Фармакокинетика у пожилых: изменения метаболизма и выведения

Фармакокинетика у пожилых людей претерпевает значительные изменения, что напрямую влияет на эффективность и безопасность лекарственной терапии. С возрастом закономерно снижается функциональная активность печени и почек — основных органов, отвечающих за метаболизм и выведение лекарственных средств. Эти физиологические изменения требуют особого внимания при подборе дозировок и режима приема препаратов, чтобы избежать нежелательных реакций и достичь максимального терапевтического эффекта. Понимание этих процессов является ключом к безопасной фармакотерапии в геронтологической практике.

Возрастные изменения функции печени и метаболизм лекарств

Снижение метаболической функции печени у пациентов старшего возраста является одним из ключевых факторов, изменяющих фармакокинетику. Печень с помощью системы ферментов цитохрома P450 превращает жирорастворимые вещества в водорастворимые соединения, готовые к выведению. С возрастом печёночный кровоток уменьшается на 30–40%, а масса печени — на 20–30%. Это приводит к снижению скорости метаболизма многих препаратов, особенно тех, которые подвергаются интенсивному первичному метаболизму. Вариабельность активности ферментов у разных людей также увеличивается, что делает прогнозирование концентраций лекарств более сложной задачей.

Не все пути метаболизма страдают одинаково. Окислительные реакции (фаза I), катализируемые цитохромом P450, часто замедляются, тогда как реакции конъюгации (фаза II) могут сохраняться почти неизменными. Это объясняет, почему для одних препаратов коррекция дозы критически важна, а для других — менее значима. Клинически это проявляется в том, что стандартные дозы лекарств у пожилых пациентов могут приводить к более высоким концентрациям в крови и повышать риск токсических эффектов.

Изменения функции почек и выведение лекарственных средств

Возрастное снижение функции почек оказывает наиболее выраженное влияние на фармакокинетику препаратов, выводящихся преимущественно с мочой. После 40 лет скорость клубочковой фильтрации (СКФ) уменьшается в среднем на 1% в год. К 80–90 годам СКФ может составлять лишь 50–60% от уровня молодого возраста. Это снижение часто не отражается в концентрации креатинина крови, поскольку мышечная масса, из которой он образуется, также уменьшается с возрастом. Поэтому расчет СКФ по специальным формулам является обязательным этапом перед назначением нефротоксичных средств или препаратов, выводящихся преимущественно почками.

Снижение почечного клиренса напрямую увеличивает период полувыведения препаратов, что способствует их накоплению при стандартных режимах дозирования. Это особенно опасно для лекарств с узким терапевтическим диапазоном — небольшим интервалом между эффективной и токсической дозой. К таким препаратам относятся сердечные гликозиды, некоторые антибиотики, противодиабетические средства и психотропные препараты. Регулярный контроль функции почек и корректировка доз на основе расчетной СКФ позволяют существенно снизить риск осложнений терапии.

Практические рекомендации по дозированию лекарств у пожилых

Корректировка терапии для пациентов старшего возраста основывается на принципе «начинать с низкой дозы и увеличивать её постепенно». Такой подход позволяет оценить переносимость препарата и избежать чрезмерного повышения концентрации при замедленном выведении. Особое внимание уделяется средствам с высоким риском нежелательных реакций у пожилых пациентов.

Для систематизации подходов к назначению препаратов можно использовать следующую таблицу с рекомендациями:

Факторы, влияющие на индивидуальные различия в фармакокинетике

У пожилых пациентов индивидуальные различия в скорости метаболизма и выведения лекарств выражены значительно сильнее, чем у молодых. Это связано не только с возрастом, но и с наличием сопутствующих заболеваний, полипрагмазией, особенностями питания и функциональным статусом. Сердечная недостаточность дополнительно снижает печёночный кровоток, а обезвоживание ухудшает работу почек. Прием нескольких препаратов одновременно повышает риск лекарственных взаимодействий на уровне ферментов или транспортных систем.

Генетические факторы также имеют значение. Активность отдельных изоферментов цитохрома P450 может определяться наследственными особенностями и особенно ярко проявляться на фоне возрастного снижения функционального резерва. Все это требует индивидуального подхода к назначению каждого препарата с учетом комплексной оценки состояния пациента, а не только его возраста.

Мониторинг безопасности лекарственной терапии

Регулярная оценка функции печени и почек позволяет своевременно корректировать лечение и предотвращать нежелательные лекарственные реакции. Для оценки работы почек применяются расчетные формулы (CKD-EPI или Кокрофта—Голта), которые дают более точное представление о скорости клубочковой фильтрации, чем уровень креатинина. Оценка функции печени включает определение активности трансаминаз, уровня билирубина и других показателей, особенно при приеме потенциально гепатотоксичных препаратов.

Клиническое наблюдение за пациентами должно включать оценку не только лабораторных данных, но и общих симптомов, которые могут указывать на накопление препаратов или токсические эффекты. Снижение когнитивных функций, сонливость, головокружение, нарушения координации могут свидетельствовать о передозировке психотропных или сердечно-сосудистых средств. Раннее выявление таких признаков позволяет скорректировать терапию и предотвратить осложнения.

Список литературы

1. Остроумова О.Д., Кочетков А.И. Клиническая фармакология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 976 с.
2. Шевченко Ю.Л., Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б. Рациональная фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для практикующих врачей. — М.: Литтерра, 2010. — 704 с.
3. American Geriatrics Society. 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults // Journal of the American Geriatrics Society. — 2019. — Vol. 67(4). — P. 674–694.
4. Хабриев Р.У. Руководство по фармакотерапии в гериатрии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — 512 с.
5. Turnheim K. Drug dosage in the elderly. Is it rational? // Drugs & Aging. — 1998. — Vol. 13(5). — P. 357–379.
6. Малышева Е.А., Рязанцев В.А. Фармакокинетика лекарственных средств у лиц пожилого и старческого возраста // Клиническая медицина. — 2016. — Т. 94(8). — С. 586–591.
7. World Health Organization. Medication Safety in Polypharmacy: Technical Report. — Geneva: WHO, 2019. — 48 p.