Причины тромбоза глубоких вен нижних конечностей и факторы риска

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей — серьёзное состояние, при котором в глубоких венах ног образуются кровяные сгустки (тромбы). Основные причины связаны с нарушением нормального кровотока, повреждением сосудистой стенки или изменениями в составе крови. Понимание механизмов и факторов риска важно для профилактики и раннего выявления заболевания, учитывая потенциальную опасность осложнений, таких как тромбоэмболия лёгочной артерии.

Триада Вирхова: механизмы образования тромбов

В XIX веке немецкий патолог Рудольф Вирхов описал три основных условия, приводящих к формированию тромба. Эта триада остаётся ключевой для понимания патогенеза ТГВ. Факторы риска влияют на один или несколько её компонентов.

Первый компонент — замедление кровотока (стаз). Медленное движение крови повышает вероятность слипания тромбоцитов и их прилипания к стенке сосуда. Часто возникает при длительной иммобилизации после операций или во время длительных перелётов.

Второй компонент — повреждение внутренней выстилки сосуда (эндотелия). Здоровая венозная стенка гладкая и выделяет вещества, препятствующие свертыванию. Травмы, хирургические вмешательства, воспаления или воздействие токсинов, например при курении, нарушают эту защиту.

Третий компонент — повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция). Кровь сворачивается быстрее обычного. Она может быть врождённой, обусловленной генетическими мутациями, или приобретённой, например при онкологических заболеваниях, обезвоживании или приёме некоторых лекарств.

Наследственные и врождённые факторы риска

Некоторые люди имеют генетическую предрасположенность к ТГВ, связанную с дефектами системы свертывания крови. Наиболее распространённая мутация — лейденская мутация фактора V, которая делает его устойчивым к расщеплению естественным антикоагулянтом protein C, что повышает тромбообразование. Мутация гена протромбина (фактор II) повышает уровень этого белка и увеличивает риск свертывания.

К врождённым факторам также относят дефицит естественных антикоагулянтов — protein C, protein S и antithrombin III. Их недостаток сам по себе не гарантирует развитие ТГВ, но в сочетании с другими факторами риск значительно возрастает.

Приобретённые и временные факторы риска

Большинство случаев ТГВ связано с приобретёнными состояниями, нарушающими гемодинамику и свойства крови. Одним из значимых факторов является хирургическое вмешательство, особенно на тазобедренных и коленных суставах, а также крупные полостные операции. Наркоз, травма тканей и последующая иммобилизация объединяют все три компонента триады Вирхова. То же касается серьёзных травм с переломами костей нижних конечностей.

Длительная обездвиженность возникает не только из-за болезни или после операции, но и в быту: многочасовые перелёты, поездки на автомобиле, работа с длительным сидением или стоянием, строгий постельный режим.

Факторы риска, связанные с состоянием здоровья и лекарствами

Хронические заболевания и определённые состояния повышают вероятность ТГВ. Онкологические болезни стимулируют свертываемость, а химио- и лучевая терапия повреждают сосуды. Сердечная недостаточность и тяжёлые респираторные заболевания замедляют кровоток. Аутоиммунные болезни, например системная красная волчанка, провоцируют тромбообразование через антифосфолипидный синдром.

Приём некоторых лекарств также повышает риск. Заместительная гормональная терапия и оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов влияют на синтез факторов свертывания. Некоторые химиотерапевтические препараты обладают протромботическим действием.

Факторы, связанные с образом жизни и демографией

Возраст, образ жизни и масса тела влияют на риск ТГВ. После 40 лет риск постепенно увеличивается из-за возрастных изменений сосудов и снижения активности. Избыточный вес и ожирение создают механическую нагрузку на вены и способствуют воспалению и гиперкоагуляции. Курение повреждает эндотелий, а беременность и послеродовой период повышают свертываемость крови и давление на крупные вены.

Классификация факторов риска по значимости

Факторы риска удобно классифицировать по силе влияния. Это помогает пациентам и врачам определить приоритет профилактических мер.

Высокий риск: крупные ортопедические операции, серьёзные травмы (перелом таза, бедра, голени), повреждение спинного мозга с параличом, полостные операции по поводу злокачественных опухолей.

Умеренный риск: артроскопические операции, установка центрального венозного катетера, химиотерапия, сердечная или дыхательная недостаточность, приём гормональной терапии.

Низкий риск: постельный режим более трёх дней, длительное сидение, варикозное расширение вен, возраст старше 60 лет.

Наличие нескольких факторов одновременно может многократно увеличивать общий риск, даже если каждый фактор считается слабым, требуя обязательных профилактических мер.

Список литературы

1. Савельев В.С., Кириенко А.И., и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). — Флебология. — 2015.
2. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Венозные тромбоэмболические осложнения в хирургии. — М.: Литтерра, 2006.
3. Богачев В.Ю., Болдин Б.В., Жуков Б.Н. Практическая флебология. Руководство для врачей. — М.: Практическая медицина, 2015.
4. Клинические рекомендации «Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) при травме». — Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2017.
5. Falck-Ytter Y., Francis C.W., Johanson N.A., et al. Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. — Chest. — 2012.
6. Kearon C., Akl E.A., Ornelas J., et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. — Chest. — 2016.
7. Wendelboe A.M., Raskob G.E. Global Burden of Thrombosis: Epidemiologic Aspects. — Circulation Research. — 2016.