Туберкулез кожи у пожилых людей: трудности диагностики и терапии

Автор:

Фтизиатр, Пульмонолог

25.08.2025

Время чтения:

Туберкулез кожи у пожилых людей представляет собой серьезную медико-социальную проблему, связанную с возрастными особенностями иммунитета, множественными сопутствующими заболеваниями и нетипичным течением инфекции, что создает значительные трудности как в своевременном распознавании болезни, так и в проведении эффективного лечения. Кожный туберкулез у старшей возрастной группы часто маскируется под другие дерматозы или протекает стерто, что приводит к поздней диагностике и развитию осложнений. Понимание этих особенностей крайне важно для родственников и медицинских работников, осуществляющих уход за пожилыми пациентами.

Особенности туберкулеза кожи в пожилом возрасте

Основная сложность заключается в том, что иммунный ответ у людей старше 65 лет существенно ослаблен. Это состояние, известное как иммуносенесценция, коренным образом меняет классическую картину заболевания. Вместо ярко выраженных симптомов часто наблюдается вялотекущий процесс со смазанными признаками. Многие пожилые пациенты имеют сниженную кожную чувствительность и могут не жаловаться на зуд или болезненность, а начальные проявления на коже (уплотнения, пятна, язвочки) ошибочно принимаются за возрастные изменения, последствия лежачего образа жизни (пролежни) или нарушения кровообращения.

Кроме того, у этой категории пациентов практически всегда присутствует несколько хронических заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, деменция), которые требуют постоянного приема лекарств. Эти препараты могут дополнительно влиять на иммунитет и маскировать симптомы туберкулезной инфекции. Риск развития внелегочных форм туберкулеза, включая кожный туберкулез, у пожилых в целом выше, особенно если в прошлом человек уже сталкивался с этой инфекцией, так как микобактерии могли десятилетиями персистировать в организме в «спящем» состоянии и активизироваться на фоне возрастного снижения защиты.

Трудности диагностики кожного туберкулеза у пожилых

Диагностика туберкулеза кожи в геронтологической практике — это комплексная задача, требующая от врача высокой настороженности и применения всех доступных методов. Первой и главной трудностью является низкая специфичность визуальной картины. Высыпания могут имитировать самые разные состояния.

Наиболее распространенные формы туберкулеза кожи у возрастных пациентов и их «маски»:

Волчанка обыкновенная (люпозный туберкулез): Проявляется бугорками (люпомами) желтовато-розового цвета. Их легко принять за проявления розацеа, саркоидоза или дискоидную красную волчанку, особенно на лице;
Скрофулодерма (колликвативный туберкулез кожи): Характеризуется образованием глубоких узлов, которые размягчаются и вскрываются свищами. Этот процесс можно ошибочно диагностировать как хроническую пиодермию, актиномикоз или незаживающие трофические язвы на фоне венозной недостаточности;
Бородавчатый туберкулез: Проявляется бугристыми образованиями с бородавчатой поверхностью, которые неспециалист может принять за вульгарные бородавки или даже злокачественное новообразование кожи.

Второй серьезной проблемой является сложность проведения стандартных диагностических процедур. Кожная туберкулиновая проба (реакция Манту) у пожилых часто дает ложноотрицательный результат именно из-за слабости иммунного ответа. Это может дезориентировать врача. Для получения достоверных данных предпочтение отдается альтернативным методам:

Диаскинтест: Более специфичен и реже дает ложноотрицательные результаты у лиц с иммунодефицитом;
T-SPOT.TB или QuantiFERON-TB Gold: Современные иммунологические тесты, основанные на анализе крови in vitro. Они высокоинформативны и не зависят от состояния кожи пациента;
ПЦР-диагностика: Полимеразная цепная реакция для обнаружения ДНК микобактерий в материале из очага поражения (соскоб, биоптат) — это быстрый и точный метод подтверждения диагноза;
Гистологическое исследование: Биопсия кожи с последующим изучением под микроскопом остается «золотым стандартом». Патоморфолог ищет специфические признаки туберкулезного воспаления — эпителиоидноклеточные гранулемы с клетками Пирогова-Лангханса и казеозным некрозом в центре.

Важно понимать, что отрицательные результаты одного метода не исключают болезнь. Необходим комплексный подход и динамическое наблюдение за пациентом.

Сложности терапии туберкулеза кожи у пожилых пациентов

Лечение туберкулеза кожи базируется на длительной многокомпонентной химиотерапии. Однако у пациентов преклонного возраста стандартные схемы сталкиваются с рядом препятствий, требующих индивидуальной коррекции.

Ключевые проблемы и пути их решения:

Проблема	Причина	Возможное решение
Полипрагмазия	Пациент уже принимает 5–10 и более препаратов для лечения других заболеваний (гипертония, диабет, ишемическая болезнь сердца).	Тщательный аудит всех лекарств, коррекция доз противотуберкулезных препаратов (ПТП) с учетом взаимодействий, постоянный мониторинг.
Повышенный риск побочных эффектов	Возрастное снижение функции печени и почек замедляет метаболизм и выведение лекарств, повышая их токсичность.	Обязательное исходное и регулярное обследование печени (АЛТ, АСТ) и почек (креатинин, скорость клубочковой фильтрации). Использование гепатопротекторов.
Нейротоксичность	Препараты (например, изониазид) могут вызывать периферические нейропатии, головокружение, что повышает риск падений и травм.	Профилактический прием витамина B6 (пиридоксина) в высоких дозах для минимизации неврологических осложнений.
Нарушения памяти и когнитивные расстройства	Деменция, болезнь Альцгеймера приводят к тому, что пациент забывает принять таблетки или, наоборот, принимает повторно.	Подключение родственников или социальных работников к контролю над лечением. Использование таблетниц, ведение дневника приема.
Снижение толерантности к лечению	Общая ослабленность организма, анорексия, дефицит веса усугубляются на фоне приема токсичных ПТП.	Коррекция питания, обеспечение высокобелковой и высококалорийной диеты. Симптоматическая терапия тошноты, рвоты.

Крайне важен мультидисциплинарный подход. Ведением такого пациента должен заниматься не только фтизиатр, но и терапевт (геронтолог), кардиолог, невролог и при необходимости другие специалисты. Лечение часто проводится в более щадящем режиме, с возможным удлинением курса терапии для достижения стабильного эффекта и минимизации рисков. Главная цель — не только добиться клинического излечения туберкулеза, но и сохранить качество жизни пациента и не навредить его соматическому статусу.

Прогноз и важность последующего наблюдения

При своевременно поставленном диагнозе и правильно подобранной, хорошо переносимой терапии прогноз при туберкулезе кожи у пожилых людей может быть благоприятным. Однако процесс заживления кожных проявлений часто происходит медленнее, чем у молодых пациентов, из-за возрастного снижения репаративных процессов в коже. После завершения основного курса химиотерапии необходимо установить пожизненное диспансерное наблюдение у фтизиатра и дерматолога с регулярными осмотрами. Это связано с риском рецидива заболевания на фоне продолжающегося естественного старения иммунной системы и возможного ухудшения течения сопутствующих патологий. Внимательное отношение к любым новым изменениям на коже и общему самочувствию пациента является залогом долгосрочного успеха.

Список литературы

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза кожи. — М.: Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2021.
Туберкулез: Руководство для врачей / Под ред. акад. РАН М.И. Перельмана. — М.: Медицина, 2020.
Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей в 4 т. / Под ред. Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова. — М.: Медицина, 2014. — Т. 2.
Global Tuberculosis Report 2023. — Geneva: WHO, 2023.
Braun-Falco’s Dermatology. — Springer, 2022.
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. — 9th ed. — McGraw-Hill Education, 2019.