Дифференциальная диагностика боли в стопе: не только добавочная кость

Когда ребенок жалуется на боль в стопе, это всегда вызывает тревогу у родителей. Часто первой мыслью становится травма или усталость, но иногда причиной может быть нечто более серьезное, например, добавочная ладьевидная кость. Однако важно понимать, что этот диагноз – лишь одна из многих возможных причин дискомфорта в детской стопе. Комплексная дифференциальная диагностика боли в стопе необходима, чтобы точно определить источник проблемы, ведь только правильно установленный диагноз позволит назначить эффективное лечение и избежать долгосрочных осложнений. Эта страница поможет вам разобраться в многообразии причин боли в стопе у ребенка, понять, какие шаги предпринимает врач для постановки диагноза и почему важно не затягивать с обращением к специалисту.

Анатомия детской стопы и почему она уязвима

Детская стопа – это сложный, активно развивающийся механизм, состоящий из 26 костей, множества суставов, связок, мышц и сухожилий. Она не только обеспечивает опору и передвижение, но и выполняет амортизационную функцию. В период роста и активного развития, особенно в дошкольном и школьном возрасте, стопа подвергается значительным нагрузкам. Костная ткань еще не полностью окостенела, связки и мышцы могут быть не так крепки, как у взрослых, что делает стопу особенно уязвимой для различных повреждений и патологий. Скелет стопы формируется постепенно, и в нем могут присутствовать так называемые добавочные (акцессорные) кости, которые являются вариантом анатомической нормы и обычно не доставляют проблем. Одной из наиболее известных таких костей является добавочная ладьевидная кость, или *os naviculare accessorium*. Эта кость, расположенная на внутренней стороне стопы рядом с основной ладьевидной костью, может стать источником боли, когда подвергается чрезмерному давлению или трению, например, при ношении неудобной обуви или интенсивных физических нагрузках. Она встречается примерно у 10-14% населения и может быть одно- или двусторонней.

Частые причины боли в стопе у детей, помимо добавочной кости

Боль в стопе у ребенка может быть вызвана множеством факторов, и добавочная ладьевидная кость — далеко не единственная, а порой и не самая частая причина. Важно рассмотреть другие распространенные состояния, которые могут вызывать дискомфорт.

Представляем основные причины боли в стопе у детей, с которыми сталкиваются специалисты:

• Плоскостопие и плосковальгусная деформация стоп

  Плоскостопие, или уплощение свода стопы, и плосковальгусная деформация стоп, при которой происходит не только уплощение, но и отклонение пятки наружу, являются одними из наиболее распространенных ортопедических проблем у детей. Гибкое плоскостопие, при котором свод стопы восстанавливается в положении без нагрузки, часто является нормой у малышей до 5-6 лет. Однако при значительной степени или наличии боли оно требует внимания. Ригидное плоскостопие, когда свод не восстанавливается, является более серьезным состоянием. Боль при плоскостопии возникает из-за перегрузки связочного аппарата, мышц и суставов стопы, которые вынуждены работать в нефизиологичных условиях. Это приводит к усталости, дискомфорту и даже воспалению, особенно после длительной ходьбы или стояния.

• Апофизиты

  Апофизиты – это воспалительно-дегенеративные заболевания зон роста костей, которые активно развиваются у детей и подростков. Эти зоны, называемые апофизами, представляют собой хрящевые пластинки, которые еще не полностью окостенели и являются местом прикрепления сухожилий. При чрезмерной нагрузке или повторяющихся травмах в этих областях может развиться асептическое воспаление, вызывающее боль.

  • Болезнь Шинца (апофизит пяточной кости)

    Это одна из самых частых причин боли в пятке у детей в возрасте 8-14 лет, особенно у активно занимающихся спортом. При болезни Шинца, или болезни Севера, воспаляется апофиз пяточной кости, в который вплетается ахиллово сухожилие и подошвенный апоневроз. Боль обычно усиливается при физической нагрузке, беге, прыжках и давлении на пятку. Возникает из-за чрезмерного натяжения сухожилий, прикрепляющихся к еще неокрепшей зоне роста пяточной кости.

  • Другие апофизиты стопы

    Реже встречаются апофизиты ладьевидной кости или других костей стопы, но их механизм развития аналогичен. Боль локализуется в области соответствующей кости и усиливается при нагрузке.

• Тендиниты и тендинопатии

  Тендиниты и тендинопатии – это воспалительные или дегенеративные изменения в сухожилиях. У детей они часто возникают из-за перегрузок, неправильной техники выполнения упражнений, несоответствующей обуви или анатомических особенностей. Сухожилия, особенно в местах их прикрепления к костям, могут воспаляться и вызывать выраженную боль.

  • Ахиллов тендинит

    Воспаление ахиллова сухожилия, которое соединяет икроножную и камбаловидную мышцы с пяточной костью. Проявляется болью в задней части голени над пяткой, которая усиливается при ходьбе, беге и особенно при подъеме на носки. Часто встречается у детей, занимающихся видами спорта с высокой нагрузкой на стопы и голени.

  • Тендинит задней большеберцовой мышцы

    Это сухожилие играет ключевую роль в поддержании свода стопы. Его воспаление может приводить к боли на внутренней стороне стопы и голени, особенно при активности. Часто связано с плоскостопием или перегрузками.

• Стрессовые переломы

  Стрессовый перелом – это микроперелом кости, возникающий не от одномоментной травмы, а от повторяющихся, чрезмерных нагрузок. У детей, особенно у юных спортсменов, это частая причина боли в стопе. Кости стопы, такие как плюсневые кости (метатарзальные кости) или ладьевидная кость, наиболее подвержены таким переломам. Боль при стрессовом переломе усиливается при нагрузке и уменьшается в покое, но со временем может стать постоянной. Диагностика стрессовых переломов может быть затруднена, так как на обычных рентгенограммах они становятся видны не сразу.

• Травмы

  Очевидные травмы, такие как ушибы, растяжения связок или обычные переломы, безусловно, вызывают боль. Однако иногда травмы могут быть "скрытыми" или недооцененными. Например, небольшое растяжение или ушиб, на который изначально не обратили должного внимания, может привести к хронической боли или развитию воспалительного процесса, особенно если стопа продолжает подвергаться нагрузке без адекватного покоя.

Редкие, но важные причины боли в стопе: что еще может скрываться

Хотя большинство случаев боли в стопе у детей связаны с упомянутыми выше состояниями, в редких ситуациях за дискомфортом могут стоять и другие, иногда более серьезные проблемы. Важно учитывать эти возможности при проведении дифференциальной диагностики.

К таким причинам относятся:

• Воспалительные заболевания суставов (артриты)

  Артрит – это воспаление одного или нескольких суставов. У детей это могут быть проявления ювенильного идиопатического артрита (ЮИА), который является хроническим аутоиммунным заболеванием, или реактивного артрита, возникающего после инфекции. При артрите боль в стопе сопровождается припухлостью, покраснением, повышением местной температуры и скованностью суставов, особенно по утрам. Диагностика требует тщательного обследования, включая лабораторные анализы.

• Неврологические нарушения

  Боль в стопе может быть вызвана компрессией (сдавлением) нервов. Хотя неврома Мортона (утолщение нерва между плюсневыми костями) чаще встречается у взрослых, в редких случаях она может диагностироваться и у подростков. Также боль может быть связана с защемлением других периферических нервов стопы или голени, что вызывает жгучую, стреляющую боль, онемение или покалывание.

• Инфекционные процессы

  Инфекции костей (остеомиелит) или суставов (септический артрит) стопы являются редкими, но очень серьезными состояниями, требующими немедленного медицинского вмешательства. Они сопровождаются высокой температурой, выраженной болью, отеком, покраснением и нарушением функции конечности. Источником инфекции могут быть открытые раны или распространение инфекции из других очагов в организме.

• Опухоли костей или мягких тканей

  Опухоли – как доброкачественные (например, остеоид-остеома, фиброзная дисплазия), так и злокачественные (остеосаркома, саркома Юинга) – крайне редко, но могут быть причиной боли в стопе у детей. Боль при опухолях часто носит ночной характер, не уменьшается в покое и может постепенно усиливаться. Наличие таких симптомов требует немедленного углубленного обследования.

Как врач проводит дифференциальную диагностику: путь к точному диагнозу

Точная дифференциальная диагностика – это ключ к успешному лечению боли в стопе у ребенка. Процесс обследования направлен на последовательное исключение возможных причин и включает несколько важных этапов.

Сбор анамнеза: детали имеют значение

Первый и один из наиболее важных шагов – это тщательный сбор анамнеза, то есть истории развития заболевания и жизни ребенка. Врач будет задавать вам и ребенку множество вопросов, чтобы получить максимально полную картину.

Важные вопросы, которые задает специалист:

• Характер боли: Когда появилась боль? Острая она или ноющая? Постоянная или периодическая? Ощущается ли жжение, покалывание или онемение?
• Локализация боли: Где именно болит стопа? В пятке, своде, пальцах, голеностопе? Указывает ли ребенок на конкретную точку?
• Связь с активностью: Усиливается ли боль при ходьбе, беге, прыжках? Уменьшается ли в покое? Появляется ли после физической нагрузки? Есть ли "стартовые" боли после пробуждения?
• Время появления: Болит ли стопа ночью? Утром? В течение дня?
• Наличие сопутствующих симптомов: Есть ли припухлость, покраснение, хромота, повышение температуры тела?
• Активность ребенка: Занимается ли ребенок спортом? Как часто и интенсивно? Какими видами спорта?
• Обувь: Какую обувь носит ребенок? Удобна ли она, соответствует ли размеру, есть ли супинаторы?
• Травмы: Были ли недавние травмы стопы или голени?
• Общее состояние здоровья: Есть ли у ребенка хронические заболевания, аллергии, другие жалобы на здоровье?

Почему это важно: Ответы на эти вопросы позволяют врачу сузить круг возможных диагнозов. Например, ночная боль, не связанная с нагрузкой, может указывать на опухоль, тогда как боль при нагрузке и в покое после нее характерна для апофизитов или стрессовых переломов. Точная локализация боли помогает определить, какие структуры стопы вовлечены в патологический процесс.

Физикальный осмотр: взгляд специалиста

После беседы врач проводит всесторонний физикальный осмотр стопы и нижних конечностей.

При осмотре врач обращает внимание на:

• Осмотр и пальпация: Оценивается форма стопы, наличие отеков, покраснений, деформаций. Врач прощупывает (пальпирует) стопу, чтобы выявить болезненные точки, уплотнения, изменения температуры кожи.
• Оценка походки: Врач наблюдает за тем, как ребенок ходит, нет ли хромоты, как распределяется нагрузка на стопу.
• Объем движений: Оценивается подвижность в суставах стопы и голеностопа, исключаются ограничения движений, которые могут указывать на воспаление или структурные изменения.
• Функциональные тесты: Проводятся специальные тесты, например, проверка силы мышц, стабильности суставов, реакции на нагрузки. Например, при подозрении на добавочную ладьевидную кость врач может пропальпировать ее и оценить болезненность при движениях.

Почему это важно: Физикальный осмотр дополняет анамнез и помогает врачу локализовать проблему, определить степень ее выраженности и спланировать дальнейшие диагностические мероприятия.

Инструментальные методы исследования: увидеть изнутри

Для подтверждения диагноза или исключения других состояний могут быть назначены различные инструментальные исследования.

Основные инструментальные методы исследования:

• Рентгенография

  Рентген стопы – это стандартное исследование, которое позволяет получить изображение костей. На рентгенограмме можно увидеть переломы (в том числе некоторые стрессовые), деформации костей (например, при плоскостопии), зоны роста (при апофизитах) и наличие добавочных костей, таких как добавочная ладьевидная кость (ДЛК). Выполняется в нескольких проекциях, чтобы получить максимально полную картину. Почему это важно: Рентген является первым шагом в визуализации костных структур и помогает исключить острые переломы, а также подтвердить наличие ДЛК или характерные изменения при апофизитах.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ)

  УЗИ стопы – это безопасный и безболезненный метод, который хорошо визуализирует мягкие ткани: сухожилия, связки, мышцы, нервы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) может быть полезно для диагностики тендинитов, тендинопатий, воспаления суставов или обнаружения кист. Почему это важно: УЗИ позволяет оценить состояние мягкотканных структур, которые не видны на рентгене, и подтвердить воспалительные изменения.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) и Компьютерная томография (КТ)

  Магнитно-резонансная томография (МРТ) и Компьютерная томография (КТ) – это более сложные и дорогостоящие методы, которые назначаются в тех случаях, когда диагноз остается неясным после других исследований, или когда подозреваются серьезные патологии (например, стрессовые переломы, невидимые на рентгене, воспалительные процессы в костях и суставах, опухоли или патологии нервов). МРТ дает высококачественное изображение как костных, так и мягкотканных структур, включая хрящи и костный мозг, а КТ лучше визуализирует костные детали. Почему это важно: Эти исследования предоставляют максимально детализированную информацию о состоянии всех структур стопы, позволяя выявить даже скрытые патологии и провести точную дифференциальную диагностику.

Лабораторные анализы: когда это необходимо

В большинстве случаев боли в стопе у ребенка лабораторные анализы не требуются. Однако при подозрении на воспалительные, инфекционные или ревматические заболевания врач может назначить общий анализ крови, биохимический анализ крови, определение маркеров воспаления (С-реактивный белок, СОЭ).

Почему это важно: Лабораторные исследования помогают выявить признаки системного воспаления или инфекции, которые могут быть причиной боли в стопе, и необходимы для исключения более серьезных заболеваний, таких как артрит или остеомиелит.

Когда срочно обращаться к специалисту: тревожные симптомы

Понимание того, когда боль в стопе у ребенка требует немедленного обращения к врачу, поможет избежать возможных осложнений и быстро получить квалифицированную помощь.

Обратиться к специалисту следует незамедлительно, если вы заметили следующие тревожные симптомы:

• Острая, внезапно возникшая боль, особенно после травмы.
• Невозможность наступить на стопу или выраженная хромота.
• Значительный отек, покраснение или изменение цвета кожи стопы.
• Повышение местной температуры стопы или общей температуры тела.
• Видимая деформация стопы.
• Боль, которая не уменьшается в покое и усиливается ночью.
• Онемение, покалывание или слабость в стопе и пальцах.
• Боль, которая сохраняется или усиливается, несмотря на домашние меры (покой, холод) в течение нескольких дней.

Эти признаки могут указывать на серьезные состояния, такие как переломы, острые воспалительные процессы или инфекции, требующие экстренного вмешательства.

Тактика лечения: индивидуальный подход

Тактика лечения боли в стопе у детей полностью зависит от поставленного диагноза. После того как проведена дифференциальная диагностика боли в стопе и установлена точная причина, врач разрабатывает индивидуальный план лечения.

Общие принципы лечения включают:

• Консервативные методы: Большинство проблем с детской стопой поддаются консервативному лечению. Это может включать ограничение физической нагрузки, ношение ортопедической обуви или стелек (ортезов), физиотерапию, лечебную физкультуру (ЛФК) для укрепления мышц и связок стопы, а также применение противовоспалительных средств.
• Хирургическое вмешательство: Операция требуется крайне редко, обычно в случаях тяжелых деформаций, неэффективности консервативного лечения при добавочной ладьевидной кости, при некоторых видах стрессовых переломов или в особо сложных случаях, например, при некоторых видах опухолей. Решение о хирургическом вмешательстве принимается коллегиально и только после исчерпывающей оценки всех рисков и преимуществ.

Профилактика боли в стопе у детей: простые шаги к здоровью

Профилактика – лучшая защита от многих ортопедических проблем. Принимая простые меры, вы можете значительно снизить риск возникновения боли в стопе у вашего ребенка.

Ключевые профилактические меры:

• Правильный выбор обуви: Обеспечьте ребенка качественной, удобной обувью по размеру. Обувь должна иметь жесткий задник, гибкую подошву, небольшой каблук (не более 1-2 см для маленьких детей), широкий носок и хорошо фиксировать стопу. Избегайте узкой обуви, высоких каблуков или полностью плоской подошвы.
• Дозированные физические нагрузки: Следите за тем, чтобы физическая активность ребенка была соответствующей его возрасту и физической подготовке. Резкое увеличение интенсивности или объема тренировок может привести к перегрузкам и травмам, включая апофизиты и стрессовые переломы.
• Регулярные ортопедические осмотры: Проходите плановые осмотры у детского ортопеда, особенно в периоды активного роста. Это поможет своевременно выявить и скорректировать начинающиеся проблемы.
• Упражнения для стоп: Включайте в повседневную жизнь ребенка простые упражнения для укрепления мышц и связок стопы: ходьба босиком по неровным поверхностям (трава, песок), подбирание мелких предметов пальцами ног, катание массажного мячика стопой.

Боль в стопе у ребенка – это сигнал, который нельзя игнорировать. Понимание широкого спектра возможных причин, от добавочной ладьевидной кости до более редких патологий, подчеркивает важность своевременного обращения к квалифицированному специалисту. Только всесторонняя и точная дифференциальная диагностика боли в стопе позволит назначить адекватное лечение, облегчить страдания ребенка и обеспечить его полноценное развитие.

Список литературы

1. Детская ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Ежова В.В. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 720 с.
2. Клинические рекомендации "Плоскостопие" (МКБ-10: М21.4). Утверждены Минздравом РФ. – М., 2021.
3. Национальное руководство по травматологии и ортопедии / под ред. В.И. Гришина, В.М. Прохоренко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 1128 с.
4. Herring J.A. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics. 6th ed. – Philadelphia: Saunders, 2020. – 2304 p.
5. The American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Paediatric Foot and Ankle Conditions. URL: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/pediatric-foot-and-ankle-conditions/ (дата обращения: 01.11.2023).