Хирургическое удаление гастриномы: когда операция необходима и как проходит

Хирургическое удаление гастриномы является основным методом лечения этой редкой нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, которая вызывает повышенную выработку желудочного сока и приводит к тяжелым язвенным поражениям. Оперативное вмешательство рассматривается как потенциально радикальный метод лечения при отсутствии метастазов и локализованной форме заболевания. Решение об операции принимается междисциплинарной командой специалистов после тщательного обследования с учетом расположения опухоли, ее размера и наличия осложнений.

Что такое гастринома и почему может потребоваться операция

Гастринома — это гормонально-активная опухоль, преимущественно расположенная в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке, которая вырабатывает избыточное количество гастрина, что приводит к синдрому Золлингера — Эллисона. Хирургическое вмешательство становится необходимым, когда медикаментозная терапия не позволяет контролировать симптомы, при риске злокачественного перерождения или когда опухоль обнаруживается на ранней стадии без метастазов. Основная цель операции — полное удаление новообразования для нормализации уровня гастрина и предотвращения осложнений.

Гастриномы относятся к нейроэндокринным опухолям и в 60–90% случаев являются злокачественными, хотя и характеризуются относительно медленным ростом. Даже при небольших размерах они способны вызывать тяжелые язвенные поражения желудочно-кишечного тракта из-за постоянной стимуляции выработки кислоты. Хирургическое лечение особенно актуально при спорадических формах заболевания, в то время как при гастриномах в рамках синдрома МЭН-1 тактика может быть более консервативной из-за множественности поражений.

Показания к хирургическому удалению гастриномы

Решение об операции принимается на основании комплексной диагностики и наличия конкретных критериев. Основными показаниями являются:

• Локализованная форма гастриномы без признаков отдаленных метастазов.
• Неэффективность консервативной терапии ингибиторами протонной помпы.
• Прогрессирующий рост опухоли при динамическом наблюдении.
• Наличие осложнений: кровотечений, перфораций язв, стенозирования.
• Высокий риск малигнизации при подтвержденной гистологии.

Важным аспектом является предоперационная локализация опухоли. Используются методы визуализации: КТ, МРТ, эндоскопическое УЗИ, сцинтиграфия с октреотидом. При невозможности точной локализации интраоперационно может применяться ультрасонография или тщательная ревизия поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Подготовка к операции при гастриноме

Подготовительный этап включает комплексное обследование и медикаментозную коррекцию состояния пациента. За 2–4 недели до операции назначается терапия ингибиторами протонной помпы в высоких дозах для контроля кислотозависимых осложнений и заживления язвенных дефектов. Проводится оценка нутритивного статуса, при необходимости пациентам с выраженным снижением веса назначается парентеральное питание.

Обследование включает:

• Лабораторные исследования: уровень гастрина натощак и после стимуляции секретином, хромогранин А.
• Инструментальную диагностику: КТ брюшной полости с контрастированием, МРТ, эндоскопическое УЗИ.
• Консультации гастроэнтеролога, эндокринолога, онколога.
• Оценку операционного риска кардиологом и анестезиологом.

Как проходит операция по удалению гастриномы

Хирургическое вмешательство выполняется под общим наркозом и длится от 2 до 6 часов в зависимости от локализации и размера опухоли. Доступ осуществляется преимущественно лапароскопически или через открытую лапаротомию. Хирург проводит тщательную ревизию поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и перипанкреатической области для идентификации новообразования.

Основные типы операций включают:

• Энуклеацию (вылущивание) опухоли при поверхностном расположении.
• Дистальную резекцию поджелудочной железы при локализации в теле или хвосте.
• Панкреатодуоденальную резекцию (операция Уиппла) при опухолях головки поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки.
• Лимфодиссекцию при подтвержденных метастазах в регионарные лимфоузлы.

Интраоперационно используется ультразвуковое исследование для точной идентификации опухоли, особенно при небольших размерах образования. В сложных случаях применяется метод селективного венозного забора крови для определения секреции гастрина из разных участков поджелудочной железы.

Восстановление после операции и возможные осложнения

Послеоперационный период требует тщательного наблюдения в условиях стационара в течение 7–14 дней. В первые сутки пациент находится в отделении интенсивной терапии с мониторингом витальных функций. Проводятся обезболивание, инфузионная терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений.

Возможные осложнения включают:

• Панкреатическая фистула (наиболее частое осложнение после резекции поджелудочной железы).
• Кровотечение, инфицирование послеоперационной раны.
• Формирование абсцессов в брюшной полости.
• Нарушение толерантности к глюкозе при обширных резекциях.
• Рецидив заболевания при нерадикальном удалении.

Контроль эффективности операции проводится через 2–4 недели путем определения уровня гастрина натощак. Нормализация показателей свидетельствует об успешном удалении опухоли. При сохранении повышенных уровней гастрина требуется дополнительное обследование для выявления возможных метастазов или недиагностированных опухолей.

Прогноз после хирургического лечения гастриномы

Прогноз зависит от радикальности выполненной операции, наличия метастазов на момент диагностики и гистологических характеристик опухоли. При полном удалении локализованной гастриномы 5-летняя выживаемость достигает 90–100%. Даже при наличии метастазов в печень радикальное удаление первичной опухоли и метастатических очагов может значительно улучшить прогноз.

Пациенты после операции требуют пожизненного наблюдения с регулярным определением уровня гастрина и хромогранина А, инструментальными исследованиями 1–2 раза в год. При синдроме МЭН-1 необходим скрининг других эндокринных нарушений. Медикаментозная терапия ингибиторами протонной помпы обычно продолжается в сниженных дозах для контроля возможной гиперсекреции.

Список литературы

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению нейроэндокринных опухолей. Ассоциация онкологов России. — 2020.
2. Иванов Ю. В., Тарануха В. К. Хирургия поджелудочной железы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Jensen R. T., Cadiot G., Brandi M. L. et al. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms: functional pancreatic endocrine tumor syndromes. Neuroendocrinology. 2012;95(2):98–119.
4. Феденко В. В., Кузьмин А. И. Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта. — М.: Практическая медицина, 2015.
5. Klimstra D. S., Modlin I. R., Coppola D. et al. The pathologic classification of neuroendocrine tumors: a review of nomenclature, grading, and staging systems. Pancreas. 2010;39(6):707–712.
6. Национальные клинические рекомендации по хирургии заболеваний поджелудочной железы. Российское общество хирургов. — 2019.