Синдром Золлингера-Эллисона: полное руководство по диагностике и лечению

Синдром Золлингера-Эллисона (СЗЭ) — это редкое хроническое заболевание, при котором в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке образуется гастринома — опухоль, вырабатывающая избыточное количество гормона гастрина. Это приводит к резкому повышению кислотности желудочного сока и формированию тяжелых, плохо поддающихся лечению язв желудочно-кишечного тракта. Данное руководство предоставляет исчерпывающую информацию о причинах, симптомах, современных методах диагностики и стратегиях лечения синдрома Золлингера-Эллисона, давая пациентам и их близким четкий план действий и понимание ситуации.

Что такое синдром Золлингера-Эллисона и как он развивается

В основе развития синдрома Золлингера-Эллисона лежит образование нейроэндокринной опухоли — гастриномы. Эта опухоль бесконтрольно производит гормон гастрин, который в норме стимулирует выработку соляной кислоты в желудке. Избыток гастрина приводит к гиперацидному состоянию: кислотность желудочного сока становится чрезвычайно высокой. Это, в свою очередь, вызывает агрессивное повреждение слизистой оболочки не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки, и даже тонкого кишечника, где среда в норме щелочная. Формируются множественные, рецидивирующие (повторяющиеся) и атипично расположенные язвы, которые плохо заживают даже на фоне стандартной противоязвенной терапии.

Примерно в 25–30% случаев синдром Золлингера-Эллисона ассоциирован с наследственным заболеванием — множественной эндокринной неоплазией 1-го типа (МЭН-1), при котором возникают опухоли сразу в нескольких железах внутренней секреции. В остальных случаях гастринома возникает спорадически, как самостоятельное заболевание. Понимание этого механизма является ключом к выбору правильной диагностической и лечебной тактики.

Ключевые симптомы и признаки синдрома Золлингера-Эллисона

Клиническая картина СЗЭ в первую очередь обусловлена двумя факторами: воздействием избытка кислоты на слизистую ЖКТ и потенциальным наличием самой опухоли. Симптомы могут быть схожи с обычной язвенной болезнью, но их упорное течение и неэффективность стандартного лечения являются тревожными сигналами.

Наиболее характерные симптомы включают в себя:

• Сильные, жгучие боли в верхних отделах живота (эпигастрии), которые часто плохо купируются обычными дозами антацидов и ингибиторов протонной помпы.
• Изжога и кислая отрыжка, возникающие из-за заброса агрессивного желудочного содержимого в пищевод.
• Диарея: почти у половины пациентов наблюдается частый жидкий стул. Кислота инактивирует пищеварительные ферменты и повреждает слизистую тонкой кишки, нарушая процессы всасывания.
• Тошнота, рвота, иногда с примесью крови, что может свидетельствовать о кровоточащей язве.
• Необъяснимая потеря веса, несмотря на сохраненный аппетит, связанная с нарушением переваривания и всасывания пищи.

Многие опасаются, что постоянная боль и диарея — это неизбежная норма при проблемах с желудком. Однако при синдроме Золлингера-Эллисона эти симптомы носят особо агрессивный характер, и их появление — прямое показание для углубленного обследования с целью исключения гастриномы.

Современные методы диагностики гастриномы

Диагностика синдрома Золлингера-Эллисона — многоэтапный процесс, направленный на подтверждение гиперацидного состояния, выявление избытка гастрина и визуализацию самой опухоли. Он начинается с консультации гастроэнтеролога и включает ряд лабораторных и инструментальных исследований.

Ключевым лабораторным анализом является определение уровня гастрина в крови натощак. Значительное повышение его уровня (в несколько раз выше нормы) — весомый аргумент в пользу СЗЭ. Для уточнения диагноза может проводиться секретиновый тест: при введении гормона секретина у пациентов с гастриномой уровень гастрина в крови резко повышается, чего не происходит в норме.

Для оценки кислотопродукции выполняется pH-метрия желудочного сока, которая подтверждает его высокую кислотность. После биохимического подтверждения диагноза необходимо найти саму опухоль. С этой целью применяются:

• Топографические методы: КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография) органов брюшной полости с контрастированием.
• Сцинтиграфия с октреотидом (аналогом соматостатина), меченным радиоактивной меткой: опухолевые клетки имеют рецепторы к соматостатину и накапливают препарат, что позволяет выявить даже небольшие очаги и метастазы.
• Эндоскопическое УЗИ (эндоУЗИ): специальный ультразвуковой датчик, подведенный к желудку и двенадцатиперстной кишке через эндоскоп, позволяет детально визуализировать область поджелудочной железы и найти небольшие опухоли.

Важно понимать, что поиск небольшой гастриномы может быть сложной задачей, и иногда требуется последовательное применение нескольких методов визуализации. Это не означает ошибку врача, а отражает саму природу заболевания.

Эффективные стратегии лечения синдрома Золлингера-Эллисона

Лечение синдрома Золлингера-Эллисона преследует две главные цели: контроль гиперацидного состояния и агрессивного язвообразования (симптоматическая терапия) и воздействие на саму опухоль (патогенетическая терапия). Тактика является комплексной и всегда подбирается индивидуально.

Основой медикаментозного лечения являются высокие дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП), таких как омепразол, пантопразол, эзомепразол. Эти препараты эффективно подавляют выработку соляной кислоты, позволяя заживить язвы и устранить симптомы. Дозу подбирают индивидуально, ориентируясь на контроль уровня кислотности, и прием часто требуется пожизненно.

Если опухоль (гастринома) одиночная, не имеет отдаленных метастазов и доступна для удаления, методом выбора является хирургическая операция. Это единственный метод, потенциально приводящий к полному излечению. Однако часто к моменту диагностики опухоль уже может быть множественной или иметь метастазы, что делает радикальную операцию невозможной.

В таких случаях применяются другие методы лечения самой опухоли:

• Аналоги соматостатина (октреотид, ланреотид): эти препараты подавляют секрецию гормонов опухолью и могут замедлять ее рост.
• Таргетная терапия: препараты (например, сунитиниб, эверолимус), которые целенаправленно блокируют механизмы роста и выживания опухолевых клеток.
• Химиотерапия: применяется при быстром прогрессировании заболевания.
• Радиоизотопная терапия (PRRT): метод, при котором аналог соматостатина, меченный радиоактивным изотопом, избирательно доставляется к опухолевым клеткам и уничтожает их изнутри.

Решение о тактике лечения принимает консилиум врачей, включающий гастроэнтеролога, онколога, хирурга и эндокринолога, особенно если синдром Золлингера-Эллисона является частью синдрома МЭН-1.

Прогноз и динамическое наблюдение при синдроме Золлингера-Эллисона

Прогноз для пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона значительно улучшился за последние десятилетия благодаря появлению эффективных препаратов, контролирующих кислотность, и развитию методов лечения нейроэндокринных опухолей. Пятилетняя выживаемость напрямую зависит от стадии заболевания: при полном хирургическом удалении одиночной опухоли она может достигать 90–100%, при наличии метастазов в печени — снижается до 20–30%.

Поскольку СЗЭ является хроническим заболеванием, все пациенты нуждаются в пожизненном динамическом наблюдении. Оно включает регулярный контроль уровня гастрина, эндоскопический контроль состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также периодическое проведение КТ или МРТ для оценки состояния опухоли и своевременного выявления возможного прогрессирования. Соблюдение всех рекомендаций и регулярное обследование позволяют контролировать симптомы, предотвращать осложнения и корректировать лечение при необходимости.

Роль питания и образа жизни при синдроме Золлингера-Эллисона

Медикаментозная терапия является основой лечения, однако диета и образ жизни играют важную вспомогательную роль в уменьшении симптомов и улучшении качества жизни. Основная цель диеты — минимизировать дополнительное раздражение слизистой оболочки желудка.

Общие рекомендации по питанию включают:

• Частое дробное питание: небольшие порции 5–6 раз в день помогают нейтрализовать избыток кислоты в желудке.
• Исключение продуктов, стимулирующих кислотопродукцию: острая, жирная, жареная пища, крепкие кофе и чай, цитрусовые соки, газированные напитки, алкоголь.
• Предпочтение следует отдавать отварным, запеченным или приготовленным на пару блюдам: протертым супам, кашам, нежирным сортам мяса и рыбы, овощным пюре.
• Важно избегать курения, так как никотин дополнительно стимулирует секрецию кислоты и замедляет заживление язв.

Строгих диет, которые были распространены в прошлом (например, диета при язвенной болезни по Певзнеру), сегодня не придерживаются. Главное — прислушиваться к собственным ощущениям и исключать те продукты, которые вызывают дискомфорт, формируя индивидуальный рацион совместно с врачом-диетологом или гастроэнтерологом.

Синдром Золлингера-Эллисона и множественная эндокринная неоплазия

У каждого четвертого-пятого пациента синдром Золлингера-Эллисона является не самостоятельным заболеванием, а компонентом генетического синдрома — множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1). Это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся возникновением опухолей в двух или более эндокринных железах (чаще всего паращитовидные железы, гипофиз и поджелудочная железа/двенадцатиперстная кишка, где и возникает гастринома).

Если у пациента диагностирована гастринома, в обязательном порядке проводится генетическое консультирование и обследование на предмет МЭН-1. Это включает сбор семейного анамнеза, определение уровня кальция и паратгормона в крови (для выявления гиперпаратиреоза), МРТ гипофиза. Диагностика МЭН-синдрома коренным образом меняет тактику ведения пациента, поскольку требует лечения всех компонентов заболевания и обследования ближайших родственников.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — С. 512–525.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению нейроэндокринных опухолей (гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли). — Ассоциация онкологов России, 2020.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Роживанов Р.В. Множественная эндокринная неоплазия типа 1 (синдром Вермера) // Проблемы эндокринологии. — 2017. — Т. 63, № 2. — С. 112–122.
4. Jensen R.T., Cadiot G., Brandi M.L., et al. ENETS Consensus Guidelines for the Management of Patients with Digestive Neuroendocrine Neoplasms: Functional Pancreatic Endocrine Tumor Syndromes. — Neuroendocrinology, 2012. — Vol. 95(2). — P. 98–119.
5. Klimstra D.S., Modlin I.R., Coppola D., et al. The Pathologic Classification of Neuroendocrine Tumors: A Review of Nomenclature, Grading, and Staging Systems. — Pancreas, 2010. — Vol. 39(6). — P. 707–712.
6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — М.: Министерство здравоохранения РФ, 2016.