Осложнения посттромботической болезни вен: от хронической недостаточности до язв

Осложнения посттромботической болезни вен представляют собой серьезную медицинскую проблему, развивающуюся как следствие перенесенного тромбоза глубоких вен. Это состояние, известное также как посттромботический синдром (ПТС), характеризуется хроническим нарушением венозного оттока из нижних конечностей, что без своевременного и адекватного лечения неизбежно прогрессирует. Наиболее тяжелыми проявлениями становятся выраженные трофические нарушения кожи и подкожной клетчатки, ведущие к формированию длительно незаживающих венозных трофических язв. Понимание механизмов развития этих осложнений — первый и ключевой шаг к эффективной профилактике и контролю над заболеванием.

Механизм развития и патофизиология посттромботического синдрома

В основе всех осложнений лежит повреждение глубоких вен после перенесенного тромбоза. После рассасывания тромба в просвете сосуда остаются изменения: разрушаются клапаны, отвечающие за однонаправленный ток крови, а сама венозная стенка теряет эластичность и покрывается рубцовыми изменениями. Это приводит к постоянному рефлюксу — обратному забросу крови сверху вниз. Резко возрастающее давление в системе глубоких, а затем и поверхностных вен (венозная гипертензия) становится главной движущей силой всех последующих патологических процессов.

Постоянная венозная гипертензия нарушает микроциркуляцию крови в самых мелких сосудах — капиллярах. Их стенки становятся проницаемыми, и жидкая часть крови (плазма) начинает пропотевать в окружающие ткани. Вместе с плазмой выходят и форменные элементы крови, в частности эритроциты. Их распад вызывает хроническое воспаление и в конечном итоге приводит к фиброзу — уплотнению и склерозированию кожи и подкожной клетчатки. Этот процесс, называемый липодерматосклерозом, создает основу для будущих трофических язв, делая кожу сухой, ломкой и крайне уязвимой к малейшим травмам.

Стадии и основные проявления хронической венозной недостаточности

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) является центральным и обязательным компонентом посттромботической болезни. Ее развитие принято классифицировать по системе CEAP, которая отражает клинические признаки, этиологию, анатомическую локализацию и патофизиологию заболевания. Для пациентов наиболее понятна клиническая часть (С) этой классификации, которая описывает видимые и ощутимые стадии прогрессирования недостаточности.

На начальных этапах симптомы могут быть неспецифичными и списываться на обычную усталость. Однако по мере прогрессирования венозной гипертензии клиническая картина становится все более выраженной и характерной. Многие пациенты долгое время не связывают ухудшение состояния с перенесенным тромбозом, что задерживает обращение за специализированной помощью.

Для лучшего понимания эволюции заболевания ниже представлена таблица с ключевыми стадиями клинических проявлений.

Трофическая венозная язва как итог прогрессирования болезни

Формирование трофической язвы является кульминацией длительно существующей и некомпенсированной венозной недостаточности. Язва при посттромботической болезни — это глубокий дефект кожи и подлежащих тканей, расположенный типично в области медиальной (внутренней) поверхности голени, выше лодыжки. Она не заживает самостоятельно в течение длительного времени (более 6 недель) и имеет крайне низкую тенденцию к заживлению без устранения основной причины — венозной гипертензии.

Помимо крайнего дискомфорта и болевых ощущений, открытая рана создает постоянный риск инфицирования. Бактерии с поверхности кожи легко проникают в поврежденные ткани, что может привести к развитию тяжелых гнойных осложнений, включая рожистое воспаление, флегмону и даже сепсис. Длительное существование язвы также многократно повышает риск ее малигнизации — развития злокачественного перерождения краев раны (рак Марджолина).

Процесс заживления сложен и многоэтапен. Он требует не только местного лечения раны современными перевязочными материалами, но и обязательной разгрузки венозной системы с помощью эластической компрессии, медикаментозной терапии и, зачастую, хирургической коррекции. Даже после успешного заживления кожа в этом месте остается истонченной и уязвимой, а риск рецидива язвы остается высоким, что требует пожизненного соблюдения мер профилактики.

Факторы, повышающие риск развития тяжелых осложнений

Прогрессирование посттромботической болезни до стадии трофических нарушений происходит не у всех пациентов. На скорость и тяжесть этого процесса влияет совокупность факторов. Осознание своих индивидуальных рисков позволяет человеку более ответственно подойти к лечению и профилактике, сконцентрировав усилия на управляемых параметрах.

Ключевые факторы риска включают в себя следующие аспекты.

• Характер перенесенного тромбоза. Обширный, высоко расположенный (илеофеморальный) тромбоз с полной окклюзией просвета вены несет значительно более высокий риск развития тяжелого посттромботического синдрома по сравнению с ограниченным тромбозом сосудов голени.
• Повторные эпизоды тромбоза. Каждый новый случай тромбообразования усугубляет повреждение венозной системы и ускоряет прогрессирование недостаточности.
• Неадекватная или несвоевременная антикоагулянтная терапия в остром периоде тромбоза.
• Отсутствие длительной эластической компрессии. Компрессионный трикотаж является краеугольным камнем в предотвращении развития и прогрессирования ХВН, механически противодействуя венозной гипертензии.
• Сопутствующие заболевания. Сердечная недостаточность, ожирение, артериальная гипертензия и сахарный диабет дополнительно ухудшают микроциркуляцию и способствуют более тяжелому течению посттромботической болезни.
• Образ жизни. Длительные статические нагрузки (как стояние, так и сидение), низкая физическая активность, подъем тяжестей способствуют застою крови и повышению венозного давления.

Список литературы

1. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
2. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Гаврилов С.Г., и соавт. Диагностика и лечение хронических заболеваний вен. Федеральные клинические рекомендации. — М., 2018.
3. Флебология: руководство под редакцией В.С. Савельева. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
4. Eklof B., Rutherford R.B., Bergan J.J. et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement // Journal of Vascular Surgery. — 2004. — Vol. 40 (6). — P. 1248-1252.
5. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Хроническая венозная недостаточность. — М.: Литтерра, 2006. — 176 с.
6. Калачев О.И., Тихонов А.А. Посттромбофлебитическая болезнь. Патогенез, клиника, диагностика, лечение. — Новосибирск: Наука, 2005. — 172 с.