Хирургическое лечение посттромботической болезни: современные методы и операции

Хирургическое лечение посттромботической болезни направлено на восстановление проходимости глубоких вен и устранение последствий хронической венозной недостаточности, когда консервативные методы уже не эффективны. Посттромботическая болезнь (ПТБ) является серьезным осложнением перенесенного тромбоза глубоких вен, характеризующимся разрушением клапанного аппарата и хроническим нарушением оттока крови, что приводит к боли, отекам, трофическим изменениям кожи и даже язвам. Современная сосудистая хирургия предлагает ряд оперативных вмешательств, которые могут значительно улучшить качество жизни пациентов, предотвратить инвалидизацию и прогрессирование заболевания. Выбор конкретного метода зависит от локализации и степени поражения, состояния пациента и технических возможностей медицинского учреждения.

Что такое посттромботическая болезнь и когда требуется операция

Посттромботическая болезнь развивается как исход острого тромбоза глубоких вен, когда организм не может полностью растворить тромб и восстановить нормальную структуру сосуда. Вместо этого происходит процесс реканализации — образование в тромбе множества мелких каналов, которые не могут обеспечить нормальный ток крови. Стенки вены уплотняются, а клапаны, отвечающие за однонаправленный ток крови к сердцу, разрушаются или становятся несостоятельными. Это приводит к хроническому венозному застою, повышению давления в венозной системе ног и появлению характерных симптомов.

Оперативное лечение рассматривается не как первая линия терапии, а как необходимый шаг при неэффективности консервативного лечения. К нему прибегают, когда у пациента сохраняются или прогрессируют тяжелые симптомы, такие как постоянные отеки, не купируемые компрессией, выраженный болевой синдром, рецидивирующие трофические язвы, а также при развитии тяжелых форм хронической венозной недостаточности (C3-C6 по классификации CEAP). Решение об операции всегда принимается консилиумом врачей после всестороннего обследования, включая ультразвуковое ангиосканирование, флебографию и оценку качества жизни пациента.

Современные методы хирургического лечения ПТБ

Современная хирургия предлагает как реконструктивные, так и паллиативные методы, направленные на устранение причины венозной недостаточности или облегчение ее симптомов. Выбор методики строго индивидуален.

Эндоваскулярные вмешательства стали золотым стандартом для лечения окклюзий (закупорок) подвздошных вен. Стентирование заключается в проведении специального катетера к месту сужения вены под рентгеновским контролем и установке саморасширяющегося металлического стента. Стент расширяет просвет сосуда, восстанавливая нормальный кровоток. Эта малотравматичная процедура выполняется через небольшой прокол и позволяет избежать обширной открытой операции. Ее эффективность в устранении симптомов и заживлении язв очень высока.

Открытые реконструктивные операции применяются при обширных поражениях, когда эндоваскулярные методы невозможны. Шунтирующие операции, такие как подвздошно-бедренное или бедренно-подколенное шунтирование, создают обходной путь для крови с помощью искусственного сосудистого протеза или собственной вены пациента. Другой метод — вальвулопластика, направлен на восстановление разрушенного клапана глубоких вен (чаще бедренной) путем ушивания его створок для обеспечения смыкания. Эти сложные операции требуют высочайшей квалификации хирурга и проводятся в специализированных центрах.

Коррекция поверхностного и перфорантного кровотока часто является важным дополнением к лечению глубоких вен. Несостоятельные перфорантные вены, которые соединяют глубокую и поверхностную системы и работают как «протекающие клапаны», перевязываются или коагулируются (минифлебэктомия, эндоскопическая диссекция перфорантных вен). Это снижает нагрузку на глубокую венозную систему и способствует улучшению оттока крови.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению

Решение о проведении операции основывается на тщательной диагностике и оценке соотношения потенциальной пользы и рисков для конкретного пациента.

Показания к оперативному лечению включают тяжелую хроническую венозную недостаточность (классы C4-C6 по CEAP), характеризующуюся трофическими нарушениями кожи, липодерматосклерозом и активной или зажившей язвой; хронический болевой синдром и отеки, значительно ограничивающие повседневную активность и не поддающиеся компрессионной терапии; рецидивирующие тромбозы на фоне посттромботической болезни; а также выраженное нарушение качества жизни из-за симптомов заболевания.

Существует и ряд противопоказаний, при которых операция может быть отложена или невозможна: тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких или почек, значительно повышающие риск наркоза и операции; острые инфекционные процессы; нарушения свертываемости крови, которые невозможно скорректировать; аллергия на контрастное вещество (для эндоваскулярных процедур); а также запущенные стадии атеросклероза артерий нижних конечностей, ухудшающие прогноз восстановления.

Основные противопоказания к хирургическому лечению ПТБ:

• Высокий операционно-анестезиологический риск из-за тяжелой сопутствующей патологии.
• Острые инфекционные и воспалительные заболевания.
• Некорригируемые коагулопатии (нарушения свертываемости крови).
• Критическая ишемия конечности из-за поражения артерий.
• Беременность и период лактации.
• Невозможность соблюдения режима реабилитации (например, иммобилизация пациента).

Подготовка к операции и процесс реабилитации

Успех хирургического лечения во многом зависит от тщательной подготовки и строгого соблюдения рекомендаций в послеоперационном периоде.

Подготовительный этап включает комплексное обследование: дуплексное ангиосканирование вен для оценки характера и протяженности поражения; компьютерную томографию или магнитно-резонансную флебографию для детальной визуализации венозной системы; стандартные предоперационные анализы крови, мочи, ЭКГ, рентген грудной клетки; консультации терапевта и узких специалистов при наличии хронических заболеваний. За несколько дней до операции может потребоваться отмена некоторых препаратов, влияющих на свертываемость крови.

Реабилитация начинается сразу после операции. Ее ключевые принципы: ранняя активизация пациента для профилактики новых тромбозов; обязательное ношение медицинского компрессионного трикотажа 2-3 класса компрессии, которое снижает отек и поддерживает вены; прием назначенных препаратов, чаще всего антикоагулянтов для разжижения крови; регулярные контрольные осмотры у сосудистого хирурга и ультразвуковые исследования для оценки эффективности операции. Долгосрочная реабилитация включает поддержание здорового веса, дозированную физическую активность (ходьба, плавание, лечебная физкультура) и пожизненную компрессионную терапию при физических нагрузках и длительных перелетах.

Возможные риски и эффективность хирургического лечения

Как и любое хирургическое вмешательство, операции при посттромботической болезни несут определенные риски, однако их эффективность в борьбе с тяжелыми симптомами оправдывает эти риски при правильном отборе пациентов.

К возможным осложнениям относятся: рестеноз (повторное сужение) внутри установленного стента, что может потребовать повторной процедуры; тромбоз в области операции или шунта; раневая инфекция при открытых операциях; повреждение близлежащих нервов или лимфатических сосудов с последующим онемением кожи или лимфореей; аллергическая реакция на контраст или лекарства; общие риски, связанные с анестезией.

Эффективность лечения оценивается по нескольким параметрам: технический успех операции (восстановление кровотока), заживление трофической язвы (если она была), исчезновение или значительное уменьшение отека и боли, а также улучшение качества жизни. Эндоваскулярное стентирование подвздошных вен демонстрирует отличные результаты с пятилетней проходимостью стентов более 80-90% и заживлением язв у большинства пациентов в течение нескольких месяцев. Открытые реконструктивные операции технически сложнее, но также показывают хорошую долгосрочную эффективность у тщательно отобранных пациентов. Важно понимать, что операция не излечивает посттромботическую болезнь полностью, а переводит ее в контролируемую стадию, предотвращая инвалидизацию.

Сравнительная таблица основных хирургических методов

Список литературы

1. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Гаврилов С.Г., и др. Хронические заболевания вен. Федеральные клинические рекомендации. М.; 2018.
2. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: руководство для врачей. М.: Медицина; 2001.
3. Богачев В.Ю. Посттромботическая болезнь: современные принципы диагностики и лечения. Флебология. 2016;10(2):76-82.
4. Eklof B., Rutherford R.B., Bergan J.J., et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. Journal of Vascular Surgery. 2004;40(6):1248-1252.
5. Никитин А.В., Стойко Ю.М., Золотухин И.А. Эндоваскулярные методы лечения хронической венозной недостаточности. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017;23(3):149-156.
6. Комраков В.Е. Хирургическая коррекция венозного кровотока при посттромбофлебитической болезни. Гродно: ГрГМУ; 2014.