Гипертиреоз при беременности: опасности и современные подходы к лечению
Гипертиреоз при беременности представляет собой состояние, при котором щитовидная железа вырабатывает избыточное количество тиреоидных гормонов, что создает серьезные риски для здоровья матери и плода. Своевременная диагностика и правильно подобранная терапия позволяют минимизировать эти риски и обеспечить благоприятный исход беременности. Основными причинами гипертиреоза у беременных являются болезнь Грейвса (аутоиммунное заболевание) и транзиторный гестационный гипертиреоз, который часто связан с повышенным уровнем хорионического гонадотропина на ранних сроках.
Что такое гипертиреоз и почему он возникает при беременности
Гипертиреоз – это синдром, обусловленный стойким повышением уровня тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина) в крови. Во время беременности его развитие может быть связано как с уже существующими заболеваниями щитовидной железы, так и с физиологическими изменениями в организме женщины.
Наиболее частой причиной (в 85–90% случаев) является болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб). Это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система вырабатывает антитела (АТ-рТТГ), стимулирующие щитовидную железу к избыточной продукции гормонов. Реже встречается узловой токсический зоб, при котором один или несколько узлов в железе становятся автономно активными.
Отдельно выделяют транзиторный гестационный гипертиреоз. Он развивается в первом триместре из-за структурной схожести хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) с тиреотропным гормоном (ТТГ). Высокий уровень ХГЧ может слабо стимулировать рецепторы щитовидной железы, временно повышая выработку ее гормонов и подавляя уровень ТТГ. Обычно это состояние не требует лечения и самостоятельно проходит к 16–18-й неделе беременности.
Чем опасен гипертиреоз для матери и будущего ребенка
Нелеченный или плохо контролируемый гипертиреоз несет серьезные угрозы как для женщины, так и для развивающегося плода. Риски многократно возрастают при отсутствии адекватной терапии.
Для матери повышенный уровень тиреоидных гормонов увеличивает вероятность развития:
- Преэклампсии – тяжелого осложнения, характеризующегося высоким артериальным давлением и поражением органов.
- Сердечной недостаточности, так как избыток гормонов создает повышенную нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
- Тиреотоксического криза – угрожающего жизни состояния, которое может быть спровоцировано родами, инфекцией или стрессом.
- Преждевременных родов и отслойки нормально расположенной плаценты.
Для плода и новорожденного последствия гипертиреоза матери включают:
- Задержку внутриутробного развития и низкую массу тела при рождении.
- Врожденные пороки развития.
- Внутриутробную гибель плода.
- Неонатальный гипертиреоз – состояние, которое развивается у ребенка после рождения из-за передачи от матери стимулирующих антител (АТ-рТТГ) через плаценту.
Как диагностируют гипертиреоз у беременных
Диагностика гипертиреоза во время беременности основывается на оценке клинической картины, данных анамнеза и, что наиболее важно, на результатах лабораторных и инструментальных исследований.
«Золотым стандартом» диагностики является определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (св. Т4) в крови. При манифестном гипертиреозе уровень ТТГ значительно подавлен (обычно ниже 0,1 мМЕ/л), а уровень св. Т4 повышен. Для болезни Грейвса характерно также наличие антител к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ). Ультразвуковое исследование щитовидной железы позволяет оценить ее структуру, размеры и кровоток, что помогает в дифференциальной диагностике причин гипертиреоза.
Важно отметить, что во время беременности референсные значения гормонов меняются. В первом триместре нормальный уровень ТТГ может быть физиологически снижен из-за влияния ХГЧ, поэтому интерпретацию результатов всегда должен проводить врач-эндокринолог.
Современные подходы к лечению гипертиреоза у беременных
Основной целью лечения гипертиреоза при беременности является достижение и поддержание эутиреоза (нормального уровня гормонов) с помощью минимально эффективных доз тиреостатических препаратов, безопасных для плода. Радиойодтерапия и хирургическое лечение во время беременности противопоказаны.
Препаратами выбора являются тионамиды, которые блокируют синтез тиреоидных гормонов. Наиболее изученным и предпочтительным лекарством является пропилтиоурацил (ПТУ) в первом триместре, так как он в меньшей степени проникает через плацентарный барьер и ассоциирован с более низким риском пороков развития у плода. Со второго триместра возможно переведение на тиамазол (Мерказолил), который имеет более удобный режим дозирования и меньший риск гепатотоксичности для матери.
Лечение проводится по принципу «блокируй и замещай»: тиреостатик блокирует функцию железы, а для профилактики медикаментозного гипотиреоза у плода добавляется левотироксин. Однако в современной практике чаще используется схема монотерапии минимально эффективной дозой тиреостатиков с целью поддержания уровня св. Т4 на верхней границе нормы.
Ниже представлена таблица с основными препаратами, используемыми для лечения гипертиреоза у беременных:
Препарат | Особенности применения при беременности | Основные риски |
---|---|---|
Пропилтиоурацил (ПТУ) | Препарат выбора в первом триместре. Начинают с низких доз (50–150 мг/сутки), с последующей коррекцией. | Риск гепатотоксичности для матери (редко), возможность развития агранулоцитоза. |
Тиамазол (Мерказолил) | Может применяться со второго триместра. Стартовая доза 5–15 мг/сутки. | В первом триместре ассоциирован с характерными пороками развития плода (аплазия кожи, атрезия хоан). |
Дозировки постоянно пересматриваются, и цель лечения – поддерживать уровень свободного Т4 матери на уровне, приближенном к верхней границе нормы, на самых низких возможных дозах препарата.
Ведение родов и послеродового периода при гипертиреозе
Роды у женщин с гипертиреозом должны проходить в специализированном родильном доме, где есть возможность оказания как акушерской, так и эндокринологической помощи. Основной риск в родах – развитие тиреотоксического криза на фоне стресса и болевого синдрома.
В послеродовом периоде возможны два основных сценария. При болезни Грейвса часто наступает ремиссия в третьем триместре из-за физиологической иммуносупрессии во время беременности. После родов, когда иммунная система восстанавливается, возможен рецидив заболевания. Поэтому необходим тщательный контроль уровня гормонов через 4–6 недель после родов. Второй сценарий связан с приемом тиреостатиков: они в небольших количествах проникают в грудное молоко. Кормление грудью при приеме низких доз пропилтиоурацила (до 150 мг/сутки) или тиамазола (до 10 мг/сутки) считается безопасным для ребенка. Рекомендуется принимать таблетки сразу после кормления и перед самым длительным сном ребенка, чтобы минимизировать его воздействие на препарат.
Список литературы
- Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1112 с.
- Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Заболевания щитовидной железы во время беременности: диагностика, лечение, профилактика // Проблемы эндокринологии. — 2006. — Т. 52, № 2. — С. 47–56.
- Клинические рекомендации «Заболевания щитовидной железы при беременности» (утв. Минздравом России). — 2021.
- American Thyroid Association Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum // Thyroid. — 2017. — Vol. 27, No 3. — P. 315–389.
- De Groot L., Abalovich M., Alexander E.K. et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline // J Clin Endocrinol Metab. — 2012. — Vol. 97(8). — P. 2543–2565.
- Герасимов Г.А., Петунина Н.А. Болезни щитовидной железы. Руководство для врачей. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 432 с.
Остались вопросы?
Задайте вопрос врачу и получите квалифицированную помощь онлайн
Читайте также по теме:
Вернуться к общему обзору темы:
Вопросы эндокринологам
Все консультации эндокринологов
Можно ли совмещать Орлистат и Метформин
Здравствуйте.
После беременности набрала лишний вес, сейчас...
низкий уровень сахара в крови
У меня 15 лет сахарный диабет 2 типа, по назначению врача...
Щитовидная железа
Когда отец пошел на УЗИ, у него обнаружили кисту размером...
Врачи эндокринологи
Эндокринолог
Нижегородская государственная медицинская академия
Стаж работы: 13 л.
Эндокринолог
Российский государственный медицинский университет
Стаж работы: 25 л.
Эндокринолог
Иркутский государственный медицинский университет
Стаж работы: 4 л.