Виды операций для исправления врожденного вывиха надколенника

Хирургическое лечение является основным методом исправления врожденного вывиха надколенника (ВВН) — сложной патологии, при которой надколенник (коленная чашечка) постоянно находится в смещенном положении снаружи от своего нормального места в коленном суставе. Цель любой операции при врожденном вывихе надколенника — не просто вернуть его на место, а создать условия для его стабильного положения и правильного функционирования всего коленного сустава в будущем. Выбор конкретного вида вмешательства зависит от множества факторов, включая возраст ребенка, степень деформации костных структур и состояние окружающих мягких тканей. Подход к лечению всегда строго индивидуален и направлен на восстановление анатомии и функции конечности.

Основные цели хирургического лечения врожденного вывиха надколенника

Перед тем как рассматривать конкретные виды операций, важно понимать, какие задачи решает хирург во время вмешательства. Все манипуляции направлены на достижение нескольких ключевых целей, которые обеспечивают долгосрочный положительный результат и полноценную жизнь ребенка в будущем. Эти цели являются основой для планирования любого хирургического лечения ВВН.

• Центрация надколенника. Главная задача — вернуть надколенник в межмыщелковую борозду бедренной кости, то есть в его анатомически правильное положение.
• Стабилизация надколенника. Недостаточно просто вправить надколенник. Необходимо устранить причины, которые привели к его смещению, и создать условия, чтобы он оставался стабильным при движениях в коленном суставе.
• Восстановление полного объема движений. При врожденном вывихе надколенника часто ограничено разгибание в колене. Операция должна восстановить эту функцию, что критически важно для нормальной ходьбы.
• Коррекция сопутствующих деформаций. ВВН часто сопровождается недоразвитием (дисплазией) мыщелков бедренной кости, скручиванием (торсией) бедренной и большеберцовой костей. Эти анатомические отклонения также требуют коррекции для предотвращения рецидива.
• Профилактика вторичных осложнений. Правильно выполненное вмешательство предотвращает развитие раннего артроза коленного сустава, хронической боли и дальнейшего нарушения функции конечности.

Классификация оперативных вмешательств при ВВН

Все многообразие хирургических методов для коррекции врожденного вывиха надколенника можно условно разделить на две большие группы. Такое деление основано на том, на какие именно структуры направлено основное воздействие хирурга — на мягкие ткани (мышцы, связки, капсулу сустава) или на кости.

Вот две основные категории операций:

1. Операции на мягких тканях. Эти вмешательства нацелены на изменение натяжения и длины мышц и связок, которые окружают и удерживают надколенник. Они эффективны в более легких случаях и у детей младшего возраста, когда костные деформации еще не так выражены.
2. Костные операции (остеотомии). Это более сложные вмешательства, которые включают пересечение и изменение формы костей для исправления анатомических дефектов. Они применяются при выраженных деформациях и, как правило, у детей старшего возраста.

Часто для достижения наилучшего результата хирург использует комбинацию методов из обеих групп, создавая комплексное, многоуровневое вмешательство, адаптированное под конкретного пациента.

Операции на мягких тканях: фокус на стабилизации

Вмешательства на мягких тканях являются основой хирургического лечения врожденного вывиха надколенника, особенно у маленьких детей. Их суть заключается в восстановлении баланса сил, действующих на надколенник. С одной стороны, ослабляются структуры, которые тянут его наружу, а с другой — укрепляются те, что должны удерживать его с внутренней стороны.

• Латеральный релиз (боковое освобождение). Это процедура, при которой хирург рассекает натянутые ткани (латеральную поддерживающую связку, часть суставной капсулы) с наружной стороны колена. Именно эти структуры удерживают надколенник в неправильном, вывихнутом положении. Их освобождение позволяет коленной чашечке сместиться к центру.
• Медиальная капсулорафия (укрепление внутренней части капсулы). После того как надколенник перемещен в правильное положение, необходимо его там закрепить. Для этого с внутренней стороны сустава ушивают и укорачивают растянутую капсулу и связки, создавая прочный барьер, который препятствует повторному смещению надколенника наружу.
• Квадрицепсопластика (пластика четырехглавой мышцы бедра). Четырехглавая мышца — самая мощная мышца бедра, и ее сухожилие прикрепляется к надколеннику. При ВВН эта мышца часто укорочена и неправильно тянет надколенник. Наиболее распространенной является V-Y пластика по Томпсону: хирург делает V-образный разрез на сухожилии, удлиняет его и сшивает в виде буквы Y. Это позволяет не только удлинить мышцу и восстановить разгибание в колене, но и изменить направление ее тяги для лучшей центрации надколенника.

Костные операции: коррекция анатомических основ

Когда мягкотканных вмешательств недостаточно из-за значительных изменений в строении костей, прибегают к костным операциям. Эти процедуры направлены на исправление самой «архитектуры» сустава. Они технически сложнее и обычно проводятся у детей старше 6–8 лет, когда скелет уже более сформирован.

• Транспозиция бугристости большеберцовой кости. Бугристость — это небольшой костный выступ на передней поверхности большеберцовой кости, к которому крепится собственная связка надколенника. При ВВН эта точка крепления часто смещена наружу. Во время операции хирург отделяет этот костный фрагмент вместе со связкой и перемещает его в более правильное, медиальное (внутреннее) положение, фиксируя винтами. Это изменяет вектор тяги и помогает удерживать надколенник в центре.
• Корригирующая остеотомия бедренной кости. Остеотомия — это хирургическое пересечение кости с целью изменения ее формы или оси. При выраженной дисплазии мыщелков бедра, когда борозда для надколенника слишком плоская, может потребоваться ее углубление (трохлеопластика). В других случаях, при наличии неправильного разворота (торсии) всей бедренной кости, хирург пересекает ее, поворачивает в правильное положение и фиксирует металлической пластиной. Это фундаментальная коррекция, устраняющая первопричину нестабильности.

Комбинированные вмешательства: комплексный подход

В большинстве случаев врожденный вывих надколенника требует не одного изолированного действия, а целого комплекса процедур, выполняемых в ходе одной операции. Хирург, подобно скульптору, восстанавливает правильную анатомию сустава шаг за шагом. Такой комбинированный подход позволяет одновременно решить несколько проблем и добиться наиболее стабильного и долговечного результата.

Типичный пример комбинированного вмешательства может включать:

1. Латеральный релиз для устранения тяги наружу.
2. Квадрицепсопластику для удлинения мышцы и восстановления разгибания.
3. Медиальную капсулорафию для укрепления внутренних стабилизаторов.
4. При необходимости — костный компонент, например, транспозицию бугристости большеберцовой кости у ребенка старшего возраста.

Именно сочетание различных методик позволяет учесть все индивидуальные особенности деформации и обеспечить наилучший функциональный исход.

Как выбирается тип операции для ребенка

Выбор конкретного вида или комбинации операций — это всегда взвешенное решение, которое принимается хирургом на основе тщательного обследования. Не существует одного «лучшего» метода для всех. Оптимальная тактика подбирается индивидуально. Для лучшего понимания того, какие факторы влияют на это решение, можно рассмотреть их в виде таблицы.

Важно понимать, что окончательный план операции может быть скорректирован хирургом уже во время вмешательства, когда появляется возможность визуально и мануально оценить состояние всех структур сустава. Главная задача — обеспечить стабильность и функцию коленного сустава на долгие годы вперед.

Список литературы

1. Врожденный вывих надколенника. Клинические рекомендации / Ассоциация травматологов-ортопедов России. — М., 2021.
2. Детская травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. И. Баиндурашвили. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 600 с.
3. Ортопедия: национальное руководство / под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 944 с.
4. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children / John A. Herring. — 6th ed. — Elsevier, 2021. — Vol. 1–4.
5. Кесян Г. А., Уразгильдеев Р. З., Митин Н. А., Давыдов Д. В., Романова К. А. Хирургическое лечение детей с врожденным вывихом надколенника // Гений ортопедии. — 2013. — № 2. — С. 59–63.