Послеоперационный гастропарез: восстановление функции желудка после хирургии

Послеоперационный гастропарез представляет собой временное нарушение двигательной функции желудка, которое развивается как осложнение после хирургических вмешательств, особенно операций на органах брюшной полости. Это состояние характеризуется замедленным опорожнением желудка при отсутствии механических препятствий, что приводит к чувству быстрого насыщения, тошноте, рвоте и вздутию живота. Понимание механизмов развития, методов диагностики и современных подходов к восстановлению моторики желудка позволяет значительно ускорить реабилитацию и предотвратить серьезные осложнения.

Что такое послеоперационный гастропарез и как он возникает

Послеоперационный гастропарез (ПОГ) является функциональным расстройством, при котором нарушается нормальная перистальтика желудка без наличия физических преград. Основной механизм развития связан с нарушением иннервации желудка во время хирургического вмешательства, особенно при операциях на пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке. Хирургическая травма может временно нарушить работу блуждающего нерва, который регулирует моторику желудочно-кишечного тракта, а также повлиять на интерстициальные клетки Кахаля, отвечающие за генерацию электрических ритмов желудка.

Воспалительная реакция после операции также играет значительную роль в развитии гастропареза. Выброс провоспалительных цитокинов может непосредственно угнетать двигательную активность желудка, создавая порочный круг: замедленное опорожнение усиливает растяжение желудочной стенки, что дополнительно усугубляет воспаление и нарушает координацию мышечных сокращений.

Основные причины и факторы риска послеоперационного гастропареза

Определенные типы хирургических вмешательств значительно увеличивают вероятность развития нарушения двигательной функции желудка. Наиболее часто послеоперационный гастропарез возникает после обширных операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, включая гастрэктомию, эзофагэктомию, панкреатодуоденальную резекцию и бариатрические операции. Продолжительность хирургического вмешательства, объем кровопотери и необходимость в многократных манипуляциях на желудке дополнительно повышают риски.

К немодифицируемым факторам риска относятся пожилой возраст пациента, наличие сопутствующего сахарного диабета с диабетической нейропатией, ранее диагностированные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Модифицируемые факторы включают неадекватное обезболивание в послеоперационном периоде, особенно использование опиоидных анальгетиков, которые напрямую угнетают желудочную перистальтику, а также электролитные нарушения и гипергликемию.

Клинические проявления и симптомы послеоперационного гастропареза

Симптоматика послеоперационного гастропареза обычно развивается через 2–4 дня после хирургического вмешательства, когда начинается переход с парентерального питания на энтеральное. Основными признаками являются чувство переполнения и дискомфорта в эпигастральной области после приема даже небольшого количества пищи, тошнота, рвота застойным желудочным содержимым, часто с примесью пищи, принятой несколько часов назад. Отмечается снижение аппетита, вздутие живота и раннее насыщение.

Важно дифференцировать функциональный гастропарез от механической непроходимости, которая требует немедленного хирургического вмешательства. При механической непроходимости обычно наблюдается более интенсивная боль, усиленная перистальтика и другие специфические признаки. При послеоперационном гастропарезе боль обычно умеренная, носит тупой характер и связана с перерастяжением желудочной стенки.

Диагностика и методы оценки двигательной функции желудка

Диагностика послеоперационного гастропареза начинается с тщательной оценки клинической картины и исключения механических причин нарушения эвакуации желудочного содержимого. Золотым стандартом диагностики является сцинтиграфия желудка с твердой пищей, которая позволяет количественно оценить скорость опорожнения желудка. Задержка более 10% содержимого через 4 часа после приема пищи считается диагностическим критерием гастропареза.

Альтернативными методами диагностики могут служить дыхательный тест с 13С-октановой кислотой и беспроводная капсульная мониторинговая система. Рентгенологическое исследование с контрастом помогает исключить механическую обструкцию, но не дает количественной оценки моторной функции. Эндоскопическое исследование проводится для исключения анатомических причин нарушения эвакуации, таких как стриктуры или язвенные деформации.

Современные подходы к лечению послеоперационного гастропареза

Лечение послеоперационного гастропареза требует комплексного подхода, направленного на восстановление нормальной моторики желудка, обеспечение адекватного нутритивного статуса и профилактику осложнений. Первоначально может потребоваться временное прекращение энтерального питания и переход на парентеральное питание для обеспечения метаболических потребностей организма и создания функционального покоя для желудка.

Медикаментозная терапия включает прокинетики — препараты, стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта. Метоклопрамид и домперидон являются наиболее изученными средствами, хотя их применение ограничено потенциальными побочными эффектами. Эритромицин, антибиотик из группы макролидов, обладает выраженным прокинетическим действием за счет активации мотилиновых рецепторов и часто используется короткими курсами при острых состояниях.

Коррекция сопутствующих нарушений играет ключевую роль в успешном лечении. Поддержание нормального уровня глюкозы крови у пациентов с диабетом, коррекция электролитного баланса (особенно калия и магния) и адекватное обезболивание с минимизацией использования опиоидных анальгетиков значительно улучшают прогноз восстановления моторной функции желудка.

Диетотерапия и нутритивная поддержка при послеоперационном гастропарезе

Диетические рекомендации являются основой лечения послеоперационного гастропареза. Питание должно быть частым и дробным, с уменьшением объема разовых порций. Предпочтение отдается жидкой и полужидкой пище, которая легче покидает желудок. Пища с высоким содержанием жиров и клетчатки замедляет опорожнение желудка, поэтому их потребление следует временно ограничить.

Специализированные питательные смеси с легкоусвояемыми пептидами и среднецепочечными триглицеридами могут обеспечить адекватную нутритивную поддержку без излишней нагрузки на желудок. В случаях тяжелого гастропареза, когда пероральное питание невозможно, может потребоваться установка назоеюнального зонда для обеспечения энтерального питания, минуя желудок.

Прогноз и возможные осложнения послеоперационного гастропареза

В большинстве случаев послеоперационный гастропарез имеет временный характер и разрешается в течение нескольких недель при адекватном лечении. Однако у некоторых пациентов может развиться хроническая форма нарушения моторики, требующая длительной терапии. К потенциальным осложнениям относятся недостаточность питания, дегидратация, электролитные нарушения и формирование безоаров — конкрементов из непереваренных пищевых волокон.

Длительный застой желудочного содержимого повышает риск аспирационной пневмонии, особенно у пациентов с нарушением глотательного рефлекса или находящихся в положении лежа. Своевременная диагностика и комплексное лечение позволяют минимизировать риск этих осложнений и ускорить восстановление нормальной функции желудочно-кишечного тракта.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2017. – Т. 27, № 1. – С. 50–61.
2. Трухан Д.И., Бакулин И.Г. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 304 с.
3. Parkman H.P., Hasler W.L., Fisher R.S. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of gastroparesis // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 127, № 5. – P. 1592–1622.
4. Camilleri M., Parkman H.P., Shafi M.A. et al. Clinical guideline: management of gastroparesis // American Journal of Gastroenterology. – 2013. – Vol. 108, № 1. – P. 18–37.
5. Клинические рекомендации по хирургическому лечению заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020. – 78 с.
6. Soykan I., Sivri B., Sarosiek I. et al. Demography, clinical characteristics, psychological and abuse profiles, treatment, and long-term follow-up of patients with gastroparesis // Digestive Diseases and Sciences. – 1998. – Vol. 43, № 11. – P. 2398–2404.