Тонзиллотомия: показания к частичному удалению небных миндалин у детей

Тонзиллотомия — это хирургическая операция, направленная на частичное удаление небных миндалин, которые в быту часто называют гландами. Основная цель этого вмешательства у детей — не лечение хронических инфекций, а устранение механического препятствия, которое создают чрезмерно увеличенные миндалины. Когда их размер мешает нормальному дыханию или глотанию, тонзиллотомия становится эффективным решением для восстановления качества жизни ребенка. Важно отличать эту процедуру от тонзиллэктомии, при которой миндалины удаляются полностью, что требуется при других медицинских состояниях, например при хроническом тонзиллите.

Что такое гипертрофия небных миндалин и почему она возникает

Гипертрофия небных миндалин (ГНМ) — это увеличение их размера, не связанное с острым воспалительным процессом. Небные миндалины являются частью лимфоидной ткани глоточного кольца и играют важную роль в формировании иммунитета у детей, особенно в возрасте от 3 до 7 лет. В этот период они активно контактируют с различными патогенами, что приводит к их физиологическому, то есть нормальному, увеличению.

Основные причины развития гипертрофии небных миндалин:

• Возрастные особенности. Пик активности лимфоидной ткани приходится на дошкольный возраст, после чего миндалины постепенно начинают уменьшаться (процесс инволюции).
• Частые инфекции. Повторяющиеся респираторные заболевания стимулируют иммунную систему, что может приводить к стойкому увеличению миндалин.
• Аллергические реакции. Хроническое аллергическое воспаление в носоглотке также может способствовать разрастанию лимфоидной ткани.
• Наследственная предрасположенность. В некоторых случаях склонность к гипертрофии миндалин может передаваться генетически.

Ключевой момент, который важно понимать родителям: гипертрофия — это не болезнь сама по себе, а состояние. Проблема возникает лишь тогда, когда увеличенные миндалины начинают мешать жизненно важным функциям организма.

Ключевое различие: тонзиллотомия и тонзиллэктомия

Для правильного понимания рекомендаций врача крайне важно различать два вида операций на небных миндалинах. Выбор метода зависит исключительно от диагноза и основной проблемы, с которой столкнулся ребенок. Путаница между этими понятиями часто вызывает у родителей ненужное беспокойство.

Ниже представлена таблица, наглядно демонстрирующая основные отличия между процедурами.

Абсолютные показания к проведению тонзиллотомии

Абсолютными называют такие показания, при которых операция является единственным эффективным методом решения проблемы, напрямую угрожающей здоровью ребенка. Консервативная терапия в этих случаях, как правило, не приносит результата, и откладывание вмешательства может привести к серьезным последствиям.

К таким состояниям относятся:

• Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Это наиболее серьезное показание. СОАС характеризуется многократными остановками дыхания во сне из-за полного перекрытия дыхательных путей увеличенными миндалинами. Это приводит к кислородному голоданию (гипоксии), нарушает структуру сна, негативно сказывается на работе сердца, нервной системы и когнитивном развитии ребенка. Родители могут замечать громкий храп с внезапными паузами и последующими всхрапываниями.
• Значительное затруднение носового и ротового дыхания в дневное время. Если ребенок постоянно дышит ртом, даже когда бодрствует, испытывает одышку при минимальной физической нагрузке, его дыхание шумное — это прямое следствие механической обструкции.
• Выраженные нарушения глотания (дисфагия). Когда миндалины настолько велики, что мешают прохождению пищи, ребенок может давиться, отказываться от твердой пищи, долго жевать, что в итоге приводит к дефициту веса и проблемам с питанием.

При наличии хотя бы одного из этих состояний, подтвержденного врачом, вопрос о необходимости тонзиллотомии ставится наиболее остро.

Относительные показания к частичному удалению миндалин

Относительные показания — это состояния, которые значительно снижают качество жизни ребенка, но не несут прямой угрозы. В таких случаях решение об операции принимается индивидуально, после тщательного взвешивания всех за и против и когда другие методы лечения оказались неэффективны.

Список относительных показаний включает:

• Нарушения речи и изменения голоса. Большие миндалины могут механически мешать правильному движению мягкого неба и языка, что приводит к нечеткой артикуляции и появлению гнусавого оттенка голоса (закрытая ринолалия).
• Неприятный запах изо рта (галитоз). В углублениях (лакунах) гипертрофированных миндалин могут скапливаться остатки пищи и слущенные клетки, создавая благоприятную среду для размножения бактерий. Это может быть причиной стойкого неприятного запаха, не связанного с гигиеной полости рта или проблемами с пищеварением.
• Формирование аномалий лицевого скелета. Длительное вынужденное ротовое дыхание из-за обструкции приводит к неправильному положению языка и изменению давления на твердое небо. Со временем это может вызвать деформацию верхней челюсти, неправильный прикус и формирование характерного «аденоидного» типа лица.

Когда операция не нужна: что не является показанием к тонзиллотомии

Существует ряд распространенных родительских заблуждений относительно необходимости операции. Важно понимать, в каких ситуациях частичное удаление миндалин не решит проблему, а может быть даже необоснованным.

Тонзиллотомия не показана в следующих случаях:

• Частые ОРВИ. Если ребенок часто болеет простудными заболеваниями, но при этом у него нет хронического тонзиллита (ангин) или обструктивных нарушений, увеличение миндалин является нормальной реакцией его иммунной системы. Операция не уменьшит частоту вирусных инфекций.
• Хронический тонзиллит. Повторяющиеся бактериальные ангины (более 3–5 раз в год), наличие гнойных пробок в лакунах, осложнения на сердце или суставы являются признаками хронического тонзиллита. Это состояние — показание для полного удаления миндалин (тонзиллэктомии), а не для их частичной резекции.
• Большой размер миндалин без симптомов. Если врач при осмотре констатирует гипертрофию небных миндалин II или даже III степени, но у ребенка нет храпа, апноэ, проблем с дыханием или глотанием, то операция не требуется. Размер сам по себе не является показанием. В таких ситуациях рекомендуется наблюдение, так как миндалины могут уменьшиться с возрастом.

Как врач определяет степень гипертрофии небных миндалин

Для объективной оценки состояния и принятия решения об операции оториноларинголог определяет степень увеличения миндалин. Это делается во время простого визуального осмотра глотки (фарингоскопии). Степень устанавливается в зависимости от того, какую часть просвета зева занимают миндалины.

Ниже приведена классификация, которую используют специалисты.

Решение о необходимости проведения тонзиллотомии всегда принимается врачом на основе совокупности данных: степени ГНМ, выраженности клинических симптомов и их влияния на общее состояние и развитие ребенка.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)». Разработчик: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология: учебник для вузов. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 656 с.
3. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. Учебник для вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 576 с.
4. Mitchell R. B., Archer S. M., Ishman S. L., et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2019;160(1_suppl):S1–S42.
5. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Хронический тонзиллит и гипертрофия небных миндалин. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 128 с.