, так как отсутствует подвижность между костями.

Несмотря на свою информативность, рентгенография имеет ограничения: она не показывает состояние мягких тканей – сухожилий, связок, хрящей, а также воспалительные изменения. Именно поэтому при наличии боли и симптомов могут потребоваться более продвинутые методы диагностики.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) для детальной оценки

Магнитно-резонансная томография, или МРТ, является высокоинформативным методом, который часто назначается при наличии симптомов боли, отека или воспаления, когда рентген подтвердил наличие добавочной ладьевидной кости, но не дал полной картины. МРТ стопы позволяет получить детальные изображения мягких тканей, что критически важно для оценки состояния сухожилия задней большеберцовой мышцы, окружающих связок, хрящей и наличия воспалительного процесса.

Когда назначается МРТ:

• При стойких болях в стопе, не купирующихся консервативным лечением.
• При подозрении на тендинит (воспаление) задней большеберцовой мышцы или её частичный разрыв, который может быть вызван трением о добавочную ладьевидную кость.
• Для оценки наличия отека костного мозга в области ДЛК или основной ладьевидной кости, что указывает на стрессовые изменения или воспаление.
• Для определения характера соединения между добавочной и основной ладьевидной костью (хрящевое, фиброзное или костное).
• При планировании хирургического лечения добавочной ладьевидной кости, чтобы точно определить объем и особенности вмешательства.

Что показывает МРТ стопы:

МРТ позволяет детально визуализировать не только саму добавочную ладьевидную кость, но и её непосредственное окружение. На снимках будут видны признаки воспаления сухожилия задней большеберцовой мышцы (утолщение, изменение сигнала), наличие выпота (жидкости) в суставах или вокруг сухожилия, отек костного мозга, а также любые повреждения хрящевых структур. Благодаря МРТ врач может точно определить, является ли добавочная ладьевидная кость причиной симптомов, или же боль вызвана другими патологиями мягких тканей.

Многих пациентов и родителей беспокоит сама процедура МРТ. Важно понимать, что это безболезненный и безопасный метод диагностики, не связанный с ионизирующим излучением. Ребенок будет лежать в специальном аппарате, который может быть достаточно шумным, поэтому часто предлагаются наушники. Если у ребенка есть клаустрофобия или он слишком мал, чтобы сохранять неподвижность, может быть рассмотрена возможность проведения исследования под седацией, хотя это требуется нечасто.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ): вспомогательные методы

Помимо рентгена и МРТ, в некоторых случаях для диагностики добавочной ладьевидной кости и связанных с ней состояний могут быть использованы другие методы визуализации.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) стопы является дополнительным, динамическим методом, который хорошо подходит для оценки мягких тканей. УЗИ может быть полезно для:

• Оценки состояния сухожилия задней большеберцовой мышцы в реальном времени, выявления тендинита и степени его выраженности.
• Динамического наблюдения за изменениями в тканях в процессе консервативного лечения.
• Выявления скопления жидкости или воспалительных изменений.

Преимуществом УЗИ является его доступность, отсутствие лучевой нагрузки и возможность проведения исследования при движениях стопы, что позволяет оценить функциональное состояние тканей. Однако УЗИ менее информативно для детальной оценки костных структур по сравнению с рентгеном и МРТ.

Компьютерная томография (КТ) стопы используется реже для первичной диагностики добавочной ладьевидной кости. КТ применяется в основном в сложных случаях, когда необходимо получить более точное трехмерное изображение костных структур, например, при планировании сложной реконструктивной операции или для дифференциальной диагностики с другими костными аномалиями. КТ хорошо детализирует костную ткань, но менее информативна для мягких тканей, чем МРТ, и связана с лучевой нагрузкой.

Дифференциальная диагностика добавочной ладьевидной кости

Диагностика добавочной ладьевидной кости требует тщательного подхода, поскольку боль в области внутренней поверхности стопы может быть вызвана множеством других причин. Важно провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить состояния со схожими симптомами и убедиться, что именно ДЛК является источником проблем. Опытный ортопед всегда учитывает эту необходимость.

Обычно добавочную ладьевидную кость следует отличать от следующих состояний:

• Тендинит задней большеберцовой мышцы без добавочной кости: Воспаление сухожилия задней большеберцовой мышцы может возникнуть и без наличия ДЛК, например, из-за перегрузки или плоскостопия. Симптомы очень похожи, но методы визуализации, такие как МРТ или УЗИ, помогут определить, есть ли добавочная кость и насколько она вовлечена в патологический процесс.
• Плоскостопие: Часто добавочная ладьевидная кость сочетается с продольным плоскостопием. Важно определить, что является основной причиной боли – сама ДЛК или деформация стопы. В некоторых случаях лечение плоскостопия может облегчить симптомы, связанные с добавочной костью.
• Переломы ладьевидной кости или других костей стопы: Острая боль после травмы может быть ошибочно принята за обострение состояния, связанного с ДЛК. Рентгенография и КТ позволяют исключить острые переломы.
• Воспалительные заболевания суставов (артрит): Артрит суставов стопы также может вызывать боль, отек и ограничение движений. В этом случае важны данные анамнеза, клинический осмотр и, при необходимости, лабораторные исследования.
• Остеохондропатия ладьевидной кости (болезнь Кёлера): Это асептический некроз ладьевидной кости, чаще встречающийся у детей, который может вызывать боль и деформацию. Диагностируется с помощью рентгена.
• Ганглиевые кисты: Доброкачественные образования, которые могут появляться в области стопы и вызывать боль при давлении. Хорошо видны на УЗИ и МРТ.

Тщательная диагностика, включающая все описанные выше методы, позволяет ортопеду поставить точный диагноз и определить наиболее эффективный план лечения.

Что делать после постановки диагноза добавочной ладьевидной кости

Получение диагноза добавочной ладьевидной кости – это важный шаг, который позволяет понять причину дискомфорта в стопе. Однако стоит помнить, что сама по себе добавочная ладьевидная кость не всегда является патологией и часто не требует активного лечения, если не вызывает симптомов. Если у вашего ребенка обнаружена ДЛК, но он не испытывает боли или других неудобств, скорее всего, потребуется лишь периодическое наблюдение у ортопеда.

Если же добавочная ладьевидная кость проявляет себя болью, отеком, нарушением походки или другими симптомами, то после постановки диагноза крайне важна консультация с ортопедом для выбора дальнейшей тактики. Врач оценит тип добавочной ладьевидной кости, степень выраженности симптомов, возраст ребенка и уровень его физической активности, чтобы предложить наиболее подходящие рекомендации.

Возможные дальнейшие шаги могут включать:

• Консервативное лечение. Это первый и наиболее распространенный подход, направленный на уменьшение боли и воспаления. Он может включать:
  • Применение ортопедических стелек для поддержки свода стопы и уменьшения нагрузки на добавочную ладьевидную кость.
  • Ношение комфортной, подходящей по размеру обуви с хорошей амортизацией.
  • Ограничение физических нагрузок, особенно тех, которые провоцируют боль.
  • Применение противовоспалительных препаратов (по назначению врача) для снятия боли и отека.
  • Физиотерапевтические процедуры (например, ультразвук, магнитотерапия), которые способствуют уменьшению воспаления.
  • Курсы лечебной физкультуры (ЛФК) для укрепления мышц стопы и голени.
• Хирургическое лечение. Оперативное вмешательство рассматривается только в тех случаях, когда консервативные методы не приносят облегчения в течение длительного времени, и симптомы значительно ухудшают качество жизни ребенка. Хирургическое удаление добавочной ладьевидной кости и/или реконструкция сухожилия задней большеберцовой мышцы направлены на устранение источника боли и восстановление нормальной функции стопы. Решение о необходимости операции всегда принимается индивидуально, после тщательного обсуждения всех рисков и преимуществ с врачом.

Помните, что каждый случай уникален, и только квалифицированный ортопед сможет определить наилучший путь действий после диагностики добавочной ладьевидной кости. Не стесняйтесь задавать вопросы и уточнять все детали, чтобы быть полностью информированными о состоянии здоровья вашего ребенка.

Список литературы

1. Волков М.В. Детская ортопедия. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1980.
2. Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. — 3-е изд. — М.: Медицина, 1979.
3. Травматология и ортопедия: учебник для медицинских вузов / под ред. Ю.Г. Шапошникова. — М.: Медицина, 1997.
4. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Standards of Care for Pediatric Orthopaedics.
5. Müller M. E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H. Manual of Internal Fixation: Techniques Recommended by the AO Group. — Springer, 1991.