Синдром Золлингера-Эллисона: полное руководство по диагностике и лечению

Синдром Золлингера-Эллисона (СЗЭ) — это редкое заболевание, характеризующееся избыточным производством гормона гастрина, что приводит к значительной гиперсекреции соляной кислоты в желудке. Основной причиной синдрома Золлингера-Эллисона является гастринома, чаще всего нейроэндокринная опухоль, которая локализуется в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке. Повышенная кислотность вызывает развитие множественных или атипичных пептических язв, часто трудно поддающихся стандартному лечению, а также может спровоцировать ряд других тяжелых проявлений.

Избыточная выработка гастрина при СЗЭ приводит к разрушению слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, что проявляется упорными болями в животе, кровотечениями и прободением язв. Частым симптомом также является хроническая диарея, вызванная инактивацией панкреатических ферментов избытком кислоты в просвете кишечника. В некоторых случаях синдром Золлингера-Эллисона развивается как часть более сложного наследственного состояния — множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН-1).

Диагностика СЗЭ основывается на лабораторном определении высоких уровней гастрина в крови и подтверждении гиперсекреции желудочного сока. Для обнаружения гастриномы используются методы визуализации, такие как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и эндоскопическое ультразвуковое исследование. Лечение синдрома Золлингера-Эллисона включает медикаментозное подавление кислотности желудка с помощью ингибиторов протонной помпы и, по возможности, хирургическое удаление опухоли, вырабатывающей гастрин.

Что такое синдром Золлингера-Эллисона и как он связан с опухолью гастриномой

Синдром Золлингера-Эллисона (СЗЭ) — это не просто избыток желудочной кислоты, а комплексное гормонально-обусловленное состояние, ключевую роль в котором играет бесконтрольная выработка гастрина. Этот гормон, который в норме регулирует процессы пищеварения, при СЗЭ продуцируется в огромных количествах опухолью, называемой гастриномой, что приводит к значительным нарушениям в работе пищеварительной системы.

Гастринома: источник избытка гастрина

Гастринома представляет собой нейроэндокринную опухоль, то есть новообразование, развивающееся из клеток, способных вырабатывать гормоны. В большинстве случаев гастриномы локализуются в двенадцатиперстной кишке (примерно 50-70% случаев, часто в ее первой и второй частях) или в поджелудочной железе (около 20-30%). Реже эти опухоли могут быть обнаружены в других местах, таких как лимфатические узлы, желудок, яичники или печень. Гастриномы могут быть как одиночными, так и множественными.

Главная особенность гастриномы заключается в ее способности к автономной, нерегулируемой секреции гастрина. В отличие от нормальных G-клеток желудка, которые увеличивают выработку гастрина только в ответ на прием пищи или повышение pH желудка, гастринома продуцирует его постоянно, независимо от физиологических потребностей организма. Это постоянное и чрезмерное производство гастрина является основой патогенеза синдрома Золлингера-Эллисона.

Механизм развития синдрома Золлингера-Эллисона

Бесконтрольный выброс гастрина гастриномой запускает каскад патологических изменений в пищеварительной системе, приводящих к характерным симптомам СЗЭ. Этот механизм включает несколько последовательных этапов:

• Массивная стимуляция париетальных клеток: Гастрин является одним из наиболее мощных стимуляторов париетальных клеток слизистой оболочки желудка, которые отвечают за выработку соляной кислоты. При СЗЭ уровень гастрина в крови может быть в десятки или даже сотни раз выше нормы.

• Гиперсекреция желудочного сока: Экстремально высокие концентрации гастрина вызывают чрезвычайно высокую и постоянную секрецию соляной кислоты. Объем желудочного сока, вырабатываемого за сутки, может значительно увеличиваться, в некоторых случаях достигая нескольких литров.

• Повреждение слизистой оболочки: Избыток кислоты оказывает агрессивное воздействие на слизистую оболочку пищевода, желудка и, в первую очередь, двенадцатиперстной кишки. Это приводит к образованию тяжелых, множественных или атипично расположенных пептических язв, которые часто плохо заживают и устойчивы к стандартной антисекреторной терапии, применяемой при обычных язвах.

• Инактивация панкреатических ферментов: Избыточно кислый химус (полупереваренная пища из желудка) поступает в двенадцатиперстную кишку. Это резко снижает pH среды, что приводит к инактивации пищеварительных ферментов поджелудочной железы (таких как липаза и трипсин), оптимальная активность которых требует нейтральной или слабощелочной среды.

• Мальабсорбция и диарея: Нарушение работы панкреатических ферментов препятствует нормальному расщеплению жиров и других питательных веществ. Это вызывает их плохое всасывание (мальабсорбцию) и, как следствие, развитие хронической диареи, стеатореи (избыточное содержание жира в кале) и потерю веса.

Таким образом, гастринома является центральным звеном в патогенезе синдрома Золлингера-Эллисона, определяя как характерные симптомы, так и сложность лечения этого редкого, но серьезного заболевания, требующего специализированного подхода.

Причины и типы синдрома: спорадический и в рамках синдрома МЭН-1

Развитие синдрома Золлингера-Эллисона (СЗЭ) всегда обусловлено гастриномой — опухолью, продуцирующей гастрин. Однако причины возникновения самой гастриномы различаются, что позволяет выделить два основных типа СЗЭ: спорадический и связанный с синдромом множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН-1). Понимание этих различий критически важно для определения тактики диагностики и лечения, а также для прогнозирования течения заболевания.

Спорадический синдром Золлингера-Эллисона

Спорадический СЗЭ является наиболее распространенным типом, составляя около 75-80% всех случаев. В этой форме гастринома возникает изолированно, без связи с другими эндокринными опухолями или наследственной предрасположенностью. Причины развития спорадических гастрином до конца не изучены, но предполагается, что они возникают в результате случайных соматических мутаций в клетках, которые затем начинают неконтролируемо делиться и продуцировать гастрин.

• Одиночная опухоль: В большинстве случаев спорадический синдром Золлингера-Эллисона характеризуется наличием одной гастриномы, хотя иногда могут обнаруживаться и множественные очаги.

• Местоположение: Как правило, спорадические гастриномы чаще располагаются в двенадцатиперстной кишке (до 70%) или поджелудочной железе (20-25%).

• Отсутствие семейного анамнеза: У пациентов со спорадическим СЗЭ обычно нет отягощенного семейного анамнеза по эндокринным опухолям, что отличает его от наследственных форм.

Синдром Золлингера-Эллисона в рамках множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН-1)

Приблизительно 20-25% случаев синдрома Золлингера-Эллисона развиваются как часть наследственного заболевания — множественной эндокринной неоплазии 1 типа. МЭН-1 представляет собой аутосомно-доминантное генетическое расстройство, вызванное мутацией в гене MEN1, который кодирует белок менин. Этот белок является супрессором опухолей, и его дисфункция приводит к развитию доброкачественных и злокачественных новообразований в различных эндокринных железах.

Для МЭН-1 характерно поражение как минимум двух из трех основных эндокринных желез:

• Околощитовидные железы: Чаще всего (почти у 95% пациентов с МЭН-1) развивается первичный гиперпаратиреоз, проявляющийся гиперкальциемией из-за избыточной секреции паратиреоидного гормона.

• Поджелудочная железа: В поджелудочной железе могут возникать различные нейроэндокринные опухоли. Гастриномы являются наиболее частыми функциональными опухолями поджелудочной железы при МЭН-1, приводя к СЗЭ. Также могут развиваться инсулиномы (продуцирующие инсулин), глюкагономы и другие опухоли.

• Гипофиз: Опухоли гипофиза, чаще всего пролактиномы, также являются характерным проявлением МЭН-1, хотя встречаются реже, чем поражения околощитовидных желез и поджелудочной железы.

Особенности гастрином при МЭН-1, отличающие их от спорадических форм:

• Множественность и многоочаговость: Гастриномы при МЭН-1 часто бывают множественными и располагаются в различных участках поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, что затрудняет их оперативное удаление.

• Более агрессивное течение: Считается, что гастриномы в рамках МЭН-1 могут иметь более агрессивное течение и высокий риск метастазирования по сравнению со спорадическими.

• Семейное обследование: Диагностика МЭН-1 у одного члена семьи требует проведения генетического тестирования и обследования других кровных родственников для выявления носителей мутации и ранней диагностики опухолей.

Сравнительная характеристика типов синдрома Золлингера-Эллисона

Для наглядного представления ключевых различий между двумя типами синдрома Золлингера-Эллисона представлена следующая таблица:

Тщательное разграничение спорадического синдрома Золлингера-Эллисона и СЗЭ в рамках множественной эндокринной неоплазии 1 типа позволяет не только выбрать наилучшую стратегию лечения гастриномы, но и своевременно выявить сопутствующие опухоли, характерные для МЭН-1, что значительно улучшает прогноз для пациентов.

Ключевые симптомы и проявления: от язв до хронической диареи

Синдром Золлингера-Эллисона (СЗЭ) проявляется широким спектром желудочно-кишечных симптомов, вызванных избыточной выработкой гастрина гастриномой, что приводит к значительному увеличению секреции соляной кислоты в желудке. Основными и наиболее характерными проявлениями СЗЭ являются агрессивные и часто рецидивирующие пептические язвы, а также хроническая диарея, вызванная повреждением слизистой оболочки кишечника и нарушением пищеварения.

Язвенная болезнь: особенности при синдроме Золлингера-Эллисона

Избыточная продукция соляной кислоты при СЗЭ приводит к развитию пептических язв, которые отличаются от обычных язв как по локализации, так и по течению. Язвы могут возникать не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в нетипичных для язвенной болезни местах, таких как дистальные отделы двенадцатиперстной кишки, тощая кишка или даже пищевод. У многих пациентов наблюдаются множественные язвы или язвы, устойчивые к стандартной противоязвенной терапии.

• Боль в животе: Самый частый симптом, присутствующий у большинства пациентов. Боль обычно локализуется в верхних отделах живота, может быть жгучей, ноющей или приступообразной. Она часто усиливается между приемами пищи и ночью, временно облегчаясь после еды или приема антацидов, что имитирует обычную язвенную болезнь. Однако при СЗЭ боль часто более интенсивна и устойчива к лечению.

• Осложнения язв: Из-за агрессивного характера течения язвы при СЗЭ чаще осложняются. Кровотечения из язв, проявляющиеся меленой (черный стул), рвотой с кровью или анемией, являются распространенным явлением. Возможны перфорации язв (прорыв стенки органа) и сужения (сужение) пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, ведущие к рвоте непереваренной пищей и потере веса.

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): Постоянный заброс избыточно кислого содержимого желудка в пищевод вызывает симптомы ГЭРБ, такие как изжога, отрыжка кислым, боль за грудиной и дисфагия (затруднение глотания). В тяжелых случаях возможно развитие эзофагита (воспаление пищевода) и сужений пищевода.

Хроническая диарея и нарушения пищеварения

Хроническая диарея — это второй по частоте и значимости симптом синдрома Золлингера-Эллисона, возникающий из-за нескольких механизмов, вызванных избытком соляной кислоты.

• Инактивация панкреатических ферментов: Чрезмерное количество кислоты, поступающее в двенадцатиперстную кишку, инактивирует липазу и другие пищеварительные ферменты поджелудочной железы, необходимые для расщепления жиров и белков. Это приводит к нарушению переваривания пищи, особенно жиров.

• Повреждение слизистой оболочки кишечника: Высокая кислотность повреждает эпителий тонкой кишки, нарушая его барьерную функцию и способность к всасыванию питательных веществ. Это вызывает воспаление и ускоренный транзит химуса.

• Изменение осмотического давления: Непереваренные питательные вещества, особенно жиры, и повышенное количество жидкости в просвете кишечника создают высокое осмотическое давление, притягивая воду и усиливая диарею.

• Характеристики диареи: Диарея при СЗЭ часто бывает обильной, водянистой или жирной (жирный стул) с неприятным запахом, что указывает на нарушение всасывания жиров. Она может сопровождаться вздутием живота, метеоризмом и дискомфортом.

Другие возможные симптомы

Помимо язв и диареи, гастринома может вызывать и другие, менее специфичные проявления, которые, тем не менее, ухудшают качество жизни пациентов.

• Потеря веса: Наблюдается у многих пациентов вследствие хронической диареи, нарушения всасывания питательных веществ, снижения аппетита из-за дискомфорта и боли, а также осложнений язв.

• Тошнота и рвота: Могут быть вызваны раздражением желудка избыточной кислотой, язвенными осложнениями (например, стенозом), а также рефлюксом.

• Анемия: Развивается как следствие хронических кровопотерь из язв. Проявляется бледностью кожных покровов, слабостью, одышкой, утомляемостью.

• Нарушение всасывания: Нарушение всасывания витаминов и минералов из-за длительной диареи и повреждения кишечника может приводить к дефицитным состояниям.

Симптомы при СЗЭ в рамках МЭН-1

Когда синдром Золлингера-Эллисона является частью множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН-1), к вышеописанным симптомам могут добавляться проявления, связанные с другими эндокринными опухолями. Это усложняет клиническую картину и требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

• Гиперпаратиреоз: Наиболее частая составляющая МЭН-1. Проявляется гиперкальциемией (повышенным уровнем кальция в крови), что может вызывать слабость, утомляемость, тошноту, запоры, полиурию (частое мочеиспускание) и образование камней в почках.

• Опухоли гипофиза: Могут быть гормонально активными (например, пролактиномы, вызывающие галакторею и нарушения менструального цикла у женщин, импотенцию у мужчин) или неактивными, проявляясь головными болями и нарушениями зрения из-за сдавления зрительного нерва.

• Другие опухоли поджелудочной железы: Например, инсулиномы (вызывающие гипогликемические состояния с обмороками, слабостью, головокружением) или глюкагономы (приводящие к специфической кожной сыпи и сахарному диабету).

Сводная таблица основных симптомов синдрома Золлингера-Эллисона

Для систематизации информации о ключевых проявлениях синдрома Золлингера-Эллисона и их причинах представлена следующая таблица:

Диагностика: лабораторные тесты для подтверждения избытка гастрина

Подтверждение диагноза синдрома Золлингера-Эллисона (СЗЭ) начинается с лабораторных исследований, направленных на выявление аномально высоких уровней гастрина в крови, который является ключевым маркером гастриномы. Эти тесты позволяют не только установить факт гипергастринемии, но и дифференцировать СЗЭ от других состояний с повышенным уровнем гастрина.

Измерение уровня сывороточного гастрина

Первоначальным и наиболее важным шагом в диагностике синдрома Золлингера-Эллисона является определение концентрации гастрина в сыворотке крови. Гастрин — это гормон, производимый G-клетками слизистой оболочки желудка, который стимулирует секрецию соляной кислоты. При гастриноме опухолевые клетки бесконтрольно вырабатывают гастрин, что приводит к его значительному повышению в кровотоке.

Анализ проводится строго натощак (как минимум 8–12 часов голода). Перед взятием крови на анализ необходимо временно прекратить прием некоторых лекарственных препаратов, влияющих на секрецию соляной кислоты, особенно ингибиторов протонной помпы (ИПП), антацидов и блокаторов H2-рецепторов. Обычно рекомендуется отмена ИПП за 7–14 дней до исследования, чтобы избежать ложноположительных результатов.

Референсные значения уровня гастрина в норме составляют менее 100 пг/мл (пикограмм на миллилитр). У пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона уровень сывороточного гастрина часто превышает 1000 пг/мл, но даже умеренно повышенные значения (от 100 до 1000 пг/мл) требуют дальнейшей дифференциальной диагностики. Важно учитывать, что повышение гастрина может наблюдаться и при других состояниях, таких как атрофический гастрит с ахлоргидрией (отсутствие соляной кислоты), почечная недостаточность или прием ИПП.

Проба с секретином (тест стимуляции секретином)

Тест стимуляции секретином является высокоспецифичным и чувствительным методом для подтверждения диагноза синдрома Золлингера-Эллисона, особенно когда уровень сывороточного гастрина умеренно повышен. Этот тест помогает отличить СЗЭ от других причин гипергастринемии.

Механизм действия пробы заключается в следующем: секретин — это гормон, который в норме подавляет высвобождение гастрина из G-клеток желудка. Однако гастриномы, которые являются нейроэндокринными опухолями, парадоксально реагируют на введение секретина: они начинают активно выбрасывать гастрин. Это позволяет четко дифференцировать опухолевую гиперсекрецию от физиологической.

• Взятие исходного образца крови для определения базального уровня гастрина.
• Внутривенное медленное введение секретина в определенной дозировке.
• Последующий забор образцов крови через 2, 5, 10, 15 и 30 минут после инъекции для измерения уровня гастрина.

Положительным результатом теста считается повышение уровня сывороточного гастрина более чем на 200 пг/мл (или в 2 раза) от базального значения в течение 15 минут после введения секретина. Такой ответ с высокой вероятностью указывает на наличие гастриномы.

Анализ базальной и максимальной секреции соляной кислоты

Исследование желудочной секреции позволяет напрямую оценить функциональное состояние желудка и подтвердить наличие избыточной выработки соляной кислоты, которая является прямым следствием повышенного уровня гастрина при СЗЭ.

• Базальная секреция соляной кислоты (BAO, от англ. Basal Acid Output): Измеряется объем и кислотность желудочного сока, продуцируемого в течение одного часа в состоянии покоя, без стимуляции. У пациентов с СЗЭ значение BAO обычно значительно повышено (более 15 мЭкв/час).
• Максимальная секреция соляной кислоты (MAO, от англ. Maximal Acid Output): Определяется после стимуляции желудочной секреции препаратами, такими как пентагастрин или гистамин, для оценки максимальной способности слизистой оболочки желудка вырабатывать кислоту. При СЗЭ MAO также очень высока.
• Соотношение BAO/MAO: При синдроме Золлингера-Эллисона это соотношение часто превышает 0,6 (или 60%), что является важным диагностическим критерием, поскольку при обычных язвенных болезнях, не связанных с гастриномой, данное соотношение значительно ниже.

Высокие значения базальной секреции кислоты в сочетании с повышенным соотношением BAO/MAO являются веским аргументом в пользу диагноза СЗЭ и помогают отличить его от других причин язвенной болезни.

Дополнительные лабораторные исследования

Для комплексной диагностики и исключения ассоциированных состояний, особенно в случае подозрения на наследственный характер синдрома Золлингера-Эллисона, могут быть назначены дополнительные лабораторные тесты:

• Уровень кальция в сыворотке крови и паратиреоидного гормона (ПТГ): Обязательно проверяется, поскольку синдром Золлингера-Эллисона может быть частью синдрома множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН-1). При МЭН-1 часто наблюдается первичный гиперпаратиреоз, проявляющийся повышенным уровнем кальция и ПТГ в крови. Выявление этих изменений требует дальнейшего обследования для подтверждения диагноза МЭН-1.
• Хромогранин А: Это универсальный биомаркер нейроэндокринных опухолей, к которым относится и гастринома. Повышенный уровень хромогранина А в крови может указывать на наличие нейроэндокринной опухоли, хотя этот показатель не является специфичным только для гастриномы и может повышаться при других видах нейроэндокринных новообразований.

Тщательная оценка всех этих лабораторных показателей позволяет врачу получить полную картину заболевания и выбрать дальнейшую тактику диагностики и лечения.

Визуализация опухоли: как врачи находят гастриному с помощью КТ, МРТ и УЗИ

После лабораторного подтверждения избыточной выработки гастрина ключевым этапом в диагностике синдрома Золлингера-Эллисона (СЗЭ) становится точная локализация самой гастриномы. Эти опухоли, чаще всего небольшого размера, могут располагаться в различных отделах пищеварительной системы, что требует применения высокочувствительных методов визуализации для их обнаружения и оценки распространения, включая возможные метастазы.

Компьютерная томография (КТ) для поиска гастриномы

Компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием является одним из основных методов визуализации при подозрении на гастриному. Этот метод позволяет получить детальные послойные изображения органов, выявить опухоли размером от нескольких миллиметров, а также оценить состояние лимфатических узлов и печени на предмет метастатического поражения.

• Обнаружение первичной опухоли: КТ эффективно для выявления гастрином размером более 1-2 см, особенно расположенных в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке. Однако опухоли меньших размеров могут быть невидимы.
• Оценка метастазов: С помощью компьютерной томографии можно обнаружить метастазы в печени, которые являются наиболее частым местом отдаленного распространения гастриномы, а также поражение регионарных лимфатических узлов.
• Преимущества КТ: Быстрота проведения, доступность, хорошая детализация крупных образований и оценка распространенности процесса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в диагностике нейроэндокринных опухолей

Магнитно-резонансная томография брюшной полости, особенно с контрастным усилением, предлагает высокую контрастность мягких тканей и является ценным дополнением или альтернативой КТ для локализации гастриномы, особенно при наличии противопоказаний к йодсодержащему контрасту. МРТ обеспечивает лучшую детализацию мелких образований в поджелудочной железе и печени.

• Высокая тканевая контрастность: МРТ лучше различает типы тканей, что важно для дифференциации опухолей от других образований и для точной оценки распространения опухоли в мягких тканях.
• Обнаружение мелких очагов: Магнитно-резонансная томография имеет преимущество перед КТ в обнаружении мелких гастрином и печеночных метастазов, особенно в условиях повышенной жировой инфильтрации печени.
• Без ионизирующего излучения: Важное преимущество МРТ, особенно при необходимости повторных исследований.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и эндоскопическое УЗИ для локализации гастриномы

Стандартное трансабдоминальное ультразвуковое исследование брюшной полости является скрининговым методом и может выявить крупные гастриномы или метастазы в печени, однако его чувствительность для мелких первичных опухолей в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке ограничена из-за газового содержимого кишечника.

Значительно более информативным методом является эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ). ЭндоУЗИ сочетает преимущества эндоскопии и ультразвука, позволяя подводить ультразвуковой датчик непосредственно к стенкам желудка и двенадцатиперстной кишки. Это обеспечивает максимальное разрешение и возможность детального изучения поджелудочной железы и стенки двенадцатиперстной кишки.

• Высокая чувствительность ЭУЗИ: Эндоскопическое ультразвуковое исследование является одним из наиболее чувствительных методов для обнаружения небольших гастрином (менее 1 см), расположенных в головке поджелудочной железы и стенке двенадцатиперстной кишки.
• Оценка регионарных лимфатических узлов: ЭУЗИ позволяет визуализировать и проводить биопсию (тонкоигольную аспирационную биопсию) подозрительных лимфатических узлов, расположенных в непосредственной близости от опухоли.
• Недостатки: Метод инвазивен, требует седации и зависит от опыта оператора.

Сцинтиграфия рецепторов соматостатина (Октреотид-сканирование)

Поскольку гастриномы являются нейроэндокринными опухолями и часто экспрессируют рецепторы к соматостатину, сцинтиграфия рецепторов соматостатина (СРС), также известная как октреотид-сканирование или Октреоскан, играет критическую роль в их локализации. Для этого исследования используют радиоактивно меченый аналог соматостатина (например, индий-111 октреотид), который связывается с рецепторами на поверхности опухолевых клеток, позволяя их визуализировать.

• Обнаружение труднодоступных опухолей: Октреотид-сканирование особенно ценно для поиска небольших или эктопически расположенных гастрином, которые не были обнаружены с помощью КТ или МРТ.
• Выявление метастазов: Метод позволяет обнаружить первичную опухоль, а также ее метастазы в отдаленных лимфатических узлах, печени или костях, что важно для полного стадирования заболевания.
• Прогностическое значение: Положительный результат октреотид-сканирования также может указывать на потенциальную эффективность лечения аналогами соматостатина.

ПЭТ-КТ с аналогами соматостатина (Ga-68 DOTATATE PET/CT)

Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), с использованием радиофармпрепаратов на основе галлия-68 (Ga-68 DOTATATE) представляет собой наиболее чувствительный и специфичный метод визуализации соматостатин-рецептор-экспрессирующих нейроэндокринных опухолей, включая гастриномы. Ga-68 DOTATATE ПЭТ-КТ значительно превосходит октреотид-сканирование по своей разрешающей способности и чувствительности.

• Высочайшая чувствительность: Ga-68 DOTATATE ПЭТ-КТ способна обнаружить гастриномы размером всего в несколько миллиметров, часто невидимые на других исследованиях.
• Полное стадирование: Метод позволяет точно определить распространенность заболевания, выявить первичный очаг и все метастатические поражения, что критично для планирования лечения.
• Мониторинг эффективности лечения: ПЭТ-КТ также используется для оценки ответа опухоли на терапию.

Выбор метода визуализации и тактика поиска опухоли

Выбор оптимального метода визуализации для локализации гастриномы определяется индивидуально, исходя из клинической картины, результатов лабораторных тестов и предшествующих исследований. Часто используется комплексный подход, включающий комбинацию нескольких методов.

В таблице ниже представлены основные методы визуализации и их роль в диагностике гастриномы:

Тщательная визуализация позволяет врачу определить точное расположение гастриномы, ее размер, наличие или отсутствие метастазов, что является основой для разработки индивидуального плана лечения, включая возможное хирургическое вмешательство.

Эндоскопическое исследование (ФГДС) для оценки состояния желудка и кишечника

После выявления гастриномы с помощью визуализирующих методов или при сильном подозрении на синдром Золлингера-Эллисона, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), также известная как эзофагогастродуоденоскопия или эндоскопическое исследование, становится ключевым инструментом для оценки состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это исследование не предназначено для поиска самой опухоли, которая обычно находится в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке, а для детальной визуализации последствий избыточной секреции гастрина: наличия, локализации, характера и количества пептических язв, а также для оценки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Что выявляет ФГДС при синдроме Золлингера-Эллисона

Эндоскопическое исследование позволяет напрямую осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, выявляя характерные изменения, вызванные повышенной кислотностью. Эти изменения могут включать:

• Множественные пептические язвы: Часто обнаруживаются язвы не только в типичных местах (луковица двенадцатиперстной кишки), но и в атипичных, таких как дистальные отделы двенадцатиперстной кишки, тощая кишка или даже пищевод. Язвы при синдроме Золлингера-Эллисона обычно более крупные, глубокие и устойчивые к стандартной противоязвенной терапии.
• Гипертрофия слизистой оболочки желудка: Длительное воздействие высоких уровней гастрина может приводить к утолщению складок слизистой оболочки желудка (гипертрофии), что может быть заметно при эндоскопии.
• Эрозии и воспаление: Наличие множественных эрозий, выраженное покраснение и отек слизистой оболочки в верхних отделах желудочно-кишечного тракта является частым признаком.
• Признаки осложнений: Эндоскопическое исследование позволяет выявить признаки активного кровотечения из язв, стеноза (сужения) в области язв или рубцовых деформаций, перфорации или пенетрации язв в соседние органы.
• Отсутствие изменений: В редких случаях, даже при наличии гастриномы, явные язвенные поражения могут отсутствовать, особенно на ранних стадиях или при эффективном медикаментозном контроле кислотности.

Процесс проведения ФГДС и подготовка

Фиброгастродуоденоскопия проводится с использованием тонкого, гибкого эндоскопа, который вводится через рот в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Для максимального комфорта пациента и точности исследования предлагается местная анестезия глотки и, при необходимости, применение седативных средств.

Для успешного проведения эндоскопического исследования необходима следующая подготовка:

• Голодание: Необходимо воздержаться от приема пищи в течение 8-12 часов перед процедурой.
• Питье: Разрешается пить чистую негазированную воду не позднее чем за 2-4 часа до исследования.
• Отказ от курения: Рекомендуется не курить за несколько часов до ФГДС, так как курение может усилить секрецию желудочного сока.
• Прием медикаментов: Обсудите с врачом прием всех ваших регулярных медикаментов. Возможно, потребуется временная отмена некоторых препаратов, особенно тех, которые влияют на свертываемость крови или секрецию желудочного сока.

Роль биопсии во время ФГДС

Хотя эндоскопическое исследование не предназначено для обнаружения самой гастриномы, оно играет важную роль в дифференциальной диагностике и оценке состояния слизистой оболочки. Во время ФГДС возможно взятие биопсии (небольших образцов ткани) из подозрительных участков. Это может быть необходимо для следующих целей:

• Исключение хеликобактерной инфекции: Биопсия позволяет подтвердить или исключить наличие бактерии Helicobacter pylori, которая является частой причиной язвенной болезни. Несмотря на то что синдром Золлингера-Эллисона вызывает язвы независимо от H. pylori, наличие этой инфекции может усугублять течение заболевания.
• Гистологическая оценка язв: Взятие образцов ткани из краев язв позволяет исключить другие, более редкие причины язвенных поражений или подтвердить доброкачественный характер язвы при синдроме Золлингера-Эллисона.
• Оценка изменений слизистой оболочки: Биопсия может быть выполнена для более детального изучения гипертрофированных складок желудка, чтобы исключить другие патологии, такие как болезнь Менетрие или лимфома.

Значение регулярного эндоскопического контроля

После постановки диагноза и начала лечения синдрома Золлингера-Эллисона, регулярные эндоскопические исследования играют важную роль в контроле эффективности терапии. ФГДС позволяет оценить динамику заживления язвенных дефектов, контролировать состояние слизистой оболочки и своевременно выявлять возможные обострения язв или развитие осложнений. Это помогает врачу корректировать лечение и поддерживать оптимальный контроль над симптомами заболевания.

Контроль симптомов: роль ингибиторов протонной помпы в лечении

Основная цель медикаментозной терапии синдрома Золлингера-Эллисона (ЗСЭ) — это эффективное подавление избыточной секреции желудочного сока, вызванной гастриномой. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются краеугольным камнем в лечении данного состояния, обеспечивая значительное снижение кислотности и способствуя заживлению язвенных поражений.

Ключевая роль ингибиторов протонной помпы при синдроме Золлингера-Эллисона

Ингибиторы протонной помпы представляют собой класс лекарственных средств, которые избирательно и необратимо блокируют работу протонной помпы (H+/K+-АТФазы) в париетальных клетках слизистой оболочки желудка. Это приводит к значительному уменьшению выработки соляной кислоты, что критически важно при синдроме Золлингера-Эллисона, где постоянная гипергастринемия стимулирует чрезмерную продукцию кислоты, вызывая множественные и трудноизлечимые язвы.

Как ингибиторы протонной помпы уменьшают кислотность желудка

Механизм действия ингибиторов протонной помпы заключается в прямом воздействии на конечный этап секреции соляной кислоты. Они активируются в кислой среде париетальных клеток и образуют ковалентные связи с протонной помпой, необратимо блокируя ее функцию. Таким образом, ИПП эффективно подавляют как базальную, так и стимулированную секрецию кислоты, обеспечивая продолжительный антисекреторный эффект. Это позволяет снизить агрессивное воздействие кислоты на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, создавая условия для заживления существующих язв и предотвращая образование новых.

Применение и дозировка ингибиторов протонной помпы при ЗСЭ

Лечение синдрома Золлингера-Эллисона с помощью ингибиторов протонной помпы требует значительно более высоких доз, чем при стандартных кислотозависимых заболеваниях, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) или обычная язвенная болезнь. Это связано с экстремально высокой секрецией кислоты, характерной для ЗСЭ. Дозировка ИПП подбирается индивидуально для каждого пациента, чтобы достичь целевого уровня кислотности желудочного сока (как правило, базальная кислотная продукция должна быть менее 10 мЭкв/час, а при осложненных язвах — менее 5 мЭкв/час). Часто требуется прием препаратов 2-3 раза в день.

Среди наиболее часто используемых ингибиторов протонной помпы для лечения синдрома Золлингера-Эллисона можно выделить следующие:

• Омепразол: Один из первых представителей класса, эффективно снижает кислотность.
• Лансопразол: Обладает быстрым началом действия и длительным эффектом.
• Пантопразол: Характеризуется хорошим профилем безопасности и минимальным взаимодействием с другими лекарствами.
• Эзомепразол: S-изомер омепразола, считается более мощным и предсказуемым в действии.
• Рабепразол: Отличается быстрым наступлением эффекта и активностью в более широком диапазоне pH.

Терапия ингибиторами протонной помпы при ЗСЭ, как правило, является пожизненной, если опухоль не была полностью удалена или не проведено другое радикальное лечение, способное остановить избыточную продукцию гастрина.

Мониторинг эффективности и безопасность длительного приема

Регулярный мониторинг является неотъемлемой частью лечения синдрома Золлингера-Эллисона с применением ингибиторов протонной помпы. Врач оценивает эффективность терапии по следующим критериям:

• Купирование симптомов: Уменьшение боли, изжоги, диареи.
• Заживление язв: Подтверждается при контрольных эндоскопических исследованиях (ФГДС).
• Измерение кислотной секреции: Периодическое измерение базальной кислотной продукции для подтверждения адекватного контроля.

Длительный прием ингибиторов протонной помпы, особенно в высоких дозах, может быть связан с некоторыми побочными эффектами. Хотя риск этих осложнений относительно низок по сравнению с тяжестью самого заболевания, о них важно знать и обсуждать с лечащим врачом. Возможные долгосрочные эффекты включают:

• Недостаток витамина B12: Снижение кислотности желудка может нарушать всасывание витамина B12.
• Дефицит магния: В некоторых случаях длительное применение ИПП может приводить к гипомагниемии.
• Повышенный риск переломов: Отмечена связь между длительным приемом ИПП и увеличением риска остеопоротических переломов, особенно при высоких дозах.
• Повышенный риск инфекций желудочно-кишечного тракта: Снижение кислотности может способствовать росту бактерий, таких как Clostridioides difficile.
• Проблемы с почками: В редких случаях длительный прием ИПП связывают с развитием интерстициального нефрита или хронической болезни почек.

Несмотря на потенциальные риски, при синдроме Золлингера-Эллисона польза от контроля кислотности ингибиторами протонной помпы значительно превышает возможные побочные эффекты, поскольку неконтролируемая гиперсекреция кислоты чревата серьезными, угрожающими жизни осложнениями, такими как кровотечения и перфорация язв.

Важность индивидуального подхода и врачебного контроля

Самолечение ингибиторами протонной помпы при синдроме Золлингера-Эллисона недопустимо. Терапия должна проводиться под строгим контролем гастроэнтеролога или эндокринолога. Только специалист может точно подобрать необходимую дозировку, отслеживать эффективность лечения, своевременно выявлять и корректировать побочные эффекты. Регулярные обследования и корректировка схемы лечения являются ключевыми для поддержания оптимального контроля над симптомами и предотвращения осложнений заболевания.

Хирургическое лечение: когда и как удаляют гастриному для излечения

В то время как медикаментозное лечение ингибиторами протонной помпы эффективно контролирует кислотную гиперсекрецию и облегчает симптомы синдрома Золлингера-Эллисона, хирургическое удаление гастриномы является единственным потенциально излечивающим методом. Цель операции — радикальное иссечение опухоли и регионарных лимфатических узлов для полного прекращения избыточной продукции гастрина.

Основные показания к операции

Хирургическое вмешательство рассматривается как основной метод лечения при определенных условиях, направленных на достижение полного излечения или значительного улучшения состояния пациента. Основные показания к оперативному удалению гастриномы включают:

• Спорадическая, локализованная гастринома: Если опухоль является солитарной (единичной), находится в пределах поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки и не имеет признаков отдаленного метастазирования (распространения в другие органы), хирургическое удаление предлагает наилучшие шансы на излечение.
• Отсутствие отдаленных метастазов: Важно, чтобы диагностические исследования не выявили метастазов в печень или другие отдаленные органы, так как их наличие делает хирургическое лечение в большинстве случаев паллиативным, а не излечивающим.
• Опухоль, доступная для резекции: Гастринома должна быть анатомически расположена таким образом, чтобы ее можно было безопасно и полностью удалить без чрезмерного риска для жизненно важных структур.

В случаях синдрома множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН-1), когда гастриномы часто бывают множественными и ассоциированы с гиперплазией клеток островков поджелудочной железы, хирургическое излечение от синдрома Золлингера-Эллисона более затруднительно. Однако операция может быть рекомендована для удаления крупных, симптоматических или потенциально злокачественных гастрином, а также для удаления метастазов в лимфатические узлы.

Подготовка и методы точной локализации

Тщательная предоперационная подготовка и точная локализация гастриномы являются критически важными этапами, поскольку эти опухоли могут быть очень маленькими и сложно обнаруживаемыми. Используются следующие методы:

• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ): Эти методы позволяют выявить крупные опухоли и оценить распространение заболевания, включая метастазы.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ): Позволяет визуализировать небольшие опухоли в стенке двенадцатиперстной кишки и головке поджелудочной железы с высокой точностью.
• Сцинтиграфия с аналогами соматостатина (OctreoScan): Метод основан на способности гастрином выражать рецепторы к соматостатину. Введение радиоактивно меченного аналога соматостатина позволяет обнаружить первичную опухоль и ее метастазы.
• Селективная артериальная стимуляция секретина с забором крови из печеночных вен: Этот тест помогает определить точную локализацию гастриномы путем измерения уровня гастрина в крови, взятой из вен, дренирующих различные части поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, после введения секретина.

В некоторых случаях, когда предоперационная локализация затруднена, может потребоваться интраоперационная пальпация (ощупывание), интраоперационное ультразвуковое исследование или эндоскопия с просвечиванием для обнаружения опухоли.

Виды хирургических вмешательств

Выбор хирургической тактики зависит от размера, расположения и распространенности гастриномы. Цель всегда состоит в максимально полном удалении опухоли при сохранении функции окружающих органов.

• Энуклеация: Применяется для небольших, доброкачественных гастрином, расположенных на поверхности поджелудочной железы. Это удаление опухоли без иссечения окружающих тканей поджелудочной железы.
• Резекция двенадцатиперстной кишки: Для гастрином, расположенных в стенке двенадцатиперстной кишки, выполняется сегментарная резекция пораженного участка кишки.
• Дистальная панкреатэктомия: Если опухоль находится в теле или хвосте поджелудочной железы, удаляется соответствующая часть органа.
• Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла): Более обширное вмешательство, применяемое в редких случаях для крупных или инвазивных гастрином головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, когда другие методы невозможны. Включает удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, части желчного протока и желчного пузыря.
• Лимфаденэктомия: Удаление регионарных лимфатических узлов всегда выполняется, так как гастриномы часто метастазируют в лимфоузлы, что может быть единственным признаком распространения болезни.

Хирургическое вмешательство может проводиться как открытым методом, так и лапароскопически. Лапароскопические операции, или миниинвазивные вмешательства, отличаются меньшей травматичностью, сокращением периода восстановления, однако требуют высокой квалификации хирурга и подходят не для всех случаев.

Сложности и ограничения хирургического подхода

Несмотря на потенциальную эффективность, хирургическое лечение гастриномы сопряжено с рядом трудностей:

• Малый размер и множественность опухолей: Гастриномы часто бывают очень маленькими (менее 1 см) и могут быть множественными, особенно при МЭН-1, что затрудняет их обнаружение и полное удаление.
• Анатомическая сложность: Расположение опухолей в "треугольнике гастриномы" (область, включающая головку поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку и регионарные лимфатические узлы) делает их удаление сложным и требующим высокой квалификации хирурга.
• Метастазы в лимфатические узлы: Даже небольшие первичные опухоли могут давать метастазы в лимфатические узлы, что требует их тщательной ревизии и удаления для достижения излечения.
• Риск рецидива: Даже после, казалось бы, полного удаления опухоли существует риск рецидива, особенно при наличии не обнаруженных микрометастазов или множественных первичных очагов.
• Высокий риск хирургических осложнений: Операции на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке являются сложными и могут сопровождаться такими осложнениями, как панкреатит, кровотечения, инфекции или несостоятельность анастомозов.

Ожидаемые результаты и послеоперационное наблюдение

После успешного хирургического удаления гастриномы уровень гастрина в крови значительно снижается, а симптомы синдрома Золлингера-Эллисона полностью купируются. Пациенты обычно могут полностью отказаться от приема ингибиторов протонной помпы. Однако даже после успешной операции требуется пожизненное наблюдение.

Долгосрочное наблюдение включает регулярное измерение уровня гастрина в крови и проведение визуализирующих исследований (КТ, МРТ, сцинтиграфия) для своевременного выявления возможного рецидива заболевания. Раннее обнаружение рецидива позволяет оперативно предпринять дополнительные лечебные меры. Прогноз для пациентов с локализованными гастриномами, успешно удаленными хирургическим путем, благоприятен, с высокой долей долгосрочной выживаемости и излечения.

Лечение метастатической болезни: что делать, если опухоль распространилась

В то время как локализованные гастриномы при своевременном и полном удалении имеют благоприятный прогноз, распространение опухолевого процесса за пределы первичного очага значительно усложняет лечение. Метастатическая болезнь гастриномы, как правило, проявляется поражением регионарных лимфатических узлов и печени, реже — костей или других органов. Тем не менее, даже при метастазах существуют эффективные стратегии для контроля заболевания, купирования симптомов синдрома Золлингера-Эллисона и улучшения качества жизни пациента.

Основные цели лечения метастатической гастриномы

Подход к лечению распространенной гастриномы всегда многофакторный и индивидуальный, зависящий от объема и локализации метастазов, общего состояния пациента и выраженности симптомов. Основные цели терапии включают:

• Контроль симптомов: Снижение избыточной выработки гастрина и кислотности желудка для предотвращения язв, кровотечений и диареи.
• Замедление прогрессирования опухоли: Уменьшение опухолевой массы и остановка роста метастазов.
• Улучшение качества жизни: Минимизация побочных эффектов лечения и обеспечение комфорта пациента.
• Продление продолжительности жизни: Достижение долгосрочной стабилизации заболевания.

Контроль секреции гастрина и симптомов

Даже при наличии метастазов первоочередной задачей остается эффективный контроль над гиперсекрецией соляной кислоты и гастрина. Для этого применяются:

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Эти препараты (например, омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол) являются краеугольным камнем симптоматического лечения. Они снижают выработку желудочной кислоты, предотвращая развитие и обострение пептических язв. Часто требуются более высокие дозы, чем при обычной язвенной болезни, и пожизненный прием.
• Аналоги соматостатина: Октреотид и ланреотид могут использоваться для контроля симптомов, связанных с избыточной секрецией гормонов, а также для торможения роста опухоли, особенно при наличии соматостатиновых рецепторов на клетках гастриномы.

Хирургическое удаление метастазов

В некоторых случаях, когда метастазы ограничены и могут быть полностью удалены, хирургическое вмешательство может быть рассмотрено. Это чаще применимо к:

• Одиночные или ограниченные метастазы в печени: Резекция печени может улучшить прогноз и даже привести к длительной ремиссии у тщательно отобранных пациентов.
• Метастазы в регионарные лимфатические узлы: Удаление пораженных лимфатических узлов, если они являются единственным или доминирующим очагом распространения.

Хирургическое удаление метастазов может быть частью комплексного подхода и проводится с целью уменьшения опухолевой массы для повышения эффективности последующей системной терапии.

Местно-регионарные методы лечения метастазов в печени

Поскольку печень является наиболее частым местом метастазирования гастриномы, для контроля над опухолевыми очагами в ней разработаны и применяются различные локальные методы воздействия. Эти подходы направлены на уничтожение опухолевых клеток непосредственно в печени, минимизируя системное воздействие.

• Радиочастотная абляция (РЧА) и микроволновая абляция: Методы термического разрушения небольших опухолей путем воздействия высокочастотного электрического тока или микроволнового излучения. Применяются для метастазов размером до 3-5 см.
• Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ): Процедура, при которой химиотерапевтические препараты вводятся непосредственно в артерию, питающую опухоль печени, а затем артерия эмболизируется (закупоривается) для максимальной концентрации препарата в опухоли и лишения ее кровоснабжения.
• Радиоэмболизация (селективная внутренняя лучевая терапия, SIRT): Введение микросфер, содержащих радиоактивный изотоп (например, иттрий-90), непосредственно в артерии, питающие опухоли печени. Это обеспечивает высокую дозу облучения непосредственно в опухоли с минимальным воздействием на здоровую ткань печени.
• Криоабляция: Метод разрушения опухолевых клеток путем их замораживания с помощью специальных зондов. Используется для лечения метастазов, расположенных в труднодоступных местах или для крупных очагов.

Выбор метода зависит от количества, размера и расположения метастазов, а также от функции печени и общего состояния пациента.

Системная терапия при распространенной гастриноме

Системная терапия необходима, когда опухоль распространилась широко, хирургическое удаление метастазов невозможно, или местно-регионарные методы неэффективны. Она воздействует на опухолевые клетки по всему организму.

Химиотерапия

Химиотерапия традиционно применяется при метастатических нейроэндокринных опухолях, включая гастриномы, особенно при быстром прогрессировании или низкой дифференцировке опухоли. Наиболее часто используемые схемы включают:

• Стрептозоцин в комбинации с 5-фторурацилом (5-ФУ) или доксорубицином: Считается одной из наиболее эффективных схем для нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.
• Капецитабин и Темазоломид (Capecitabine/Temozolomide, CAPTEM): Эта комбинация показала высокую эффективность и приемлемый профиль токсичности.

Таргетная терапия

Таргетная терапия целенаправленно воздействует на специфические молекулярные пути, которые способствуют росту и выживанию опухолевых клеток. Для лечения нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, к которым относятся гастриномы, одобрены следующие препараты:

• Эверолимус (Everolimus): Ингибитор mTOR. Этот препарат блокирует сигнальный путь mTOR, который играет ключевую роль в пролиферации, росте и ангиогенезе (образовании новых кровеносных сосудов) опухолевых клеток.
• Сунитиниб (Sunitinib): Ингибитор тирозинкиназ. Он блокирует несколько рецепторов тирозинкиназ, участвующих в росте опухоли, ангиогенезе и метастазировании.

Эти препараты показали способность замедлять прогрессирование заболевания и увеличивать выживаемость пациентов.

Пептид-рецепторная радионуклидная терапия (ПРРТ)

Пептид-рецепторная радионуклидная терапия (ПРРТ) является инновационным подходом, особенно эффективным для соматостатин-рецептор-положительных нейроэндокринных опухолей, к которым относятся большинство гастрином. Механизм действия заключается в следующем:

• Принцип действия: Используются радиоактивные аналоги соматостатина (например, Лутеций-177 дотатат), которые специфически связываются с рецепторами соматостатина на поверхности опухолевых клеток.
• Целенаправленное облучение: Радиоактивный изотоп доставляет излучение высокой энергии непосредственно в опухолевые клетки, вызывая их разрушение, при этом минимизируя воздействие на здоровые ткани.
• Показания: Применяется при прогрессирующей или неоперабельной метастатической гастриноме, когда опухолевые клетки вырабатывают соматостатиновые рецепторы (что подтверждается сцинтиграфией с аналогами соматостатина).

ПРРТ демонстрирует высокую эффективность в контроле роста опухоли, уменьшении симптомов и увеличении выживаемости.

Индивидуальный подход и наблюдение

Лечение метастатической гастриномы требует комплексного подхода и постоянного взаимодействия команды специалистов, включая онколога, гастроэнтеролога, хирурга и радиолога. Регулярное наблюдение за пациентом включает:

• Отслеживание уровня гастрина и хромогранина А: Эти биологические маркеры помогают оценить активность заболевания и эффективность терапии.
• Визуализирующие исследования: КТ, МРТ, сцинтиграфия с аналогами соматостатина (октреоскан) или ПЭТ/КТ с галлием-68 (Ga-68 DOTATATE) для оценки динамики опухолевого процесса.
• Оценка симптомов и качества жизни: Коррекция сопутствующей терапии и поддерживающее лечение для улучшения общего состояния.

Прогноз при метастатической гастриноме менее благоприятен, чем при локализованной форме, однако благодаря современным методам лечения многие пациенты могут жить полноценной жизнью в течение длительного времени, контролируя болезнь как хроническое состояние.

Возможные осложнения синдрома: от кровотечений до перфорации язвы

Синдром Золлингера-Эллисона (ЗЭ-синдром), характеризующийся чрезмерной выработкой гастрина и последующей гиперсекрецией соляной кислоты в желудке, может приводить к ряду серьезных осложнений. Эти осложнения преимущественно связаны с агрессивным воздействием кислоты на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, а также с злокачественным потенциалом самой гастриномы.

Язвенные осложнения: кровотечения, перфорация и стеноз

Избыточная кислотность при ЗЭ-синдроме является основной причиной развития пептических язв, которые могут быть множественными, крупными и располагаться в атипичных местах, например, в тощей кишке. Эти язвы, в отличие от обычных, часто устойчивы к стандартной терапии и склонны к рецидивам, что значительно повышает риск развития опасных для жизни осложнений.

Желудочно-кишечные кровотечения

Одним из наиболее частых и угрожающих жизни язвенных осложнений являются желудочно-кишечные кровотечения. Высокая кислотность препятствует нормальному свертыванию крови и заживлению язв, что делает их более склонными к кровотечению. Признаки кровотечения могут варьироваться от скрытых, ведущих к железодефицитной анемии, до острых и массивных.

Важно обращать внимание на следующие симптомы, указывающие на возможное кровотечение:

• Мелена: черный, дегтеобразный стул, указывающий на кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
• Кровавая рвота (гематемезис): рвота свежей кровью или "кофейной гущей".
• Слабость, головокружение, бледность кожи: признаки анемии, развивающейся из-за хронической кровопотери.
• Учащенное сердцебиение, снижение артериального давления: симптомы острой кровопотери.

При появлении любого из этих симптомов необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, так как массивное кровотечение требует экстренного вмешательства.

Перфорация язвы

Перфорация язвы — это состояние, при котором язва проникает сквозь все слои стенки желудка или кишечника, создавая отверстие, через которое содержимое органа изливается в брюшную полость. Это приводит к развитию перитонита — крайне опасного воспаления брюшины, требующего немедленного хирургического вмешательства.

Симптомы перфорации развиваются внезапно и включают:

• Острая, кинжальная боль в животе: часто начинается в верхней части живота и быстро распространяется по всей брюшной полости.
• "Доскообразный" живот: сильное напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации.
• Лихорадка, тошнота, рвота: общие признаки воспаления и интоксикации.
• Тахикардия, гипотензия: признаки шока.

Перфорация язвы является неотложным состоянием и требует немедленной госпитализации.

Стеноз и обструкция

Длительное воспаление и повторяющееся заживление язв могут привести к формированию рубцовой ткани, которая сужает просвет желудка или двенадцатиперстной кишки (стеноз). Это, в свою очередь, может вызвать обструкцию — нарушение проходимости пищеварительного тракта. Пациенты могут жаловаться на следующие симптомы:

• Рвота: особенно после еды, часто с примесью непереваренной пищи, съеденной ранее.
• Ощущение переполнения и тяжести в желудке: даже после небольшого приема пищи.
• Снижение аппетита и потеря веса: из-за невозможности нормально питаться.

Стеноз и обструкция могут потребовать эндоскопического расширения или хирургического вмешательства.

Нарушения пищеварения: диарея и мальабсорбция

Помимо язвенных осложнений, избыточная выработка соляной кислоты в желудке при ЗЭ-синдроме негативно сказывается на процессах пищеварения в кишечнике. Высокая кислотность, попадая в двенадцатиперстную кишку, инактивирует панкреатические ферменты, необходимые для расщепления жиров, белков и углеводов. Кроме того, она может повреждать слизистую оболочку тонкой кишки, нарушая ее способность всасывать питательные вещества.

Эти механизмы приводят к развитию хронической диареи, которая часто является одним из ведущих симптомов ЗЭ-синдрома. Диарея может быть настолько выраженной, что вызывает обезвоживание и электролитные нарушения. Нарушение всасывания питательных веществ (мальабсорбция) проявляется следующими признаками:

• Хроническая диарея: частый, обильный, иногда жирный стул (стеаторея).
• Снижение массы тела: несмотря на нормальное или повышенное потребление пищи.
• Дефицит витаминов и микроэлементов: проявляется слабостью, нарушениями со стороны кожи, волос, ногтей, анемией.
• Электролитные нарушения: могут вызывать слабость, судороги, нарушения сердечного ритма.

Контроль кислотности с помощью ингибиторов протонной помпы играет ключевую роль в уменьшении этих симптомов и улучшении пищеварения.

Прогрессирование опухоли и метастазирование

Гастринома, несмотря на свою редкость, является злокачественной опухолью. Это означает, что она обладает способностью к росту и распространению на другие органы (метастазированию). Метастазы могут значительно усложнять течение ЗЭ-синдрома и ухудшать прогноз.

Наиболее частыми местами метастазирования являются регионарные лимфатические узлы и печень. В меньшей степени могут поражаться кости и другие органы. При прогрессировании опухоли могут возникать следующие осложнения:

• Увеличение размера опухоли: может приводить к сдавлению соседних органов, вызывая боль или нарушение их функции.
• Появление метастазов: метастазы в печени могут нарушать ее функцию, а метастазы в костях вызывать боль и патологические переломы.
• Общие симптомы раковой интоксикации: выраженная слабость, потеря веса, анорексия.

Лечение метастатической болезни представляет собой сложную задачу и требует мультидисциплинарного подхода, как было описано в предыдущих разделах.

Как предотвратить и своевременно выявить осложнения

Ключ к успешному управлению ЗЭ-синдромом и предотвращению серьезных осложнений лежит в строгом соблюдении назначенного лечения и регулярном медицинском наблюдении. Постоянный контроль уровня кислотности и динамики опухолевого процесса позволяет своевременно реагировать на любые изменения.

Список действий и признаков, требующих внимания:

• Регулярный прием ингибиторов протонной помпы: строго по назначению врача, без самостоятельного снижения дозы или отмены.
• Симптомы кровотечения: при появлении черного стула, рвоты кровью или "кофейной гущей", немедленно обратитесь к врачу.
• Острая боль в животе: внезапная, сильная боль требует экстренной медицинской помощи.
• Хроническая диарея и потеря веса: если симптомы сохраняются или усиливаются, несмотря на лечение, обсудите это с врачом.
• Плановые обследования: регулярно проходите рекомендованные визуализирующие исследования (КТ, МРТ, сцинтиграфия) и лабораторные анализы (уровень гастрина, хромогранин А) для контроля опухоли и исключения метастазов.
• Консультации специалистов: поддерживайте связь с онкологом, гастроэнтерологом и хирургом, следуйте их рекомендациям.

Внимательное отношение к своему здоровью и тесное сотрудничество с врачами позволяет минимизировать риски развития осложнений и поддерживать высокое качество жизни.

Образ жизни и диета: как питание помогает управлять симптомами

Соблюдение определенного образа жизни и диеты играет важную роль в управлении симптомами синдрома Золлингера-Эллисона (ЗЭ-синдрома) и предотвращении его осложнений, дополняя медикаментозное лечение ингибиторами протонной помпы. Правильное питание помогает уменьшить кислотную нагрузку на желудочно-кишечный тракт, снизить раздражение слизистых оболочек и улучшить общее самочувствие.

Принципы питания при синдроме Золлингера-Эллисона

Основная цель диеты при ЗЭ-синдроме — минимизировать выработку желудочной кислоты и предотвратить повреждение слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Это достигается за счет исключения продуктов, стимулирующих кислотообразование, и употребления пищи, которая легко переваривается и оказывает успокаивающее действие.

Ключевые принципы организации питания включают:

• Регулярность и дробность: Принимайте пищу небольшими порциями 5-6 раз в день, чтобы не перегружать желудок и поддерживать постоянный уровень пищеварения, избегая больших выбросов кислоты.
• Температурный режим: Пища не должна быть слишком горячей или слишком холодной, чтобы не вызывать раздражение слизистой оболочки. Оптимальны теплые блюда.
• Механическая щадящая обработка: Предпочитайте вареную, тушеную, запеченную или приготовленную на пару пищу. Измельчение продуктов также способствует их лучшему усвоению.
• Химическое щажение: Исключите продукты, которые стимулируют секрецию соляной кислоты или раздражают слизистую оболочку, такие как острые специи, кислые фрукты и овощи, жирные блюда.
• Адекватная гидратация: Поддерживайте достаточный питьевой режим, употребляя негазированную воду между приемами пищи.

Рекомендуемые продукты и напитки

Выбор продуктов должен быть направлен на снижение раздражения желудочно-кишечного тракта и обеспечение организма всеми необходимыми питательными веществами. Ниже представлен список рекомендованных категорий продуктов:

• Нежирные сорта мяса и птицы: Отварная или запеченная курица (без кожи), индейка, кролик, нежирная говядина. Источник белка, который необходим для восстановления тканей.
• Нежирные сорта рыбы: Треска, минтай, хек, приготовленные на пару или отварные. Легкоусвояемый белок и полезные жиры.
• Молочные продукты с низким содержанием жира: Нежирный творог, йогурт без добавок, кефир, молоко (если хорошо переносится). Помогают обволакивать слизистую и уменьшать кислотность.
• Крупы: Овсяная, гречневая, рисовая каши на воде или нежирном молоке. Обеспечивают энергию и клетчатку, не раздражая ЖКТ.
• Овощи: Отварные, запеченные или тушеные овощи — картофель, морковь, свекла, брокколи, цветная капуста. Богаты витаминами и минералами, но при этом легко перевариваются.
• Фрукты: Сладкие некислые фрукты и ягоды (бананы, печеные яблоки, груши) в умеренных количествах. Избегайте употребления сырых фруктов с грубой клетчаткой при обострении симптомов.
• Хлеб: Подсушенный пшеничный хлеб из муки высшего сорта, сухари. Избегайте свежей выпечки, которая может вызывать брожение.
• Напитки: Негазированная вода, некрепкий чай, отвары из трав (ромашка, мята), кисели. Помогают поддерживать водный баланс и успокаивают слизистую.

Продукты, которых следует избегать

Определенные продукты и напитки могут значительно ухудшать состояние при ЗЭ-синдроме, так как они стимулируют выработку желудочного сока или напрямую раздражают слизистую оболочку. Их исключение из рациона является критически важным для контроля симптомов и предотвращения осложнений.

Список продуктов, которые необходимо исключить или значительно ограничить:

• Жирная, жареная и копченая пища: Требует длительного переваривания, стимулирует выработку желудочной кислоты и может вызывать изжогу.
• Острые специи и приправы: Красный и черный перец, горчица, хрен, чеснок и лук в сыром виде могут напрямую раздражать слизистую оболочку.
• Кислые продукты: Цитрусовые (апельсины, лимоны, грейпфруты), кислые ягоды, томаты и продукты на их основе (соусы, соки) повышают кислотность желудка.
• Кофе, крепкий чай, газированные напитки: Кофеин и углекислый газ стимулируют секрецию кислоты и могут вызывать дискомфорт.
• Алкоголь: Спиртные напитки раздражают слизистую оболочку желудка и пищевода, способствуют увеличению кислотности.
• Шоколад: Содержит вещества, которые могут расслаблять нижний пищеводный сфинктер, способствуя рефлюксу кислоты.
• Свежая выпечка и ржаной хлеб: Могут вызывать вздутие и усиливать газообразование.
• Маринады и консервы: Обычно содержат уксус и другие раздражающие компоненты.

Организация режима питания

Регулярность и продуманность режима питания так же важны, как и выбор самих продуктов. Правильно построенный график приемов пищи помогает поддерживать стабильное состояние желудочно-кишечного тракта и снижать нагрузку на пищеварительную систему.

• Маленькие, частые приемы пищи: Ешьте небольшими порциями 5-6 раз в день, вместо трех больших приемов. Это предотвращает переполнение желудка и избыточную выработку кислоты.
• Не торопитесь: Тщательно пережевывайте пищу. Медленное употребление еды способствует лучшему пищеварению и снижает вероятность заглатывания воздуха, которое может привести к вздутию.
• Избегайте еды перед сном: Последний прием пищи должен быть за 2-3 часа до сна, чтобы предотвратить заброс содержимого желудка в пищевод в горизонтальном положении.
• Ведите пищевой дневник: Записывайте, что вы ели и какие симптомы при этом возникали. Это поможет выявить индивидуальные "пусковые факторы", даже если они не указаны в общих рекомендациях.

Важность гидратации

Достаточное потребление жидкости имеет большое значение для здоровья всего организма, включая пищеварительную систему. При ЗЭ-синдроме правильная гидратация помогает поддерживать нормальную консистенцию стула, предотвращая запоры и способствуя детоксикации.

• Чистая негазированная вода: Является основным источником жидкости. Употребляйте не менее 1,5-2 литров в день, распределяя прием равномерно в течение дня, преимущественно между приемами пищи.
• Травяные чаи: Отвары ромашки, мяты или фенхеля могут оказывать успокаивающее действие на слизистую ЖКТ и способствовать снятию спазмов.
• Избегайте напитков, стимулирующих кислотность: Сократите потребление кофе, крепкого черного чая, алкоголя и газированных напитков, которые могут усиливать симптомы.

Другие аспекты образа жизни при ЗЭ-синдроме

Помимо диеты, другие факторы образа жизни также влияют на течение ЗЭ-синдрома и общее самочувствие. Комплексный подход к управлению состоянием включает следующие рекомендации:

• Отказ от курения: Никотин ослабляет нижний пищеводный сфинктер и увеличивает выработку желудочной кислоты, усугубляя рефлюкс и язвенную болезнь.
• Ограничение алкоголя: Алкоголь напрямую раздражает слизистую оболочку желудка и стимулирует секрецию кислоты, что может привести к обострению симптомов.
• Управление стрессом: Стресс может ухудшать пищеварительные функции и усиливать восприятие боли. Практикуйте методы релаксации, такие как йога, медитация, дыхательные упражнения или прогулки на свежем воздухе.
• Поддержание здорового веса: Избыточный вес, особенно в области живота, увеличивает давление на желудок, что может способствовать рефлюксу и изжоге.
• Регулярная умеренная физическая активность: Помогает улучшить общее состояние здоровья, нормализовать пищеварение и снизить уровень стресса. Избегайте интенсивных упражнений сразу после еды.
• Комфортная одежда: Избегайте ношения тесной одежды, особенно в области талии, которая может сдавливать живот и способствовать рефлюксу.

Внимательное отношение к своему рациону и общему образу жизни в сочетании с назначенным медикаментозным лечением значительно улучшает контроль над симптомами синдрома Золлингера-Эллисона и способствует поддержанию высокого качества жизни.

Прогноз и долгосрочное наблюдение: как жить с диагнозом

Прогноз при синдроме Золлингера-Эллисона (ЗЭ-синдроме) значительно варьируется и зависит от нескольких ключевых факторов, включая локализацию гастриномы, наличие метастазов и успешность хирургического удаления опухоли. Благодаря современным методам диагностики и эффективной медикаментозной терапии, большинство пациентов могут контролировать симптомы и поддерживать высокое качество жизни.

Влияние лечения и характеристик опухоли на прогноз

Исход заболевания определяется возможностью полного удаления гастриномы, а также ее биологической агрессивностью. При своевременной диагностике и хирургическом удалении локализованной опухоли, особенно при спорадическом ЗЭ-синдроме, прогноз благоприятный, и большинство пациентов достигают полного выздоровления.

• Спорадический синдром Золлингера-Эллисона: Если опухоль не имеет метастазов и полностью удалена хирургическим путем, шансы на излечение высокие. Продолжительность жизни таких пациентов сопоставима с общей популяцией.
• Синдром, ассоциированный с МЭН-1: При множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН-1) прогноз менее однозначен, поскольку гастриномы часто бывают множественными, труднее поддаются полному удалению и чаще имеют злокачественный потенциал. В этом случае основное внимание уделяется контролю над избыточной кислотностью и управлению ростом опухоли.
• Наличие метастазов: Если гастринома дала метастазы, особенно в печень, полное излечение маловероятно. Однако даже при метастатической форме ЗЭ-синдрома современные методы лечения позволяют эффективно контролировать избыточную продукцию кислоты и замедлять прогрессирование опухоли, значительно продлевая жизнь пациентов и облегчая симптомы.

Важность непрерывного мониторинга при синдроме Золлингера-Эллисона

Долгосрочное наблюдение имеет критическое значение для всех пациентов с диагнозом синдрома Золлингера-Эллисона, независимо от стадии заболевания и проведенного лечения. Оно позволяет своевременно выявлять рецидивы опухоли, контролировать уровни гастрина, корректировать медикаментозную терапию и предотвращать возможные осложнения.

Регулярный мониторинг направлен на:

• Выявление рецидивов гастриномы или появления новых опухолей, особенно при МЭН-1.
• Контроль эффективности подавления кислотности желудка.
• Оценку функции органов, на которые могли повлиять ЗЭ-синдром или его лечение (почки, печень).
• Своевременное выявление и управление потенциальными осложнениями, такими как анемия или дефицит питательных веществ.

Ключевые аспекты долгосрочного наблюдения

Программа наблюдения разрабатывается индивидуально для каждого пациента, но включает ряд стандартных процедур.

Регулярные визиты к врачу и лабораторные исследования

Ключевым элементом долгосрочного наблюдения являются регулярные консультации с гастроэнтерологом и эндокринологом, а также лабораторный контроль.

• Уровни гастрина в крови: Мониторинг базального и стимулированного уровня гастрина является основным маркером активности гастриномы. После успешной операции гастрин должен значительно снизиться; его повышение может указывать на рецидив или неполное удаление опухоли.
• Контроль кислотности желудка: Измерение pH желудка помогает оценить эффективность ингибиторов протонной помпы (ИПП) и при необходимости скорректировать их дозировку. Целью является поддержание pH выше 4 в течение длительного времени.
• Биохимический анализ крови: Включает оценку функции почек, печени, уровня электролитов и других показателей, которые могут быть затронуты заболеванием или длительным приемом медикаментов.

Примерный график лабораторного контроля может выглядеть следующим образом:

Инструментальные методы диагностики

Визуализация остается важной для выявления рецидивов и мониторинга размера опухоли.

• Визуализирующие исследования: Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости, а также сцинтиграфия с аналогами соматостатина (например, Octreoscan) используются для выявления новых или рецидивирующих гастрином, а также для оценки прогрессирования метастазов. Частота этих исследований определяется индивидуально, в зависимости от агрессивности опухоли и предшествующего лечения.
• Эндоскопический контроль: Регулярная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявить возможные язвы или эрозии, а также взять биопсию при подозрении на злокачественные изменения.

Коррекция медикаментозной терапии

Лечение синдрома Золлингера-Эллисона часто пожизненное и требует динамической коррекции.

• Оптимизация дозы ингибиторов протонной помпы: Дозировка ИПП может меняться в зависимости от уровня кислотности и выраженности симптомов. Важно найти минимально эффективную дозу для контроля симптомов и минимизации побочных эффектов.
• Управление побочными эффектами: Длительный прием высоких доз ИПП может быть связан с риском развития дефицита витамина B12, магния, кальция и повышенным риском остеопороза. Врач будет контролировать эти параметры и при необходимости назначать соответствующие добавки.

Жизнь с диагнозом синдрома Золлингера-Эллисона: практические рекомендации

Адаптация к жизни с ЗЭ-синдромом включает приверженность лечению и внимательное отношение к своему здоровью.

• Строгое соблюдение предписанного лечения: Не пропускайте прием ингибиторов протонной помпы и других назначенных препаратов. Регулярность приема критически важна для контроля кислотности и предотвращения обострений.
• Поддержание здорового образа жизни: Ранее описанные рекомендации по диете, отказу от вредных привычек (курение, алкоголь), управлению стрессом и поддержанию здорового веса остаются актуальными и жизненно важными для контроля симптомов и общего самочувствия.
• Информированность: Будьте осведомлены о своем заболевании, его симптомах и плане лечения. Не стесняйтесь задавать вопросы лечащему врачу. Понимание того, что происходит с вашим организмом, поможет вам активнее участвовать в процессе лечения.
• Психологическая поддержка: Диагноз хронического заболевания может вызывать стресс и тревогу. Обсудите свои опасения с врачом, рассмотрите возможность консультации с психологом или присоединения к группам поддержки пациентов. Обмен опытом с другими людьми, сталкивающимися с похожими проблемами, может быть очень полезным.
• Своевременное обращение за медицинской помощью: При появлении новых или ухудшении существующих симптомов (например, усиление боли в животе, кровотечения, непрекращающаяся диарея) немедленно свяжитесь с лечащим врачом.

Жизнь с синдромом Золлингера-Эллисона требует внимательного отношения к своему здоровью и тесного сотрудничества с медицинскими специалистами. Благодаря достижениям современной медицины и активному участию пациента в своем лечении, можно достичь стабильного контроля над заболеванием и поддерживать полноценную жизнь.

Список литературы

1. Fauci A.S., Kasper D.L., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson J.L., Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2018.
2. Melmed S., Auchus R.J., Goldfine A.B., Koenig R.J., Rosen C.J. Williams Textbook of Endocrinology. 14th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020.
3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) – Neuroendocrine Tumors. Version 1.2023.
4. Pavel M., O'Toole D., Costa F., et al. ENETS Consensus Guidelines for the Management of Patients with Digestive Neuroendocrine Neoplasms. Neuroendocrinology. 2017;105(3):288-297.
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации "Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы и других локализаций". 2021.
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.