Прободная язва желудка: что это такое и почему требуется срочная операция

Прободная язва желудка — это тяжелое осложнение язвенной болезни, при котором в стенке желудка образуется сквозной дефект, приводящий к выходу желудочного содержимого в брюшную полость. Это состояние представляет прямую угрозу для жизни и требует немедленного хирургического вмешательства. Промедление с операцией резко увеличивает риск развития распространенного перитонита, сепсиса и летального исхода, поэтому при подтверждении диагноза медицинская помощь оказывается в экстренном порядке.

Механизм развития прободной язвы желудка

Прободение возникает как результат прогрессирования хронической язвенной болезни, когда агрессивное воздействие желудочного сока разрушает все слои стенки органа. Процесс развивается постепенно: длительное воспаление и нарушение трофики тканей приводят к истончению стенки желудка в области язвы. В определенный момент давление внутри органа или дополнительное воздействие (например, погрешность в диете, физическая нагрузка) провоцирует образование сквозного отверстия. Через это отверстие желудочный сок, содержащий соляную кислоту, ферменты и частицы пищи, изливается в свободную брюшную полость, вызывая химический ожог и запуская катастрофическую воспалительную реакцию — перитонит.

Основные причины и факторы риска прободения

Непосредственной причиной перфорации является обострение существующей язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Ключевые факторы, значительно повышающие риск этого осложнения, можно представить в виде списка.

• Инфекция Helicobacter pylori: Длительная персистенция этой бактерии поддерживает хроническое воспаление и разрушение слизистой оболочки.
• Бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): Лекарства, такие как аспирин, ибупрофен, диклофенак, угнетают выработку защитной слизи и простагландинов, делая стенку желудка уязвимой.
• Грубые погрешности в диете: Употребление острой, жирной, кислой пищи, а также алкоголя в период обострения язвенной болезни.
• Сильный психоэмоциональный стресс: Вызывает спазм сосудов и ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки.
• Курение: Никотин усиливает секрецию соляной кислоты и нарушает моторику желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина и симптомы прободной язвы

Симптомы прободной язвы желудка развиваются стремительно и носят ярко выраженный характер. Клиническая картина часто протекает в три классические фазы, знание которых помогает в первичной диагностике.

Фаза шока (первые 6 часов): Возникает внезапная, «кинжальная» боль в эпигастрии (верхней части живота), настолько интенсивная, что пациенты часто сравнивают ее с ударом кинжала. Боль может отдавать в правое плечо, лопатку или ключицу (симптом Элекера) из-за раздражения диафрагмального нерва. Лицо бледнеет, выступает холодный пот, дыхание становится поверхностным, пульс замедляется, артериальное давление может снижаться. Мышцы передней брюшной стенки резко напрягаются, образуя «доскообразный живот».

Фаза мнимого благополучия (6–12 часов после прободения): Острая боль несколько ослабевает, что может ошибочно восприниматься как улучшение. Однако сохраняется напряжение мышц живота, присоединяется вздутие (метеоризм) из-за развивающегося пареза кишечника. Лицо приобретает розоватый оттенок, пульс учащается, температура тела повышается.

Фаза разлитого перитонита (через 12–24 часа): Состояние резко ухудшается. Боль становится разлитой по всему животу, усиливается рвота, появляются признаки тяжелой интоксикации: высокая лихорадка, сухость языка, заостренные черты лица, спутанность сознания. Развивается сепсис и полиорганная недостаточность. На этой стадии риск неблагоприятного исхода максимально высок.

Диагностика прободной язвы желудка

Диагностика направлена на быстрое подтверждение диагноза и исключение других острых патологий. Помимо сбора анамнеза и оценки характерных симптомов, решающее значение имеют инструментальные методы.

Наиболее информативным и быстрым методом является обзорная рентгенография органов брюшной полости. При наличии свободного газа, который попадает в брюшную полость через перфоративное отверстие, на снимке виден серповидный просвет под куполом диафрагмы (пневмоперитонеум). Этот признак считается прямым подтверждением прободения.

В сомнительных случаях или при отсутствии явного пневмоперитонеума проводится фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Этот метод позволяет визуализировать саму язву и место прободения, однако его применение в острой фазе требует большой осторожности. В условиях операционной может быть выполнена диагностическая лапароскопия, которая с высокой точностью подтверждает диагноз и часто сразу переходит в лечебную процедуру.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими состояниями:

Почему при прободной язве желудка необходима экстренная операция

Хирургическое вмешательство является единственным методом лечения прободной язвы. Цель операции — спасти жизнь пациента путем устранения источника инфекции в брюшной полости. Консервативная терапия («лечение таблетками») при установленном диагнозе недопустима и смертельно опасна.

Основные задачи экстренной операции:

• Ушивание перфоративного отверстия: Это наиболее частый вид вмешательства. Хирург очищает края язвы и накладывает швы, закрывая дефект в стенке желудка. Данная операция малотравматична и выполнима даже у тяжелых пациентов.
• Радикальная операция (резекция желудка): Проводится при больших размерах язвы, подозрении на малигнизацию (озлокачествление) или повторных прободениях. Удаляется часть желудка, пораженная язвенным процессом.
• Санация и дренирование брюшной полости: Тщательное промывание брюшной полости растворами антисептиков для удаления желудочного содержимого, фибрина, гноя и установка дренажей для оттока воспалительной жидкости в послеоперационном периоде.

Промедление с операцией даже на несколько часов катастрофически снижает шансы на благоприятный исход. Развивающийся перитонит приводит к тяжелейшей интоксикации, нарушению работы всех органов и систем, септическому шоку и смерти. Чем раньше будет устранен источник воспаления, тем эффективнее будет послеоперационное восстановление и меньше риск осложнений.

Возможные последствия отказа от операции

Отказ от экстренного хирургического вмешательства или попытка отсрочить его неминуемо приводит к прогрессированию перитонита и развитию смертельно опасных осложнений.

• Разлитой гнойный перитонит: Генерализованное воспаление брюшины, что приводит к параличу кишечника, тяжелейшей интоксикации и сепсису.
• Абсцессы брюшной полости: Формирование ограниченных гнойников в карманах брюшины (поддиафрагмальный, межкишечный, дугласова пространства).
• Сепсис и септический шок: Проникновение инфекции в кровоток, что вызывает нарушение свертываемости крови, падение артериального давления и полиорганную недостаточность (отказ почек, печени, легких).
• Летальный исход: Без хирургической помощи смертность при прободной язве желудка достигает 100%.

Список литературы

1. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни. — М., 2020.
2. Савельев В. С., Кириенко А. И. Хирургические болезни: учебник: в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
3. Федоров В. Д., Ветшев П. С., Охлобыстин А. В. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2018.
4. Graham D. Y., Lu H., Yamaoka Y. Therapy for Helicobacter pylori infection can be improved: sequential therapy and beyond // Drugs. — 2008. — Vol. 68(6). — P. 725–736.
5. Lau J. Y., Sung J., Hill C., Henderson C., Howden C. W., Metz D. C. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality // Digestion. — 2011. — Vol. 84(2). — P. 102–113.
6. Malfertheiner P., Chan F. K., McColl K. E. Peptic ulcer disease // The Lancet. — 2009. — Vol. 374(9699). — P. 1449–1461.