Операция при вывихе надколенника: показания и оптимальный возраст

Решение об операции при вывихе надколенника у ребенка — это серьезный шаг, вызывающий у родителей множество вопросов о показаниях и оптимальном возрасте для вмешательства. Важно понимать, что хирургическое лечение рекомендуется не всегда, а лишь в случаях, когда консервативные методы неэффективны или имеется высокий риск повторных вывихов и развития осложнений. Правильное определение показаний и выбор времени для операции являются ключом к восстановлению стабильности коленного сустава и возвращению ребенка к полноценной активной жизни.

Что такое вывих надколенника и почему он возникает у детей

Надколенник, или коленная чашечка, — это небольшая кость, расположенная в передней части коленного сустава. Он скользит по специальному желобу на бедренной кости при сгибании и разгибании ноги, выполняя защитную функцию и увеличивая силу четырехглавой мышцы бедра. Вывих надколенника (ВН) — это состояние, при котором он смещается из своего нормального положения, как правило, наружу. У детей и подростков это довольно распространенная травма.

Причины вывиха надколенника могут быть разными. Иногда это происходит в результате прямой травмы, например, удара или падения на колено. Однако гораздо чаще в основе проблемы лежат врожденные анатомические особенности, которые создают предрасположенность к нестабильности. К ним относятся:

• Дисплазия блока бедренной кости. Недостаточная глубина или уплощение желоба, по которому скользит надколенник. Из-за этого он легче «выскакивает» из своего ложа.
• Высокое стояние надколенника (patella alta). Если надколенник расположен выше, чем положено, он имеет меньший контакт с бедренным желобом, что снижает его стабильность.
• Нарушение оси конечности. Увеличенный угол между направлением тяги четырехглавой мышцы и собственной связкой надколенника (так называемый Q-угол) способствует его смещению наружу.
• Слабость или повреждение связок. В первую очередь медиальной пателлофеморальной связки (МПФС), которая является основным пассивным стабилизатором, удерживающим надколенник от смещения.

Понимание этих причин крайне важно, так как именно они во многом определяют тактику лечения. Если вывих произошел исключительно из-за травмы на фоне нормальной анатомии, шансы на успех консервативного лечения высоки. Если же имеются выраженные анатомические предпосылки, риск повторных вывихов значительно возрастает, что часто становится поводом для рассмотрения хирургического вмешательства.

Когда операция при вывихе надколенника действительно необходима: абсолютные и относительные показания

Первичный (случившийся впервые) травматический вывих надколенника в большинстве случаев лечится консервативно. Лечение включает в себя кратковременную иммобилизацию, покой, холод и последующую реабилитацию, направленную на укрепление мышц. Однако существует ряд ситуаций, когда операция становится не просто желательной, а необходимой. Показания к хирургическому лечению принято делить на абсолютные и относительные.

Ниже представлена таблица с основными показаниями к оперативному лечению привычного вывиха надколенника.

Оптимальный возраст для хирургического лечения: что нужно учесть

Вопрос о возрасте для проведения операции при вывихе надколенника является одним из самых сложных. Главный фактор, который необходимо учитывать, — это состояние зон роста костей. Зоны роста (или эпифизарные пластинки) — это участки хрящевой ткани на концах длинных костей, за счет которых ребенок растет в длину. Они активны до момента скелетного созревания и очень уязвимы к повреждениям, в том числе хирургическим.

Основной принцип детской ортопедии — по возможности не пересекать и не повреждать открытые зоны роста. Поэтому «золотым стандартом» считается выполнение стабилизирующих операций после их закрытия. Обычно это происходит в возрасте:

• 14–16 лет у девочек.
• 16–18 лет у мальчиков.

Проведение операции в этом возрасте позволяет использовать любые, в том числе костные, методики стабилизации без риска нарушить рост конечности. Однако ждать скелетного созревания не всегда возможно. Если у ребенка в 11–12 лет наблюдаются частые вывихи, которые мешают ему ходить, вызывают боль и разрушают сустав, откладывать операцию на несколько лет — значит обречь его на прогрессирующее повреждение хряща и развитие тяжелых последствий.

В таких ситуациях применяются специальные, так называемые «физиологичные» методики, которые позволяют стабилизировать надколенник, не затрагивая зоны роста. Это, как правило, вмешательства на мягких тканях, например, пластика медиальной пателлофеморальной связки (МПФС) с использованием техник, обходящих уязвимые хрящевые пластинки. Решение о проведении операции у ребенка с незакрытыми зонами роста принимается строго индивидуально, после тщательной оценки соотношения риска и пользы.

Какие виды операций существуют для стабилизации надколенника

Цель любой операции при вывихе надколенника — восстановить нормальную биомеханику пателлофеморального сустава и создать надежную защиту от повторных смещений. Выбор конкретного метода зависит от анатомических особенностей пациента, выявленных при обследовании (рентгенография, КТ, МРТ). Все вмешательства можно условно разделить на две большие группы:

1. Вмешательства на мягких тканях. Основной операцией в этой группе является реконструкция медиальной пателлофеморальной связки. Эта связка — главный пассивный ограничитель смещения надколенника наружу. При вывихах она почти всегда разрывается. В ходе операции хирург воссоздает эту связку, используя для этого собственное сухожилие пациента или донорский материал. Это наиболее распространенная и эффективная на сегодняшний день процедура.
2. Вмешательства на костных структурах. Применяются при наличии выраженных костных аномалий. Самая частая из таких операций — медиализация бугристости большеберцовой кости. Бугристость — это место, куда прикрепляется собственная связка надколенника. Смещая эту костную площадку немного внутрь, хирург изменяет вектор тяги четырехглавой мышцы, что централизует движение надколенника. Такие операции выполняются строго после закрытия зон роста.

Нередко для достижения наилучшего результата эти методики комбинируются. Выбор тактики всегда персонализирован и основывается на всестороннем анализе состояния пациента.

Чего ожидать после операции и почему важна реабилитация

Важно понимать, что хирургическое вмешательство — это лишь первый, хотя и самый важный, этап на пути к выздоровлению. Успех лечения как минимум на 50% зависит от правильной и последовательной послеоперационной реабилитации. Без нее даже идеально выполненная операция не принесет желаемого результата.

Сразу после операции нога будет зафиксирована в специальном ортезе, который ограничивает движения в коленном суставе. Период иммобилизации и ограничения нагрузки на ногу определяется видом выполненного вмешательства. Затем начинается длительный процесс восстановления под контролем реабилитолога или врача лечебной физкультуры. Основные задачи реабилитации:

• Снятие отека и боли.
• Постепенное восстановление полного объема движений в суставе.
• Предотвращение атрофии мышц бедра.
• Восстановление силы, выносливости и координации мышц, стабилизирующих коленный сустав.
• Постепенное возвращение к бытовым, а затем и к спортивным нагрузкам.

Полный курс реабилитации может занимать от 6 до 12 месяцев. Возвращение к контактным видам спорта возможно только после полного восстановления функции конечности и с разрешения лечащего врача. Терпение и строгое следование рекомендациям специалистов — залог успешного восстановления и долгосрочного здоровья коленного сустава.

Список литературы

1. Ортопедия: национальное руководство / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 944 с.
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. М. Кавалерского. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 592 с.
3. Клинические рекомендации «Привычный вывих надколенника». Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). — 2021.
4. Fithian D.C., Paxton E.W., Stone M.L., et al. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation // The American Journal of Sports Medicine. — 2004. — Vol. 32(5). — P. 1114–1121.
5. Dejour D., Le Coultre B. Osteotomies in patello-femoral instabilities // Sports Medicine and Arthroscopy Review. — 2007. — Vol. 15(1). — P. 39–46.
6. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children / Edited by John A. Herring. — 6th ed. — Elsevier, 2021. — 2944 p.