Рефлюкс-ларингит у детей: когда причина кашля и осиплости в желудке

Когда у ребенка появляются частый кашель и осиплость голоса, родители часто в первую очередь подозревают простуду или аллергию. Однако не всегда причина кроется в верхних дыхательных путях. Иногда эти тревожные симптомы сигнализируют о таком состоянии, как рефлюкс-ларингит у детей, при котором содержимое желудка, содержащее кислоту, попадает в гортань и вызывает воспаление. Это необычное, на первый взгляд, явление может быть источником длительного дискомфорта и требовать особого подхода к диагностике и лечению. Понимание механизмов рефлюкс-ларингита поможет своевременно выявить проблему и подобрать эффективную терапию, чтобы вернуть ребенку здоровый голос и спокойное дыхание.

Что такое рефлюкс-ларингит у детей и почему он возникает

Рефлюкс-ларингит (РЛ) у детей представляет собой воспаление слизистой оболочки гортани, вызванное регулярным забросом содержимого желудка в пищевод, а затем и в область гортани. В норме желудочный сфинктер — специальный мышечный клапан — препятствует обратному движению пищи и кислоты из желудка. Однако при его ослаблении или нарушении функции происходит гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), при котором кислое или щелочное содержимое желудка поднимается вверх по пищеводу. В случае рефлюкс-ларингита эти забросы достигают гортани, вызывая раздражение и воспаление чувствительных тканей.

Причины развития рефлюкс-ларингита у детей разнообразны и часто связаны с особенностями их анатомии и физиологии. Ключевым фактором является незрелость или дисфункция нижнего пищеводного сфинктера, который у детей младшего возраста еще не полностью сформирован. Это объясняет, почему младенцы часто срыгивают, но не у всех развивается воспаление гортани. Другими значимыми причинами являются:

• Нарушения моторики пищевода: Снижение способности пищевода активно очищаться от рефлюксного содержимого, что увеличивает время контакта агрессивных веществ со слизистой.
• Повышенное внутрибрюшное давление: Может быть вызвано такими состояниями, как хронические запоры, избыточное газообразование, переедание, тесная одежда или избыточный вес у ребенка.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: Это анатомическое нарушение, при котором часть желудка проникает в грудную полость через диафрагмальное отверстие, нарушая нормальную работу нижнего пищеводного сфинктера.
• Особенности диеты: Чрезмерное употребление определенных продуктов может стимулировать выработку желудочной кислоты или расслаблять пищеводный сфинктер, например, жирная пища, шоколад, цитрусовые, газированные напитки.
• Прием некоторых лекарственных препаратов: Отдельные медикаменты, назначаемые по другим показаниям, могут иметь побочный эффект в виде расслабления пищеводного сфинктера или повышения кислотности желудочного сока.
• Неврологические нарушения: У некоторых детей рефлюкс может быть связан с патологиями нервной системы, влияющими на координацию глотания и моторику желудочно-кишечного тракта.

Важно понимать, что в отличие от классической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при РЛ симптомы изжоги или боли за грудиной могут отсутствовать. Это состояние часто называют "молчаливым" рефлюксом, поскольку его проявления локализуются преимущественно в области гортани и глотки, делая диагностику более сложной и требующей внимательности. Родители могут не догадываться, что кашель и осиплость голоса их ребенка связаны с пищеварительной системой.

Как распознать рефлюкс-ларингит: характерные симптомы у ребенка

Распознать рефлюкс-ларингит у детей бывает непросто, так как его симптомы часто маскируются под другие заболевания верхних дыхательных путей, такие как ОРВИ, аллергия или обычный ларингит. Однако существуют специфические признаки, которые могут указывать именно на рефлюксный характер воспаления гортани. Эти симптомы возникают из-за прямого раздражающего действия желудочного содержимого на чувствительную слизистую оболочку гортани и голосовых связок, а также из-за рефлекторных реакций.

Обратите внимание на следующие характерные проявления рефлюкс-ларингита (РЛ):

• Хронический кашель: Часто сухой, навязчивый, без мокроты, который не поддается стандартному лечению от простуды. Он может усиливаться в горизонтальном положении, ночью или после еды. Этот кашель возникает как защитная реакция на раздражение гортани и бронхов, куда могут попадать микрочастицы рефлюксного содержимого.
• Осиплость голоса или дисфония: Голос ребенка может стать хриплым, грубым, слабым или низким, может наблюдаться быстрая утомляемость голоса при разговоре. Это связано с отеком и хроническим раздражением голосовых связок, которые постоянно подвергаются воздействию желудочной кислоты и ферментов.
• Ощущение комка в горле или першения: Дети могут жаловаться на дискомфорт, чувство царапанья, саднения или инородного тела в горле, что заставляет их часто откашливаться, проглатывать или "прочищать" горло.
• Повторяющиеся ларингоспазмы: Особенно у малышей, возможны приступы внезапного затрудненного дыхания с шумным вдохом (стридором), возникающие из-за спазма голосовых связок под воздействием рефлюкса. Эти приступы могут быть очень пугающими для родителей.
• Частые заболевания ЛОР-органов: Ребенок может страдать от рецидивирующих отитов, фарингитов, тонзиллитов, не поддающихся стандартному лечению, так как рефлюкс создает благоприятную среду для воспаления и снижает местный иммунитет.
• Проблемы с глотанием (дисфагия): В некоторых случаях может возникать дискомфорт, болезненность или затруднение при глотании, что обусловлено раздражением пищевода и гортани.
• Симптомы со стороны пищеварительной системы: Хотя при рефлюкс-ларингите они могут быть менее выражены, чем ЛОР-симптомы, иногда наблюдаются тошнота, рвота (особенно у младенцев), частые срыгивания, боли в животе, плохой аппетит, задержка прибавки в весе. У старших детей может отмечаться изжога или отрыжка кислым.

Важно отметить, что тяжесть и комбинация симптомов рефлюкс-ларингита могут сильно варьироваться. Иногда единственным проявлением является ночной кашель, который родители списывают на остаточные явления простуды. Длительная осиплость без видимых причин — также серьезный повод для обследования. Отсутствие классической изжоги не исключает диагноза РЛ, поэтому всегда необходима консультация специалиста для дифференциальной диагностики.

Диагностика рефлюкс-ларингита у детей: как установить точный диагноз

Установление точного диагноза рефлюкс-ларингита у детей является сложной задачей, требующей комплексного подхода и тесного взаимодействия нескольких специалистов: оториноларинголога (ЛОР-врача) и гастроэнтеролога. Диагностический поиск направлен на подтверждение заброса желудочного содержимого в гортань и оценку степени воспалительных изменений. Родителям важно быть терпеливыми, так как процесс может занять некоторое время и потребовать нескольких исследований.

Процесс диагностики рефлюкс-ларингита (РЛ) включает в себя следующие основные этапы:

1. Тщательный сбор анамнеза: Врач детально расспрашивает родителей о характере симптомов, их продолжительности, частоте, связи с приемом пищи, временем суток, положением тела ребенка. Важными будут сведения о ранее перенесенных заболеваниях, аллергиях, приеме медикаментов, а также об особенностях питания и режима дня. Часто при РЛ симптомы усиливаются после еды или в положении лежа.
2. Осмотр ЛОР-органов: Оториноларинголог проводит осмотр носа, глотки, ушей и, главное, гортани. Золотым стандартом является фиброларингоскопия (или видеоларингоскопия) – эндоскопическое исследование гортани с помощью тонкого гибкого зонда с камерой. Эта процедура позволяет визуализировать слизистую оболочку гортани и голосовых связок, оценить их состояние. При рефлюкс-ларингите могут обнаруживаться такие признаки, как покраснение и отек задней части гортани (задняя комиссура), отек голосовых связок, наличие гранулем (небольших узелков) или язв, а также скопление густой слизи. Современное оборудование делает процедуру минимально дискомфортной для ребенка, а при необходимости может быть применено местное обезболивание.
3. Мониторинг pH пищевода и глотки: Это наиболее объективный метод для выявления гастроэзофагеального рефлюкса и ларингофарингеального рефлюкса. Суточная рН-метрия пищевода или, более информативная, импеданс-рН-метрия позволяет измерять количество, продолжительность и характер эпизодов заброса кислого или некислого содержимого в пищевод и верхние отделы дыхательных путей в течение 24 часов. В пищевод и глотку вводится тонкий зонд с датчиками, который ребенок носит в течение суток, фиксируя все свои действия (еда, сон, симптомы). Этот метод помогает установить прямую связь симптомов с эпизодами рефлюкса.
4. Эндоскопия пищевода и желудка (эзофагогастродуоденоскопия, ЭГДС): Может быть назначена для оценки состояния слизистой оболочки пищевода и желудка, выявления возможных воспалительных изменений (эзофагита, гастрита), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или других патологий, которые могут быть причиной гастроэзофагеального рефлюкса. Во время процедуры могут быть взяты биоптаты (образцы тканей) для гистологического исследования.
5. Рентгенография пищевода с контрастированием (барием): Позволяет оценить анатомию пищевода, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нарушения моторики и иногда увидеть эпизоды рефлюкса.
6. Лечебный тест (терапия ex juvantibus): В некоторых случаях, особенно при нетипичных симптомах или невозможности проведения инвазивных исследований, может быть назначен курс антирефлюксной терапии. Если на фоне лечения симптомы значительно уменьшаются, это косвенно подтверждает диагноз рефлюкс-ларингита. Однако такой подход требует строгого контроля со стороны врача.

Родителям важно понимать, что диагностика рефлюкс-ларингита требует терпения и взаимодействия с врачами. Не всегда удается установить диагноз с помощью одного исследования. Совокупность данных, полученных в ходе обследования, помогает врачу составить полную картину заболевания и разработать наиболее эффективный план лечения. Не стоит бояться обследований: они необходимы для точного определения причины заболевания и подбора правильной терапии.

Лечение рефлюкс-ларингита у детей: комплексный подход

Лечение рефлюкс-ларингита (РЛ) у детей требует комплексного подхода, который включает изменение образа жизни и диеты, медикаментозную терапию и, в редких случаях, хирургическое вмешательство. Основная цель терапии — уменьшить количество и агрессивность рефлюксных забросов, а также способствовать заживлению воспаленной слизистой гортани. Длительность и интенсивность лечения зависят от тяжести симптомов, возраста ребенка и индивидуальных особенностей организма.

План лечения рефлюкс-ларингита (РЛ) обычно включает следующие компоненты:

Медикаментозная терапия

Препараты назначаются врачом и подбираются индивидуально. Их действие направлено на снижение кислотности желудочного сока, улучшение моторики пищевода и защиту слизистой оболочки от агрессивного воздействия.

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Эти препараты значительно снижают выработку желудочной кислоты, являясь краеугольным камнем в лечении гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-ларингита. Они позволяют уменьшить раздражающее действие рефлюксного содержимого на гортань. Курс лечения ИПП может быть длительным, иногда до нескольких месяцев, но всегда под контролем врача, который определит необходимую дозировку и продолжительность.
• Антациды и альгинаты: Антациды нейтрализуют избыток кислоты в желудке, быстро облегчая симптомы, такие как жжение или дискомфорт. Альгинаты образуют защитный барьер, своего рода "плот", на поверхности желудочного содержимого, предотвращая рефлюкс и механически защищая слизистую пищевода и гортани. Они используются как симптоматическое средство, а также для временного облегчения.
• Прокинетики: Эти препараты улучшают моторику желудочно-кишечного тракта, ускоряя опорожнение желудка и повышая тонус нижнего пищеводного сфинктера, что уменьшает вероятность забросов содержимого.
• Гастропротекторы: Средства, создающие защитную пленку на слизистой оболочке пищевода и гортани, способствуя ее заживлению и защите от агрессивного содержимого.

Изменение образа жизни и диеты

Это важнейший компонент лечения рефлюкс-ларингита, без которого медикаментозная терапия может быть менее эффективной или вовсе не дать долгосрочного результата. Эти меры направлены на снижение факторов, провоцирующих гастроэзофагеальный рефлюкс.

Особое внимание уделите следующим рекомендациям, которые необходимо внедрить в повседневную жизнь ребенка:

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство (фундопликация) рассматривается крайне редко и только в тех случаях, когда консервативное лечение рефлюкс-ларингита и гастроэзофагеального рефлюкса не дает эффекта, или имеются серьезные осложнения (например, стриктуры пищевода, тяжелые поражения легких, угрожающие жизни ларингоспазмы). Целью операции является создание искусственного клапана путем обертывания верхней части желудка вокруг пищевода для укрепления нижнего пищеводного сфинктера и предотвращения заброса содержимого желудка. Решение о хирургическом лечении принимается консилиумом врачей после тщательного обследования и оценки всех рисков и преимуществ.

Важно подчеркнуть, что самолечение при рефлюкс-ларингите у детей недопустимо. Все назначения, включая диету и изменение образа жизни, должны быть согласованы с лечащим врачом (педиатром, гастроэнтерологом, оториноларингологом), который будет контролировать динамику состояния ребенка и при необходимости корректировать терапию. Помните, что стойкий результат достигается только при систематическом и ответственном подходе.

Диета и образ жизни при рефлюкс-ларингите у детей: ключевые рекомендации

Коррекция диеты и образа жизни играют фундаментальную роль в управлении симптомами рефлюкс-ларингита (РЛ) у детей. Эти меры помогают значительно снизить частоту и агрессивность гастроэзофагеального рефлюкса, а значит, и воспаление гортани. Правильно подобранная диета не только облегчает состояние ребенка, но и является важной частью долгосрочной стратегии лечения, направленной на поддержание здоровья пищеварительной системы и предотвращение рецидивов.

Рекомендации по питанию

Чтобы минимизировать симптомы рефлюкс-ларингита, следует придерживаться следующих принципов диетического питания:

• Дробное и частое питание: Ребенок должен есть небольшими порциями 5-6 раз в день. Это предотвращает переполнение желудка, уменьшает давление на пищеводный сфинктер и снижает вероятность забросов.
• Исключение продуктов-провокаторов: Существуют продукты, которые могут стимулировать выработку желудочной кислоты, расслаблять нижний пищеводный сфинктер или механически раздражать слизистую, увеличивая риск гастроэзофагеального рефлюкса. К ним относятся:
  • Жирная, жареная пища, фастфуд, копчености.
  • Шоколад, какао, кофеинсодержащие напитки, мята.
  • Цитрусовые и кислые соки (апельсиновый, томатный), свежие помидоры и томатные соусы.
  • Газированные напитки.
  • Острые специи, маринады, уксус, слишком соленые продукты.
  • Лук, чеснок в сыром виде или в больших количествах.
  • Некоторые виды капусты (белокочанная), бобовые, которые могут вызывать повышенное газообразование.
• Акцент на разрешенные продукты: В рацион следует включать продукты, которые легко усваиваются, не раздражают слизистые и не провоцируют рефлюкс:
  • Нежирные сорта мяса и птицы (курица, индейка, кролик, телятина) в отварном или паровом виде.
  • Нежирные сорта рыбы (треска, минтай, хек) на пару или запеченные.
  • Каши (овсяная, гречневая, рисовая) на воде или нежирном молоке, хорошо разваренные.
  • Овощи (картофель, морковь, брокколи, цветная капуста, кабачки, тыква) в отварном, запеченном или тушеном виде.
  • Фрукты (яблоки запеченные, бананы, груши, сладкие ягоды) в умеренных количествах.
  • Кисломолочные продукты с низким процентом жирности (йогурт без добавок, кефир, творог).
  • Нежирные супы на овощном или некрепком мясном бульоне, супы-пюре.
  • Подсушенный пшеничный хлеб, сухарики, галетное печенье.
• Правильная обработка продуктов: Предпочтительными являются методы приготовления на пару, отваривание, запекание, тушение. Жареная пища должна быть полностью исключена.
• Температурный режим: Пища не должна быть слишком горячей или слишком холодной. Предпочтительна теплая или комнатной температуры еда.
• Последний прием пищи: Должен быть за 2-3 часа до сна, чтобы желудок успел опорожниться, и риск ночного рефлюкса был минимальным.

Рекомендации по изменению образа жизни

В дополнение к диете, несколько простых изменений в повседневном режиме ребенка могут значительно улучшить его состояние и снизить проявления рефлюкс-ларингита:

• Приподнятое положение головы во время сна: Используйте специальный клиновидный матрас или подложите под ножки кровати со стороны головы бруски высотой 15-20 см. Просто высокие подушки неэффективны, так как они сгибают шею, но не приподнимают туловище, что может даже ухудшить ситуацию.
• Избегать горизонтального положения после еды: В течение 1-2 часов после еды не позволяйте ребенку ложиться, активно играть в подвижные игры или наклоняться. Спокойные игры, чтение, рисование — предпочтительны.
• Свободная одежда: Избегайте тесной одежды, давящей на живот, особенно после еды.
• Контроль веса: Поддержание здорового веса помогает снизить внутрибрюшное давление и риск гастроэзофагеального рефлюкса. При необходимости проконсультируйтесь с диетологом.
• Избегать пассивного курения: Табачный дым может раздражать слизистые оболочки дыхательных путей и усугублять симптомы рефлюкса.
• Ограничение стресса: Стресс может влиять на моторику желудочно-кишечного тракта и усугублять симптомы. Важно создать для ребенка спокойную и поддерживающую атмосферу.

Соблюдение этих рекомендаций по диете и образу жизни при рефлюкс-ларингите требует дисциплины и терпения от родителей, но является краеугольным камнем успешного лечения и предотвращения рецидивов. Эти меры должны стать частью повседневной жизни ребенка.

Профилактика рецидивов рефлюкс-ларингита у ребенка

После успешного купирования острых симптомов рефлюкс-ларингита, основной задачей становится предотвращение повторных эпизодов заболевания. Профилактика рецидивов — это длительный процесс, требующий последовательности и внимания к деталям, поскольку многие факторы, способствующие развитию рефлюкс-ларингита (РЛ), являются частью повседневной жизни ребенка. Цель профилактики — создать условия, при которых забросы желудочного содержимого будут минимизированы, а слизистая гортани останется здоровой и невоспаленной.

Комплекс профилактических мер включает:

• Постоянное соблюдение диеты: Даже после исчезновения симптомов, важно продолжать придерживаться антирефлюксной диеты. Резкие отступления от диеты могут спровоцировать рецидив. Постепенно можно пробовать вводить некоторые ранее запрещенные продукты, но делать это осторожно и под наблюдением, чтобы выявить индивидуальные провокаторы.
• Режим питания: Сохраняйте дробное питание небольшими порциями, исключите переедание и поздние ужины. Последний прием пищи должен быть за 2-3 часа до сна. Это фундаментальное правило, которое необходимо соблюдать постоянно.
• Правильное положение во время сна: Продолжайте приподнимать головной конец кровати. Это простая, но очень эффективная мера, которая значительно снижает риск ночного гастроэзофагеального рефлюкса и, как следствие, рецидивов рефлюкс-ларингита.
• Контроль за физической активностью: Избегайте интенсивных упражнений и наклонов сразу после еды. Обсудите с врачом допустимые виды и интенсивность спортивных занятий, чтобы не провоцировать рефлюкс.
• Поддержание здорового веса: Регулярно контролируйте вес ребенка. При необходимости проконсультируйтесь с диетологом для разработки оптимального плана питания, так как избыточный вес является значимым фактором риска.
• Регулярные осмотры у специалистов: Даже при отсутствии жалоб рекомендуется периодически посещать оториноларинголога и гастроэнтеролога для профилактических осмотров и контроля состояния. Это поможет выявить возможные проблемы на ранней стадии и своевременно скорректировать терапию.
• Внимательное отношение к лекарствам: Если ребенку назначаются новые медикаменты, всегда уточняйте у врача, не могут ли они усиливать гастроэзофагеальный рефлюкс или негативно влиять на слизистую желудочно-кишечного тракта.
• Лечение сопутствующих заболеваний: Своевременное выявление и лечение хронических заболеваний пищеварительной системы (например, гастрита, запоров) или ЛОР-органов (например, аденоидита, синусита) также играет важную роль в профилактике рецидивов рефлюкс-ларингита, поскольку эти состояния могут усугублять друг друга.
• Обучение ребенка: Если ребенок достаточно взрослый, объясните ему важность соблюдения рекомендаций и научите распознавать ранние признаки ухудшения состояния, чтобы он мог сообщить о них родителям. Понимание своей роли в процессе лечения повышает приверженность терапии.

Профилактика рецидивов рефлюкс-ларингита — это не временная мера, а изменение образа жизни, которое поможет ребенку вести полноценную жизнь без дискомфорта и осложнений. Помните, что стойкий результат достигается только при систематическом и ответственном подходе со стороны всей семьи.

Когда стоит обратиться к врачу при рефлюкс-ларингите у ребенка

Определить, когда кашель и осиплость голоса у ребенка являются поводом для визита к врачу, может быть непросто, особенно если симптомы кажутся похожими на обычную простуду. Однако рефлюкс-ларингит (РЛ), если его не лечить, может привести к хроническому дискомфорту, ухудшению качества жизни и даже осложнениям со стороны дыхательной и пищеварительной систем. Поэтому важно знать, в каких случаях не стоит откладывать визит к специалисту и обратиться за профессиональной помощью.

Обратиться к врачу (педиатру, а затем оториноларингологу или гастроэнтерологу) следует в следующих ситуациях:

• Длительный кашель: Если кашель у ребенка сохраняется более 2-3 недель, особенно если он сухой, навязчивый, усиливается ночью или после еды, и не связан с другими явными причинами (например, острая респираторная инфекция, бронхит, аллергия).
• Стойкая осиплость голоса: Если голос ребенка остается хриплым или осиплым в течение нескольких дней или недель без признаков простуды, или если осиплость носит рецидивирующий характер и не проходит после отдыха голосовых связок.
• Затрудненное дыхание или шумный вдох (стридор): Любые эпизоды затрудненного дыхания, лающего кашля, шумного вдоха, особенно ночью, требуют немедленной медицинской помощи, так как могут указывать на выраженный отек гортани или ларингоспазм, угрожающий жизни.
• Частые срыгивания, рвота, изжога: Если ребенок регулярно срыгивает, жалуется на изжогу, отрыжку кислым или боль в животе, особенно в сочетании с ЛОР-симптомами.
• Нарушения сна: Если кашель, дискомфорт в горле или другие симптомы гастроэзофагеального рефлюкса мешают ребенку спать, вызывают частые пробуждения или беспокойство ночью.
• Плохой аппетит, снижение веса или задержка прибавки в весе: Эти симптомы могут указывать на серьезные проблемы с пищеварением, связанные с рефлюксом, и требуют немедленного медицинского обследования.
• Неэффективность стандартного лечения: Если традиционные методы лечения кашля и осиплости (например, отхаркивающие средства, противовирусные препараты) не приносят облегчения, это повод искать другую причину симптомов.
• Рецидивирующие заболевания ЛОР-органов: Частые отиты, фарингиты, тонзиллиты, синуситы, особенно если их причина не ясна или они плохо поддаются стандартному лечению, могут быть связаны с хроническим ларингофарингеальным рефлюксом.

Раннее обращение к врачу и своевременная диагностика рефлюкс-ларингита (РЛ) имеют решающее значение для успешного лечения и предотвращения возможных осложнений. Не занимайтесь самолечением и не откладывайте визит к специалисту, если вас беспокоят указанные симптомы. Врач сможет провести необходимое обследование, исключить другие возможные причины и назначить адекватную терапию, что поможет вашему ребенку вернуться к здоровой и полноценной жизни.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. – М.: Союз педиатров России, 2013.
2. Поляков Д.П., Цветков Э.А., Крюков А.И. Ларингофарингеальный рефлюкс у детей: современное состояние проблемы // Вестник оториноларингологии. – 2017. – № 14. – С. 1042–1045.
3. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Учебное пособие. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.
4. Vandenplas Y., Rudolph C.D., Di Lorenzo C. et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) // J Pediatr Gastroenterol Nutr. – 2009. – Vol. 49, № 4. – P. 498–547.
5. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология: руководство. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005.