Посттромботическая болезнь вен у пожилых пациентов: течение и лечение

Посттромботическая болезнь (ПТБ) вен нижних конечностей представляет собой хроническое состояние, развивающееся после перенесенного тромбоза глубоких вен и характеризующееся нарушением венозного оттока, что особенно актуально для пожилых пациентов в силу возрастных изменений сосудистой стенки и наличия сопутствующих заболеваний. Успешное лечение посттромботической болезни у пациентов старшего возраста требует комплексного подхода, учитывающего особенности течения процесса, и направлено на замедление прогрессирования заболевания, купирование симптомов и профилактику тяжелых осложнений, таких как трофические язвы.

Особенности течения посттромботической болезни у пожилых

Течение посттромботической болезни у пациентов пожилого и старческого возраста имеет ряд характерных особенностей, обусловленных как самим заболеванием, так и процессами старения организма. Основное отличие заключается в более быстром прогрессировании венозной недостаточности и высокой частоте осложнений.

Снижение эластичности сосудистой стенки, возрастное ослабление функции мышечно-венозной помпы голени и часто наличие сопутствующей патологии (например, сердечной недостаточности или артериальной гипертензии) усугубляют нарушения венозного оттока. Это приводит к более выраженному и стойкому отеку, который плохо поддается стандартной терапии и часто усиливается к вечеру. Болевой синдром и чувство тяжести в пораженной конечности также могут быть более интенсивными. Кроме того, у пожилых пациентов значительно выше риск развития трофических нарушений кожи — от гиперпигментации и экземы до венозных язв, которые отличаются упорным течением и медленным заживлением.

Основные цели и принципы лечения ПТБ

Главной целью лечения посттромботической болезни является не полное излечение, что зачастую невозможно, а перевод заболевания в стабильную фазу, улучшение качества жизни пациента и предотвращение инвалидизирующих последствий. Терапия всегда носит комплексный и непрерывный характер.

Основу лечения составляет эластическая компрессия. Ношение медицинского компрессионного трикотажа (чулок или гольф) 2-3 класса компрессии или использование эластичных бинтов создает внешний каркас, поддерживающий ослабленные вены, улучшает работу мышечно-венозной помпы и способствует оттоку крови, значительно уменьшая отек и чувство тяжести. Компрессионная терапия является обязательным и пожизненным компонентом лечения.

Медикаментозная терапия назначается курсами для улучшения микроциркуляции, повышения тонуса венозной стенки и защиты тканей от повреждения. С этой целью применяются флеботоники (венотоники) и препараты на основе сулодексида.

Коррекция образа жизни играет не менее важную роль. Пациентам рекомендуется:

• Приподнимать ноги на 15-20 см выше уровня сердца во время отдыха и сна.
• Избегать длительного статического положения (стоя или сидя).
• Выполнять специальный комплекс упражнений для улучшения работы икроножных мышц («венозная помпа»).
• Контролировать массу тела для снижения нагрузки на венозную систему.

Консервативное лечение посттромботической болезни

Консервативное лечение является фундаментом управления посттромботической болезнью и включает в себя несколько взаимодополняющих направлений, которые подбираются индивидуально для каждого пациента с учетом возраста и сопутствующих заболеваний.

Эластическая компрессия — краеугольный камень терапии. Правильно подобранный компрессионный трикотаж создает дозированное давление на стенки вен, предотвращая их расширение и значительно уменьшая венозный застой. Его ношение обязательно в дневное время, особенно при физической активности.

Лекарственная терапия направлена на улучшение состояния вен и микроциркуляции. Для этого используются следующие группы препаратов:

• Веноактивные препараты (флебопротекторы): повышают тонус венозной стенки, уменьшают проницаемость капилляров, обладают противовоспалительным действием.
• Антикоагулянты и дезагреганты: в низких дозах или короткими курсами для улучшения реологических свойств крови и профилактики рецидивов тромбоза.
• Местные средства: гели и мази на основе гепарина или троксерутина для уменьшения местного воспаления и дискомфорта.

Неотъемлемой частью консервативного лечения является лечебная физкультура (ЛФК). Регулярное выполнение простых упражнений, таких как сгибание-разгибание стоп, ходьба на носках и пятках, «велосипед» лежа, заставляет работать икроножные мышцы, которые выполняют роль насоса, проталкивая кровь вверх и предотвращая ее застой.

Хирургические и малоинвазивные методы лечения

Хирургическое вмешательство при посттромботической болезни у пожилых пациентов рассматривается строго по показаниям, когда консервативная терапия неэффективна, а качество жизни значительно снижено из-за тяжелых симптомов или наличия осложнений. Решение всегда принимается коллегиально с учетом всех рисков.

Основными показаниями к операции являются рецидивирующие трофические язвы, выраженный болевой синдром, не купируемый медикаментозно, и тяжелые формы липодерматосклероза. У пожилых пациентов предпочтение отдается малоинвазивным и щадящим методикам, которые легче переносятся.

К возможным методам коррекции относятся:

• Склеротерапия: введение в просвет пораженной вены специального вещества (склерозанта), которое вызывает ее склеивание и последующее рассасывание. Применяется для устранения варикозно-измененных притоков.
• Эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО): тепловое воздействие лазерного излучения через тонкий световод, введенный в вену, приводит к ее закрытию. Методика малотравматична и выполняется под местной анестезией.
• Радиочастотная абляция (РЧА): принцип действия схож с ЭВЛО, но для нагрева стенки вены используется радиочастотная энергия.
• Флебэктомия: мини-операция по удалению отдельных варикозных узлов через небольшие проколы кожи.

Важно понимать, что даже после успешного хирургического вмешательства ношение компрессионного трикотажа и соблюдение рекомендаций по образу жизни остаются обязательными.

Ведение трофических язв при посттромботической болезни

Развитие трофической язвы является самым тяжелым осложнением посттромботической болезни и требует особого, многоступенчатого подхода к лечению. Основная задача — создать оптимальные условия для заживления язвенного дефекта и предотвратить инфицирование.

Лечение строится на нескольких ключевых принципах. Во-первых, обязательна адекватная компрессионная терапия, которая является главным условием успеха. Без устранения венозного застоя заживление язвы практически невозможно. Для этого используются специальные многослойные бандажные системы, которые создают необходимый и постоянный уровень давления.

Во-вторых, необходим тщательный туалет и регулярные перевязки язвенной поверхности. Рана очищается от некротических тканей и фибрина с помощью современных атравматичных перевязочных материалов (альгинаты, пенополиуретановые повязки, гидрогелевые покрытия). Выбор материала зависит от стадии раневого процесса (наличие экссудата, инфекции, грануляций).

Медикаментозная терапия включает применение местных антисептиков (для борьбы с инфекцией), стимуляторов репарации (для ускорения заживления) и системных флеботоников. При присоединении бактериальной инфекции могут быть назначены антибиотики системного действия. Уход за кожей вокруг язвы также крайне важен для предотвращения распространения воспаления.

Прогноз и важность длительного наблюдения

Прогноз при посттромботической болезни во многом зависит от своевременности начатого лечения, его регулярности и дисциплинированности пациента. Полное восстановление проходимости глубоких вен и исчезновение всех симптомов наблюдается редко, однако достижение длительной ремиссии и высокого качества жизни — вполне реальная задача.

Посттромботическая болезнь является хроническим прогрессирующим заболеванием, поэтому ключевое значение имеет постоянное диспансерное наблюдение у врача-флеболога или сосудистого хирурга. Регулярные осмотры (не реже 1-2 раз в год) позволяют оценить динамику процесса, вовремя скорректировать терапию и предотвратить развитие осложнений. Пациенту необходимо понимать, что соблюдение рекомендаций по компрессии, физической активности и образу жизни — это пожизненная необходимость, которая является залогом сохранения здоровья и активности даже в пожилом возрасте.

Список литературы

1. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
2. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Гаврилов С.Г., и соавт. Диагностика и лечение хронических заболеваний вен. Федеральные клинические рекомендации. — М., 2018.
3. Клинические рекомендации «Хронические заболевания вен нижних конечностей». Общероссийская общественная организация «Ассоциация флебологов России», 2019.
4. Eklöf B., Rutherford R.B., Bergan J.J. et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement // Journal of Vascular Surgery. — 2004. — Vol. 40(6). — P. 1248-1252.
5. Nicolaides A.N., Allegra C., Bergan J. et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence // International Angiology. — 2014. — Vol. 33(2). — P. 1-101.