Медикаментозное лечение тромбоза глубоких вен и выбор препаратов

Медикаментозное лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) является основой терапии этого серьёзного состояния, направленной на предотвращение роста существующего тромба, образования новых сгустков и развития самого опасного осложнения — тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Выбор конкретных препаратов зависит от множества факторов: локализации и распространённости тромбоза, общего состояния пациента, рисков кровотечения и наличия сопутствующих заболеваний. Современная фармакотерапия предлагает как проверенные временем средства, так и новейшие препараты, что позволяет врачу подобрать максимально эффективную и безопасную схему для каждого пациента.

Основные цели и принципы лекарственной терапии при ТГВ

Главная задача медикаментозного лечения — остановить патологический процесс тромбообразования и стабилизировать состояние пациента. Терапия не стремится растворить уже существующий тромб (это задача тромболизиса), а создаёт условия для его естественной организации и рассасывания организмом с течением времени. Лечение начинается немедленно после подтверждения диагноза, часто ещё до получения результатов всех обследований, поскольку своевременность является критически важным фактором прогноза.

Первоначальная фаза лечения, особенно в условиях стационара, часто включает инъекционные формы антикоагулянтов для быстрого достижения терапевтического эффекта. Последующий переход на таблетированные формы обеспечивает длительную и безопасную терапию в амбулаторных условиях. Приём антикоагулянтов сопряжён с повышенным риском кровотечений, поэтому весь процесс лечения требует тщательного врачебного контроля и соблюдения пациентом всех предписаний.

Группы препаратов для лечения тромбоза глубоких вен

В арсенале врача для лечения тромбоза глубоких вен находятся несколько групп лекарственных средств, каждая из которых играет свою роль. Основу терапии составляют антикоагулянты — препараты, угнетающие активность свертывающей системы крови. В определённых, строго оговоренных клинических ситуациях могут применяться и более мощные средства — тромболитики.

Антикоагулянты условно делятся на парентеральные (вводятся с помощью инъекций) и пероральные (принимаются внутрь). К парентеральным относятся нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ). Пероральные антикоагулянты традиционно представлены антагонистами витамина К (АВК), самым известным из которых является варфарин, а также более современными пероральными антикоагулянтами (НОАК), такими как апиксабан, ривароксабан и дабигатран.

Тромболитическая терапия, направленная на быстрое растворение тромба, применяется гораздо реже, в основном при массивном тромбозе, угрожающем жизненно важным функциям конечности или жизни пациента, из-за высокого риска серьёзных кровотечений.

Выбор между низкомолекулярными гепаринами и нефракционированным гепарином

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) в большинстве случаев являются предпочтительным выбором для начальной фазы лечения тромбоза глубоких вен у стабильных пациентов. Их ключевое преимущество перед нефракционированным гепарином (НФГ) заключается в предсказуемом антикоагулянтном ответе, что позволяет использовать фиксированные дозы, рассчитанные на массу тела, без необходимости частого лабораторного контроля.

Низкомолекулярные гепарины реже вызывают такое серьёзное осложнение, как гепарин-индуцированная тромбоцитопения, и обладают более низким риском развития остеопороза при длительном применении. Нефракционированный гепарин остаётся препаратом выбора в ситуациях, требующих быстрой отмены действия антикоагулянта (например, при экстренных операциях) или у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью, поскольку его действие легко контролируется и нейтрализуется.

Пероральные антикоагулянты: варфарин и новые препараты (НОАК)

Для длительной терапии тромбоза глубоких вен десятилетиями использовался варфарин. Его эффективность не вызывает сомнений, однако применение сопряжено с необходимостью постоянного контроля показателя МНО (международного нормализованного отношения) и строгими диетическими ограничениями (из-за взаимодействия с витамином К в пище). Это требует высокой дисциплины от пациента и частых визитов в клинику.

Появление новых пероральных антикоагулянтов (НОАК) значительно изменило подход к длительной терапии. Такие препараты, как ривароксабан и апиксабан, имеют стабильный фармакокинетический профиль, не требуют регулярного контроля анализов крови и имеют меньше взаимодействий с пищей. Их применение ассоциировано с более низким риском внутричерепных кровотечений по сравнению с варфарином. Выбор в пользу НОАК или варфарина осуществляется врачом индивидуально с учётом функции почек пациента, стоимости терапии и сопутствующих заболеваний.

Длительность антикоагулянтной терапии при тромбозе глубоких вен

Продолжительность приёма антикоагулянтов — один из ключевых вопросов, который решается строго индивидуально. Она зависит от причины, вызвавшей тромбоз глубоких вен. Для тромбоза, спровоцированного временным фактором (например, крупной операцией или травмой), обычно достаточно 3 месяцев терапии.

Если же тромбоз возник без явного провоцирующего фактора (идиопатический) или на фоне постоянного риска, такого как онкологическое заболевание, лечение может продолжаться значительно дольше, зачастую неопределённо долго (пока сохраняется риск). Решение о продлении терапии всегда основывается на взвешивании пользы от профилактики повторных тромбозов и риска серьёзных кровотечений для конкретного пациента.

Контроль эффективности и безопасности лечения

Наблюдение за состоянием пациента во время антикоагулянтной терапии является обязательным условием её безопасности. При лечении низкомолекулярными гепаринами регулярный контроль обычно не требуется. Терапия варфарином требует частого (в начале лечения — несколько раз в неделю) измерения МНО с целью поддержания его в целевом терапевтическом диапазоне (обычно от 2,0 до 3,0).

При приёме новых пероральных антикоагулянтов (НОАК) рутинный коагуляционный мониторинг не проводится, что является большим преимуществом. Однако обязательным является контроль функции почек, поскольку большинство этих препаратов выводятся через почки. При любом виде антикоагулянтной терапии пациент и его близкие должны быть информированы о признаках кровотечения и необходимости немедленно обратиться за медицинской помощью при их появлении.

Сравнительная таблица основных групп антикоагулянтов

Для наглядного сравнения ключевых характеристик различных групп препаратов, используемых в лечении тромбоза глубоких вен, можно использовать следующую таблицу.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение тромбоза глубоких вен». Одобрены Научно-практическим советом Минздрава РФ, 2020.
2. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и соавт. Флебология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
3. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый тромбоз в системе нижней полой вены. — М.: Литтерра, 2006. — 208 с.
4. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). — European Heart Journal, 2020, Volume 41, Issue 4.
5. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. — Chest, 2016;149(2):315-352.
6. Кулагина А.Е., Свирин П.В. Современные возможности антикоагулянтной терапии: от гепарина до новых пероральных антикоагулянтов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2014. — Т. 10, № 4. — С. 435–441.
7. Баркаган З.С. Руководство по гематологии: в 3 т. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.