Хирургическое лечение добавочной кости: когда операция действительно нужна

Добавочная кость, или accessory bone, — это дополнительное костное образование, которое формируется из отдельных центров окостенения и часто встречается в области стопы и голеностопного сустава. В большинстве случаев наличие добавочной кости не вызывает никаких симптомов и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. Однако иногда добавочная косточка может стать причиной хронической боли, дискомфорта и ограничения движений, что значительно снижает качество жизни. В таких ситуациях, когда консервативные методы лечения не приносят ожидаемого результата, может возникнуть необходимость в хирургическом лечении добавочной кости. Цель этой статьи — помочь вам разобраться, в каких случаях операция по удалению добавочной кости становится действительно необходимой и как принимать такое важное решение.

Что такое добавочная кость и каковы причины ее появления

Добавочная кость представляет собой вариант развития скелета, при котором один из центров окостенения, который в норме должен срастись с основной костью, остается отдельным элементом. Это врожденная аномалия, которая чаще всего обнаруживается в детском и подростковом возрасте, когда происходит активный рост и формирование скелета. Причины ее появления кроются в особенностях внутриутробного развития и генетической предрасположенности.

Среди наиболее распространенных добавочных костей выделяют:

• Добавочная ладьевидная кость (os tibiale externum или os naviculare accessorium): наиболее частая форма, расположенная с внутренней стороны стопы, рядом с ладьевидной костью. Часто ассоциируется с плоскостопием и может вызывать боль при ношении обуви или физической нагрузке.
• Добавочная таранная кость (os trigonum): располагается позади таранной кости, рядом с голеностопным суставом. Может вызывать болевой синдром при движениях в голеностопном суставе, особенно при подошвенном сгибании стопы, что часто встречается у танцоров и спортсменов.
• Добавочная малоберцовая кость (os peroneum): находится в области сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Может провоцировать боль и тендинит этой мышцы.
• Добавочная межфаланговая кость: встречается реже, может вызывать дискомфорт в пальцах стопы.

Важно понимать, что само по себе наличие добавочной кости не является патологией, требующей немедленного вмешательства. Проблема возникает только тогда, когда это дополнительное костное образование начинает вызывать симптомы.

Когда добавочная кость вызывает беспокойство и боль

Добавочная косточка начинает вызывать дискомфорт и болевой синдром, когда она подвергается постоянному механическому раздражению, чрезмерному давлению или травматизации. Это может произойти из-за различных факторов, связанных с повседневной активностью или анатомическими особенностями стопы.

Основные ситуации и симптомы, указывающие на то, что добавочная кость стала причиной проблем:

• Хронический болевой синдром: Самый распространенный симптом. Боль может быть ноющей, острой или пульсирующей, усиливаясь при физической нагрузке, длительной ходьбе, беге, прыжках или ношении неудобной обуви. Например, добавочная ладьевидная кость часто болит из-за давления обуви на внутреннюю часть стопы.
• Локальный отек и покраснение: В области добавочной кости может развиваться воспаление мягких тканей, проявляющееся отечностью, покраснением и повышенной чувствительностью к прикосновениям. Это указывает на активный воспалительный процесс.
• Ограничение движений: Иногда добавочная косточка, особенно os trigonum, может механически блокировать или ограничивать нормальный объем движений в суставе, например, затрудняя подошвенное сгибание стопы.
• Образование мозолей или потертостей: Из-за постоянного давления или трения на кожу в области выступающей добавочной кости могут формироваться болезненные мозоли или потертости.
• Развитие сопутствующих патологий: Постоянное раздражение добавочной костью окружающих сухожилий (например, сухожилия задней большеберцовой мышцы при добавочной ладьевидной кости) или суставных капсул может приводить к развитию тендинитов, бурситов или даже дегенеративных изменений.

Появление этих симптомов является сигналом к обращению к врачу-ортопеду для точной диагностики и определения дальнейшей тактики лечения.

Почему консервативное лечение не всегда эффективно при добавочной кости

Консервативное, то есть безоперационное, лечение добавочной кости является первым и основным подходом к купированию болевого синдрома и воспаления. Оно направлено на уменьшение нагрузки, снижение воспаления и облегчение симптомов. Однако в некоторых случаях эти методы могут оказаться недостаточно эффективными, и боль будет возвращаться или сохраняться.

Стандартные консервативные подходы включают:

• Покой и ограничение нагрузки: Временное исключение или уменьшение физической активности, которая провоцирует боль.
• Иммобилизация: Использование ортезов, бандажей или гипсовых повязок для фиксации стопы и голеностопного сустава, что помогает снизить давление и раздражение.
• Медикаментозная терапия: Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в виде таблеток, мазей или инъекций для купирования боли и воспаления.
• Физиотерапия: Процедуры, такие как ультразвук, магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, направленные на уменьшение воспаления, улучшение кровообращения и ускорение заживления.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Специальные упражнения для укрепления мышц стопы и голени, улучшения стабильности сустава и коррекции биомеханики.
• Индивидуальные ортопедические стельки: Изготовление стелек, которые помогают перераспределить нагрузку на стопу, уменьшить давление на добавочную кость и обеспечить правильное положение стопы.

Неэффективность консервативного лечения объясняется тем, что оно воздействует на симптомы, но не устраняет первопричину — наличие самой добавочной кости, которая продолжает механически раздражать окружающие ткани. Если добавочная косточка постоянно травмируется, например, при занятиях спортом, или ее расположение вызывает постоянное давление, то даже самые современные безоперационные методы могут дать лишь временное облегчение. Хроническое воспаление и боль могут сохраняться, несмотря на все усилия, что и становится веским аргументом в пользу рассмотрения хирургического вмешательства.

Четкие показания к хирургическому лечению добавочной кости

Решение о хирургическом лечении добавочной кости всегда принимается индивидуально и только после того, как исчерпаны все возможности консервативной терапии. Это ответственный шаг, который требует взвешенной оценки состояния пациента и степени влияния добавочной кости на его жизнь.

Операция по удалению добавочной кости становится действительно необходимой в следующих ключевых ситуациях:

1. Длительный и выраженный болевой синдром, не поддающийся консервативной терапии. Это главный критерий. Если в течение 3-6 месяцев (иногда до 12 месяцев) систематического и адекватного консервативного лечения (покой, ортезы, медикаменты, физиотерапия, ЛФК) боль сохраняется, значительно снижает качество жизни и не позволяет заниматься привычной деятельностью или спортом, то это является прямым показанием к операции.
2. Значительное нарушение функции стопы или голеностопного сустава. Добавочная кость может механически препятствовать нормальным движениям, вызывая ограничение амплитуды, слабость или нестабильность сустава. Это часто встречается при добавочной таранной кости (os trigonum), которая может вызывать так называемый "импинджмент-синдром" (конфликт мягких тканей и костных структур) при подошвенном сгибании.
3. Прогрессирование вторичных изменений или осложнений. Постоянное механическое раздражение добавочной костью может приводить к хроническому тендиниту (воспалению сухожилия), бурситу (воспалению суставной сумки), артрозу прилегающих суставов или даже к компрессии нервов, что вызывает онемение, покалывание или слабость. Если эти осложнения прогрессируют, операция может быть необходима для предотвращения дальнейшего повреждения.
4. Боль, связанная с прямым давлением добавочной кости. В некоторых случаях добавочная кость сильно выступает и постоянно травмируется обувью, что приводит к хроническим потертостям, мозолям и воспалению мягких тканей, которые не купируются изменением обуви или применением ортопедических стелек.

Важно понимать, что для принятия решения о хирургическом вмешательстве необходимо не только наличие симптомов, но и их четкая связь с добавочной костью, подтвержденная данными инструментальных исследований (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

Как проходит подготовка к операции по удалению добавочной кости

Подготовка к хирургическому лечению добавочной кости — это важный этап, который помогает обеспечить безопасность и эффективность процедуры. Она включает комплекс диагностических мероприятий и консультаций со специалистами.

Основные шаги подготовки:

1. Комплексная диагностика:
   • Рентгенография стопы и голеностопного сустава: Выполняется в нескольких проекциях для подтверждения наличия добавочной кости, оценки ее размера, формы и точного расположения относительно основных костей.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ): Эти исследования дают более детальную информацию о добавочной кости, состоянии окружающих мягких тканей (сухожилий, связок, суставных капсул) и наличии воспалительных изменений. КТ позволяет точно оценить костные структуры, а МРТ — мягкие ткани.
   • Диагностические инъекции: В некоторых случаях, для подтверждения, что именно добавочная кость является источником боли, может быть выполнена инъекция местного анестетика в область добавочной кости. Если боль временно уходит, это подтверждает ее роль в развитии болевого синдрома.
2. Лабораторные исследования: Стандартный предоперационный набор анализов включает общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму (оценка свертываемости крови), определение группы крови и резус-фактора, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.
3. Консультации специалистов:
   • Консультация анестезиолога: Врач оценит общее состояние здоровья, наличие хронических заболеваний и подберет оптимальный вид анестезии для предстоящей операции.
   • Консультации других специалистов: При наличии сопутствующих заболеваний (например, сердечно-сосудистых, эндокринных) могут потребоваться консультации терапевта, кардиолога или эндокринолога для оценки рисков и коррекции состояния.
4. Обсуждение плана операции: Хирург подробно объяснит вам, как будет проходить операция, какие возможны риски и осложнения, а также чего ожидать в послеоперационном периоде. Вы сможете задать все интересующие вас вопросы.
5. Психологическая подготовка: Для детей и их родителей крайне важна моральная поддержка. Объяснение процесса в доступной форме и ответы на все вопросы помогут снизить тревогу перед оперативным вмешательством.

Соблюдение всех этих этапов подготовки позволяет максимально минимизировать риски и способствует успешному исходу хирургического лечения добавочной кости.

Виды хирургического вмешательства и особенности операции

Хирургическое лечение добавочной кости, как правило, заключается в ее удалении. Цель операции — устранить источник механического раздражения и восстановить нормальную анатомию и функцию стопы или голеностопного сустава. Выбор конкретной методики зависит от размера, расположения добавочной кости и наличия сопутствующих изменений.

Наиболее часто выполняется:

1. Открытое удаление добавочной кости (иссечение): Это классический метод, при котором через небольшой разрез кожи в области добавочной кости хирург получает прямой доступ к ней. Добавочная косточка аккуратно отделяется от окружающих мягких тканей (капсулы, сухожилий) и удаляется. При необходимости также устраняются воспалительно измененные ткани, например, часть сухожилия или синовиальной оболочки. После удаления рана послойно ушивается. Этот метод обеспечивает хороший обзор операционного поля и точное удаление.
2. Эндоскопическое удаление добавочной кости: В некоторых случаях, особенно при добавочной таранной кости (os trigonum), может применяться малоинвазивная эндоскопическая техника. Через несколько небольших проколов вводятся оптический прибор (эндоскоп) и специальные хирургические инструменты. Хирург видит операционное поле на мониторе и выполняет удаление. Этот метод характеризуется меньшей травматичностью, меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и более быстрым восстановлением. Однако он подходит не для всех типов добавочных костей и требует специального оборудования и опыта хирурга.

Во время операции, если добавочная кость тесно связана с сухожилием (например, при добавочной ладьевидной кости с сухожилием задней большеберцовой мышцы), может быть проведена реконструкция или подшивание сухожилия для его стабилизации и предотвращения дальнейшего травмирования. Это позволяет восстановить нормальную биомеханику стопы и предотвратить рецидив боли.

Операция по удалению добавочной кости обычно длится от 30 до 90 минут и проводится под регионарной (спинальной или проводниковой) или общей анестезией. Выбор анестезии обсуждается с анестезиологом. Современные хирургические подходы направлены на минимизацию повреждения окружающих тканей и скорейшее восстановление пациента.

Восстановление после хирургического лечения добавочной кости

Период восстановления после хирургического лечения добавочной кости играет ключевую роль в достижении успешного результата и полном возвращении к полноценной активности. Он требует терпения и строгого соблюдения рекомендаций врача-ортопеда. Сроки восстановления могут варьироваться в зависимости от объема операции, вида удаленной добавочной кости и индивидуальных особенностей организма.

Типичный план реабилитации включает следующие этапы:

1. Послеоперационный период в стационаре (1-3 дня):
   • Сразу после операции стопа иммобилизуется гипсовой повязкой или ортезом. Это необходимо для обеспечения покоя оперированной области и создания оптимальных условий для заживления.
   • Применяются обезболивающие препараты для купирования болевого синдрома.
   • Назначаются антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.
   • Врач контролирует состояние раны и общее самочувствие.
2. Домашний восстановительный период (до 2-6 недель):
   • Иммобилизация: Ношение гипсовой повязки или ортеза продолжается в течение нескольких недель. В этот период важно избегать нагрузки на оперированную ногу. Может потребоваться использование костылей.
   • Уход за раной: Регулярные перевязки, контроль за состоянием швов. Швы обычно снимают через 10-14 дней.
   • Ограничение активности: Избегание длительной ходьбы, подъема тяжестей, активных движений стопой.
   • Применение холода: Прикладывание льда (через ткань) к оперированной области может помочь уменьшить отек и боль.
3. Физическая реабилитация (от 3-4 недель до нескольких месяцев):
   • Лечебная физкультура (ЛФК): После снятия иммобилизации начинается этап активной реабилитации. Под руководством физиотерапевта выполняются упражнения для восстановления объема движений в суставах стопы и голеностопа, укрепления мышц, улучшения координации и баланса. ЛФК является критически важным этапом для полного восстановления функции.
   • Физиотерапия: Могут назначаться процедуры, такие как массаж, электростимуляция мышц, водные процедуры для ускорения восстановления.
   • Постепенное увеличение нагрузки: Нагрузка на стопу увеличивается постепенно, по мере улучшения состояния. Врач и физиотерапевт контролируют этот процесс.

Возвращение к повседневной активности, легким физическим нагрузкам обычно возможно через 6-8 недель, а к полноценным занятиям спортом — через 3-6 месяцев после операции, в зависимости от сложности вмешательства и прогресса реабилитации. Важно не форсировать события и четко следовать всем указаниям специалиста, чтобы избежать осложнений и обеспечить полное восстановление.

Возможные риски и осложнения операции

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками и потенциальными осложнениями, и операция по удалению добавочной кости не является исключением. Хотя такие осложнения встречаются редко, важно быть о них информированным и обсуждать их с лечащим врачом.

К возможным рискам и осложнениям относятся:

1. Инфекция области хирургического вмешательства: Несмотря на все меры профилактики (стерильность, антибиотики), существует небольшой риск развития инфекции в области послеоперационной раны. Проявляется покраснением, отеком, болью, повышением температуры. Лечение включает антибактериальную терапию.
2. Кровотечение: В процессе операции или в ранний послеоперационный период возможно кровотечение, которое обычно легко контролируется. В очень редких случаях может потребоваться повторное вмешательство для остановки кровотечения.
3. Повреждение нервов или сосудов: В непосредственной близости от добавочных костей проходят нервы и кровеносные сосуды. При их повреждении может возникнуть онемение, покалывание или слабость в стопе, а также нарушение кровоснабжения. Чаще всего эти состояния временные, но в некоторых случаях могут быть стойкими.
4. Формирование грубого рубца (келоида): У некоторых людей есть предрасположенность к образованию гипертрофических или келоидных рубцов, которые могут быть более заметными или вызывать дискомфорт.
5. Рецидив боли: В редких случаях боль может сохраняться или возобновиться после операции. Это может быть связано с неполным удалением фрагментов добавочной кости, развитием рубцовых изменений, хроническим воспалением сухожилий, или если причина боли была не только в добавочной кости.
6. Образование гематомы или серомы: Скопление крови (гематома) или серозной жидкости (серома) под кожей в области раны. Обычно рассасываются самостоятельно или требуют пункции.
7. Длительный отек: В некоторых случаях отек стопы может сохраняться дольше ожидаемого периода восстановления.
8. Анестезиологические риски: Любая анестезия несет в себе определенные риски, которые обсуждаются с анестезиологом перед операцией.

Большинство этих осложнений можно предотвратить благодаря тщательной предоперационной подготовке, аккуратному проведению операции и строгому соблюдению рекомендаций в послеоперационном периоде. Обсудите все свои опасения с врачом, чтобы получить полную информацию и быть готовым к любым сценариям.

Список литературы

1. Баиндурашвили А.Г., Афоничев В.В., Лазарян В.П. и др. Детская травматология и ортопедия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1088 с.
2. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей в 3-х томах. — М.: Медицина, 1997. — Т.1. Общие вопросы травматологии и ортопедии. — 896 с.
3. Mann's Surgery of the Foot and Ankle. 9th ed. / Edited by M. J. Coughlin, C. L. Saltzman, R. B. Anderson. Elsevier, 2014. 2160 p.
4. Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. 9th ed. / Edited by C. T. Price, J. A. Herring, P. G. Trafton. Wolters Kluwer, 2020. 1328 p.