Туберкулез костей и суставов у детей: особенности симптомов и лечения

Туберкулез костей и суставов у детей представляет собой хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и поражающее опорно-двигательный аппарат. Эта форма внелегочного туберкулеза развивается медленно и коварно, часто маскируясь под другие болезни, что затрудняет раннюю диагностику. Понимание специфических симптомов и современных принципов лечения критически важно для предотвращения необратимых деформаций скелета и сохранения полноценной жизни ребенка. Своевременное обращение к специалисту и комплексная терапия позволяют достичь полного выздоровления в большинстве случаев.

Причины и механизм развития костно-суставного туберкулеза

Возбудителем заболевания является Mycobacterium tuberculosis, которая чаще всего попадает в костную ткань гематогенным путем из первичного очага инфекции, обычно расположенного в легких или внутригрудных лимфатических узлах. Особенности кровоснабжения губчатых костей и больших суставов у детей создают благоприятные условия для оседания микобактерий. Развитию клинически выраженного процесса способствуют факторы риска: снижение иммунитета, недостаточное питание, тесный контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации БЦЖ, а также травмы опорно-двигательного аппарата.

Симптомы туберкулеза костей и суставов у детей

Клиническая картина развивается постепенно и проходит несколько стадий, что объясняет позднее обращение за помощью. Ранние симптомы часто неспецифичны и могут быть ошибочно приняты за проявления других заболеваний.

На начальной (преартритической) стадии преобладают общие симптомы туберкулезной интоксикации: немотивированная слабость, снижение аппетита, повышенная утомляемость, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37,0–37,5 °C), потеря веса. Ребенок может стать раздражительным или апатичным. Местные изменения на этом этапе минимальны: может отмечаться незначительная болезненность при поколачивании по пораженной кости, изменение походки (если процесс локализован в нижних конечностях), рефлекторное напряжение мышц спины (при туберкулезе позвоночника).

По мере прогрессирования болезни наступает артритическая стадия, для которой характерны яркие локальные признаки:

• Стойкий болевой синдром: боль в пораженном отделе скелета, которая усиливается при нагрузке и к концу дня, а на поздних этапах становится постоянной.
• Ограничение подвижности: ребенок щадит конечность, перестает участвовать в подвижных играх. При поражении позвоночника (туберкулезный спондилит, или болезнь Потта) движения становятся скованными, может исчезнуть физиологический лордоз или кифоз.
• Деформация и отек: появляется припухлость в области сустава без признаков острого воспаления (кожа над очагом обычно бледная, отсюда название «бледная опухоль»). Контуры сустава сглаживаются.
• Атрофия мышц: из-за щажения конечности и общей интоксикации быстро развивается уменьшение объема и слабость мышц (например, атрофия ягодичных мышц при туберкулезе тазобедренного сустава).
• Образование натечных абсцессов: скопление гноя и продуктов распада тканей может распространяться по межфасциальным пространствам далеко от первичного очага. Холодный абсцесс не сопровождается повышением температуры и покраснением, что является важным диагностическим признаком.

На поздней (постартритической) стадии происходит затихание процесса, но остаются последствия в виде стойких деформаций, контрактур, укорочения конечности и нарушения функции, которые могут привести к инвалидности.

Локализация туберкулезного процесса в костях

Туберкулезный процесс у детей имеет излюбленные локализации, что связано с особенностью кровоснабжения и нагрузкой на растущий скелет.

Диагностика туберкулеза костей и суставов

Ранняя и точная диагностика является залогом успешного лечения и предотвращения инвалидизации. Диагностический процесс комплексный и включает несколько этапов.

Ключевое значение имеет тщательный сбор анамнеза, включая сведения о контакте с больными туберкулезом, наличии виража туберкулиновых проб, перенесенных инфекциях. Осмотр врачом-фтизиатром и ортопедом позволяет выявить характерные клинические симптомы: деформации, нарушения функции, наличие абсцессов.

Лучевая диагностика является основным инструментом подтверждения. На рентгенограммах, КТ или МРТ выявляются характерные признаки: остеопороз костей вокруг сустава (разрежение костной ткани), сужение суставной щели, нечеткость контуров костей, наличие очагов деструкции (разрушения) костной ткани без четких границ, секвестры (участки омертвевшей кости). Магнитно-резонансная томография особенно ценна для оценки распространенности процесса на мягкие ткани и ранней диагностики.

Лабораторная диагностика включает проведение пробы Манту или Диаскинтеста, которые часто бывают резко положительными. Для подтверждения специфичности процесса проводится гистологическое и бактериологическое исследование материала, полученного при биопсии кости или пункции сустава/абсцесса. Выявление микобактерий туберкулеза является бесспорным подтверждением диагноза.

Дифференциальная диагностика проводится с остеомиелитом другой этиологии, ревматоидным артритом, опухолями костей.

Лечение туберкулеза костей и суставов у детей

Лечение длительное, комплексное и проводится в условиях специализированного противотуберкулезного стационара, а затем санатория. Оно направлено на подавление инфекции, предотвращение разрушения кости и восстановление функции пораженного сегмента.

Основу лечения составляет длительная химиотерапия противотуберкулезными препаратами. Назначается комбинация из 3–4 препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) по специальным схемам, разработанным для детей. Лечение разделено на интенсивную фазу (для быстрого подавления размножения микобактерий) и фазу продолжения (для уничтожения персистирующих форм). Полный курс может длиться от 12 до 18 месяцев и более. Важно строгое соблюдение режима приема лекарств для предотвращения развития устойчивости микобактерий.

Ортопедическое лечение включает создание покоя для пораженного органа с помощью гипсовых кроваток, повязок, корсетов или специальных аппаратов для разгрузки. Это позволяет предотвратить деформации и создает условия для сращения костей. По мере стихания активного процесса постепенно расширяется двигательный режим, назначается лечебная физкультура (ЛФК) и массаж для укрепления мышц и восстановления движения.

Хирургическое лечение применяется при неэффективности консервативной терапии, наличии крупных секвестров, натечных абсцессов, грубых деформаций и неврологических осложнений. Проводятся радикальные операции (удаление разрушенных тканей — некрэктомия), восстановительные (внутренняя фиксация позвоночника, эндопротезирование суставов) и корригирующие (устранение деформаций) вмешательства. Чаще их выполняют после затихания острого процесса.

Общеукрепляющая терапия включает полноценное, богатое белками и витаминами питание, длительное пребывание на свежем воздухе, климатотерапию. Санаторно-курортное лечение на этапе долечивания играет важную роль в реабилитации.

Прогноз и последствия туберкулеза костей

Прогноз для жизни при костно-суставном туберкулезе у детей в условиях современной терапии благоприятный. Однако прогноз для функции пораженного органа напрямую зависит от сроков начала лечения. При ранней диагностике и адекватной терапии возможно полное восстановление без функциональных нарушений. Запоздалая диагностика приводит к необратимым последствиям: формированию горба, укорочению конечности, стойким контрактурам суставов, хроническим свищам, неврологическим нарушениям из-за сдавления спинного мозга, что становится причиной инвалидности.

Диспансерное наблюдение за переболевшими детьми продолжается несколько лет с регулярным клиническим и рентгенологическим контролем для своевременного выявления возможных рецидивов заболевания.

Список литературы

1. Мишин В.Ю. Туберкулез костей и суставов. — М.: Медицина, 2014. — 256 с.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза костей и суставов у детей. Российское общество фтизиатров. — М., 2017.
3. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — С. 512-528.
4. Global Tuberculosis Report 2023. World Health Organization. — Geneva: WHO, 2023.
5. Туберкулез у детей и подростков: руководство для врачей / Под ред. В.А. Аксеновой. — М.: Медицина, 2007. — 520 с.
6. Jain A.K., Rajasekaran S. Tuberculosis of the Spine // In: Spine Infections: Diagnosis and Management. — New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers, 2018. — P. 105-130.