Туберкулез костей и суставов у пожилых людей: течение болезни и терапия

Туберкулез костей и суставов у пожилых людей представляет собой особую форму внелегочного туберкулеза, которая развивается на фоне возрастного снижения иммунитета и сопутствующих заболеваний. Эта инфекция, вызываемая микобактериями туберкулеза, поражает преимущественно позвоночник, тазобедренные и коленные суставы, приводя к их постепенному разрушению. У пациентов старшего возраста болезнь часто протекает стерто, маскируясь под обострение остеоартроза или другие возрастные изменения опорно-двигательного аппарата, что значительно затрудняет своевременную диагностику. Комплексная терапия включает длительную многокомпонентную химиотерапию, ортопедическую разгрузку пораженных сегментов и реабилитационные мероприятия, направленные на сохранение двигательной функции и качества жизни.

Особенности течения туберкулеза костей у возрастных пациентов

У пожилых людей туберкулез костно-суставной системы развивается и прогрессирует иначе, чем у молодых пациентов, что связано с комплексом возрастных изменений. Основное отличие заключается в медленном, часто малосимптомном начале заболевания, которое может долгое время оставаться нераспознанным.

Иммунная система с возрастом претерпевает естественные изменения, снижается активность Т-лимфоцитов, ослабевает клеточный иммунитет, который является главным защитным механизмом против микобактерий. На этом фоне даже небольшое количество возбудителей, попавших в костную ткань гематогенным путем из старых очагов, может вызвать развитие инфекционного процесса. Часто заболевание активируется на фоне других возрастных патологий: сахарного диабета, хронической болезни почек, недостаточности питания или на фоне приема гормональных препаратов.

Болевой синдром на ранних стадиях может быть слабо выражен и восприниматься самим пациентом и врачами как проявление остеохондроза, спондилоартроза или артрита другой природы. Это приводит к позднему обращению и запоздалой диагностике, когда в костной ткани уже формируются значительные деструктивные изменения, абсцессы и свищи.

Ключевые симптомы и проявления костно-суставного туберкулеза

Распознать туберкулезное поражение опорно-двигательного аппарата у пожилого человека бывает сложно, так как его симптомы часто наслаиваются на другие хронические заболевания. Однако существует ряд признаков, которые должны насторожить.

На первый план обычно выходит боль. В отличие от механической боли при артрозе, которая усиливается при нагрузке и стихает в покое, туберкулезная боль часто носит постоянный, ноющий характер, может усиливаться ночью и сопровождаться чувством скованности. По мере развития процесса появляется ограничение подвижности в пораженном суставе или отделе позвоночника. Формируется мышечная атрофия — конечность худеет, мышцы становятся дряблыми.

При поражении позвоночника (туберкулезный спондилит) может постепенно формироваться деформация — горб (гиббус), а при запущенных случаях возникают неврологические осложнения из-за сдавления корешков спинного мозга разрушенными позвонками и воспалительными массами. Общие симптомы, такие как повышенная утомляемость, субфебрильная температура (37.0–37.5 °C), ночная потливость и потеря веса, у пожилых людей могут быть выражены слабо или отсутствовать вовсе.

Принципы диагностики туберкулезного поражения костей

Диагностика туберкулеза костей и суставов у пожилых людей требует комплексного подхода и высокой настороженности врача, поскольку клиническая картина часто бывает смазанной. Основой для постановки диагноза является сочетание данных рентгенографии, компьютерной томографии, микробиологических и молекулярно-генетических исследований.

Рентгенологическое исследование пораженного сегмента на ранних стадиях может показать лишь остеопороз (разрежение костной ткани) и сужение суставной щели. По мере развития процесса появляются характерные признаки: очаги деструкции (разрушения) кости без четких контуров, секвестры (участки омертвевшей костной ткани), а в позвоночнике — разрушение тел позвонков с их деформацией. Компьютерная томография позволяет более детально оценить степень и распространенность деструкции, выявить мелкие очаги и абсцессы в мягких тканях.

Для подтверждения туберкулезной природы заболевания чрезвычайно важно выделить возбудителя. Материалом для исследования служат пунктат из костного очага, синовиальная жидкость или биоптат костной ткани. Проводится микроскопия мазка, посев на питательные среды (который может занимать до 8 недель) и ПЦР-диагностика, позволяющая быстро выявить ДНК микобактерий. Туберкулиновые пробы (проба Манту, Диаскинтест) у пожилых людей часто малоинформативны из-за состояния иммунной системы.

Современные подходы к терапии и реабилитации

Лечение туберкулеза костей и суставов у пациентов пожилого возраста — длительный и сложный процесс, требующий индивидуального подхода с учетом сопутствующих заболеваний и общего состояния организма. Терапия преследует две главные цели: уничтожение возбудителя и сохранение функции опорно-двигательного аппарата.

Основу лечения составляет длительная противотуберкулезная химиотерапия. Стандартный режим включает комбинацию из четырех-пяти препаратов первого ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Курс лечения активной фазы составляет не менее 6–9 месяцев, а иногда и больше. У пожилых пациентов необходим тщательный подбор доз и постоянный мониторинг побочных эффектов, так как эти препараты могут оказывать токсическое действие на печень, почки, периферическую нервную систему и орган зрения.

Важнейшим компонентом является ортопедический режим. Он включает разгрузку и иммобилизацию пораженного сегмента с помощью корсетов, гипсовых повязок или специальных аппаратов. Это позволяет предотвратить деформацию и дальнейшее разрушение кости, создать условия для ее восстановления. После стихания активного воспалительного процесса постепенно подключают занятия лечебной физкультурой (ЛФК) для восстановления силы мышц и объема движений в суставах. В сложных случаях, при значительной деструкции или развитии неврологических осложнений, может потребоваться хирургическое вмешательство: санация очага, удаление разрушенных тканей и стабилизация позвоночника или сустава.

Современная схема противотуберкулезной терапии включает следующие основные препараты:

• Изониазид — высокоэффективный бактерицидный препарат, основной в любой схеме лечения.
• Рифампицин — уничтожает микобактерии как в активном состоянии, так и в состоянии покоя.
• Пиразинамид — особенно активен в кислой среде туберкулезных очагов.
• Этамбутол — препятствует развитию устойчивости микобактерий к другим препаратам.

Прогноз и важность своевременного лечения

Прогноз при туберкулезе костей и суставов у пожилых людей напрямую зависит от своевременности диагностики и начала адекватной терапии. При раннем выявлении и строгом соблюдении всех предписаний возможно полное излечение с минимальными остаточными изменениями и сохранением хорошей функциональной способности.

Однако из-за частых диагностических ошибок и позднего обращения заболевание нередко выявляется на стадии выраженной деструкции, формирования абсцессов и неврологических расстройств. В таких случаях даже после успешной химиотерапии и хирургического лечения могут сохраняться стойкие деформации, контрактуры суставов, хронический болевой синдром и нарушения походки, что значительно снижает качество жизни и уровень самостоятельности пожилого человека.

Поэтому крайне важно при появлении стойких болей в спине или суставах, особенно сопровождающихся общими симптомами, не списывать их исключительно на возраст, а пройти тщательное обследование для исключения специфического процесса. Ранняя диагностика и комплексное лечение позволяют не только победить инфекцию, но и избежать тяжелой инвалидизации, сохранив активность и независимость в старшем возрасте.

Список литературы

1. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
2. Clinical Practice Guidelines for Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis and Patient Care, 2017 Update. World Health Organization.
3. Ярилин А.А. Иммунология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
4. Туберкулез костей и суставов / Под ред. В.П. Павлова, Г.М. Кавалерского. — М.: Медицина, 2008.
5. Global Tuberculosis Report 2022. World Health Organization.
6. Костикова И.И. Особенности туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста // Туберкулез и болезни легких. — 2019. — Т. 97, № 5. — С. 49-55.
7. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза костей и суставов. Российское общество фтизиатров, 2018.