Хирургическое и минимально инвазивное лечение тромбоза глубоких вен

Хирургическое и минимально инвазивное лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) представляет собой комплекс современных методик, направленных на удаление тромба, восстановление кровотока и предотвращение жизнеугрожающих осложнений, таких как тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) и посттромбофлебитический синдром. Эти методы применяются в случаях, когда консервативная терапия недостаточно эффективна или существует высокий риск осложнений. Понимание сути процедур, их целей и этапов восстановления помогает пациентам осознанно подходить к лечению и снижать тревогу перед вмешательством.

Показания к хирургическому вмешательству при тромбозе глубоких вен

Оперативное лечение ТГВ проводится по строгим показаниям, когда потенциальная польза значительно превышает риски. Основными критериями для выбора хирургической тактики являются локализация тромба, риск его отрыва, давность образования и общее состояние пациента. Например, при флотирующем тромбе, который слабо фиксирован к стенке сосуда и имеет высокий риск эмболии, вмешательство может быть необходимо в срочном порядке.

Ключевым показанием считается илеофеморальный тромбоз, при котором поражаются крупные подвздошные и бедренные вены. Эта форма часто сопровождается выраженным отёком, болью и высоким риском тяжёлых осложнений. Также операция рассматривается при неэффективности антикоагулянтной терапии, прогрессировании тромбоза несмотря на лечение или наличии противопоказаний к антикоагулянтам, например, после недавних кровотечений.

Виды операций при тромбозе глубоких вен

Выбор метода хирургического лечения зависит от клинической картины, технических возможностей клиники и опыта хирурга. Все вмешательства можно разделить на открытые хирургические операции и эндоваскулярные минимально инвазивные процедуры.

Тромбэктомия — это открытая операция, при которой хирург делает разрез над поражённой веной, находит тромб и удаляет его механически. Для доступа к глубоким венам требуется достаточно обширное вмешательство. Чтобы предотвратить повторное образование тромба сразу после удаления, может устанавливаться временный артериовенозный шунт, который изменяет характер кровотока. Несмотря на эффективность, открытая тромбэктомия сегодня применяется реже из-за высокой травматичности и риска осложнений.

Эндоваскулярные методы стали золотым стандартом лечения ТГВ благодаря меньшей травматичности и короткому периоду восстановления. К ним относятся:

• Катетер-направленный тромболизис: через небольшой прокол в вену вводится катетер, по которому непосредственно к тромбу подаются тромболитические препараты, растворяющие сгусток.
• Чрескожная механическая тромбэктомия: специальные устройства через катетер механически разрушают и аспирируют тромботические массы.
• Имплантация кава-фильтра: в нижнюю полую вену устанавливается фильтр-ловушка, предотвращающий миграцию тромбов из вен ног в лёгкие. Это не метод удаления тромба, а способ профилактики ТЭЛА.
• Стентирование: после удаления тромба в суженный участок вены устанавливается стент — металлический каркас, расширяющий просвет сосуда и поддерживающий его открытым.

Сравнение методов лечения тромбоза глубоких вен

Выбор между открытой хирургией, эндоваскулярными методами и консервативной терапией основывается на балансе между эффективностью, рисками и состоянием конкретного пациента. Минимально инвазивные методы имеют ряд преимуществ, но и у них есть ограничения.

Послеоперационный период и реабилитация

Успех хирургического лечения ТГВ во многом зависит от правильно организованного послеоперационного периода и последующей реабилитации. Основные цели — предотвратить рецидив тромбоза, обеспечить адекватный венозный отток и восстановить функциональность конечности.

Сразу после операции назначается эластическая компрессия поражённой конечности с помощью специального трикотажа или бинтов. Компрессия уменьшает отёк, поддерживает стенки вен и улучшает работу мышечно-венозной помпы, что критически важно для профилактики повторного образования тромбов. Ношение компрессионного трикотажа часто рекомендуется длительно, иногда пожизненно.

Медикаментозная терапия антикоагулянтами продолжается в послеоперационном периоде для снижения свертываемости крови и профилактики ретромбоза. Дозировка и длительность приёма определяются индивидуально, исходя из рисков пациента. Важно регулярно контролировать показатели свертывания крови и наблюдаться у врача.

Дозированная физическая активность — неотъемлемая часть реабилитации. Ранняя активизация и выполнение специальных упражнений улучшают кровообращение и предотвращают застой. Нагрузки должны быть строго дозированы и согласованы с лечащим врачом или специалистом по ЛФК, чтобы избежать чрезмерного напряжения.

Возможные осложнения после лечения

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определёнными рисками. Их знание позволяет вовремя заметить тревожные симптомы и обратиться за помощью.

Наиболее частым осложнением является ретромбоз — повторное образование тромба в том же или другом участке венозной системы. Его риск остаётся высоким, особенно если не устранены основные факторы риска. Для профилактики строго соблюдают антикоагулянтную терапию и компрессионный режим.

Кровотечения — основной риск при тромболитической терапии и антикоагулянтах. Они могут варьироваться от подкожных гематом до серьёзных внутренних кровотечений. Появление необычных синяков, кровоточивости десен, крови в моче или стуле, внезапная слабость или головокружение требуют немедленного обращения к врачу.

После удаления тромба может развиться хроническая венозная недостаточность (ХВН) и посттромбофлебитический синдром (ПТФС), проявляющийся стойкими отёками, болями, изменением цвета кожи и, в запущенных случаях, трофическими язвами. Своевременная и адекватная компрессионная терапия помогает замедлить прогрессирование состояния.

При использовании кава-фильтров существуют специфические риски: перфорация стенки нижней полой вены, миграция или разрушение фильтра, тромбоз на уровне установки. Регулярное ультразвуковое наблюдение позволяет контролировать положение фильтра и состояние вены.

Список литературы

1. Савельев В.С. Флебология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
2. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение заболеваний вен нижних конечностей». — Ассоциация флебологов России, 2019.
3. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Гаврилов С.Г. и др. Острый тромбоз в системе нижней полой вены: современная тактика лечения // Анналы хирургии. — 2015. — № 2. — С. 10-18.
4. Kahn S.R., Comerota A.J., Cushman M. et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association // Circulation. — 2014. — Vol. 130 (18). — P. 1636-1661.
5. Калакуцкий Н.В., Родионов С.В., Нехороших Д.Ю. Эндоваскулярные методы лечения острых венозных тромбозов // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2017. — Т. 23, № 2. — С. 119-126.
6. Jaff M.R., McMurtry M.S., Archer S.L. et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association // Circulation. — 2011. — Vol. 123 (16). — P. 1788-1830.