Повреждение пищевода: причины и лечение химического и лучевого эзофагита

Повреждение пищевода, или эзофагит, представляет собой воспаление слизистой оболочки пищеводной трубки, которое может быть вызвано различными агрессивными факторами, среди которых наиболее опасными являются химические ожоги и лучевое воздействие. Химический эзофагит развивается при случайном или преднамеренном проглатывании едких веществ, таких как кислоты или щелочи, в то время как лучевой эзофагит является частым осложнением радиотерапии органов грудной клетки и средостения. Понимание причин, механизмов развития и принципов лечения этих состояний критически важно для предотвращения жизнеугрожающих осложнений, таких как перфорация пищевода, стриктуры и малигнизация.

Что такое химический и лучевой эзофагит и их ключевые отличия

Химический и лучевой эзофагит — это два принципиально разных типа повреждения пищевода, объединенные общим термином, но имеющие различные причины, механизмы развития и подходы к лечению. Химический эзофагит возникает вследствие прямого контакта слизистой оболочки с агрессивными химическими агентами, приводящего к коагуляционному или колликвационному некрозу тканей. Лучевой эзофагит развивается как результат повреждения клеток слизистой оболочки ионизирующим излучением во время радиотерапии, что приводит к нарушению процессов регенерации и воспалению.

Основное отличие заключается в патогенезе: химическое повреждение происходит мгновенно, и его тяжесть зависит от концентрации, типа и объема вещества, тогда как лучевое повреждение носит кумулятивный характер и проявляется через несколько недель после начала облучения. Клиническая картина также имеет различия: для химического эзофагита характерна острая, мучительная боль сразу после проглатывания вещества, в то время как при лучевом эзофагите симптомы (дисфагия, одинофагия) нарастают постепенно.

Причины и механизмы развития химического эзофагита

Химический эзофагит развивается при попадании в пищевод едких химических веществ, вызывающих непосредственное повреждение тканей. Наиболее опасными являются концентрированные щелочи и кислоты, которые могут содержаться в средствах бытовой химии, некоторых промышленных растворителях и даже в отдельных пищевых продуктах при нарушении технологии их приготовления.

Щелочи вызывают колликвационный некроз, характеризующийся глубоким проникновением в ткани, растворением белков и жиров, что часто приводит к перфорации пищевода. Кислоты вызывают коагуляционный некроз с образованием струпа, который может несколько ограничивать глубину проникновения, но вызывает сильный болевой синдром и приводит к формированию рубцовых стриктур. Важно понимать, что тяжесть поражения зависит не только от типа химического агента, но и от его концентрации, количества и времени контакта со слизистой оболочкой.

Причины и механизмы развития лучевого эзофагита

Лучевой эзофагит возникает как осложнение радиационной терапии злокачественных новообразований органов грудной клетки (рак легкого, пищевода, средостения, молочной железы). Развитие повреждения связано с воздействием ионизирующего излучения на быстро делящиеся клетки слизистой оболочки пищевода, что приводит к их гибели, нарушению процессов обновления эпителия и развитию воспалительной реакции.

Тяжесть лучевого эзофагита напрямую зависит от суммарной дозы облучения, объема облучаемых тканей, режима фракционирования и одновременного проведения химиотерапии. Патогенез включает несколько фаз: непосредственную гибель клеток эпителия, развитие воспаления, нарушение моторики пищевода и возможное присоединение вторичной инфекции на фоне локального иммунодефицита.

Клинические проявления и симптомы повреждения пищевода

Симптоматика эзофагита зависит от его типа и тяжести поражения. Для химического эзофагита характерно острое начало сразу после проглатывания агрессивного вещества: интенсивная жгучая боль за грудиной и в эпигастральной области, нарушение глотания (дисфагия), повышенное слюноотделение, возможна рвота с примесью крови. В тяжелых случаях развиваются признаки шока и медиастинита.

При лучевом эзофагите симптомы развиваются постепенно, обычно на 2–3-й неделе радиотерапии: умеренная боль при глотании (одинофагия), ощущение затруднения прохождения пищи, чувство жжения за грудиной. При прогрессировании состояния боль становится постоянной, может развиться полная непроходимость пищевода, требующая парентерального питания.

Диагностика повреждений пищевода

Диагностика эзофагита требует комплексного подхода и начинается с тщательного сбора анамнеза, который при химическом повреждении должен включать выявление типа, количества и времени приема химического агента. Основным методом инструментальной диагностики является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которая позволяет визуально оценить степень и распространенность повреждения слизистой оболочки, выявить наличие стриктур, изъязвлений или перфораций.

При лучевом эзофагите ЭГДС проводится с осторожностью из-за риска перфорации истонченной стенки пищевода. Дополнительные методы исследования включают рентгенографию с контрастированием для оценки проходимости пищевода и выявления стриктур, компьютерную томографию для оценки состояния параэзофагеальных тканей, а также pH-метрию для исключения сопутствующего гастроэзофагеального рефлюкса.

Лечение химического эзофагита

Лечение химического эзофагита начинается с неотложных мероприятий на догоспитальном этапе. Категорически запрещается вызывать рвоту, так как это может привести к повторному ожогу пищевода и аспирации содержимого. Не рекомендуется также нейтрализация кислот щелочами и наоборот из-за риска экзотермической реакции и дополнительного термического повреждения.

В стационаре лечение включает:

• обезболивающую терапию наркотическими и ненаркотическими анальгетиками;
• инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений;
• антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы;
• антибиотикотерапию при признаках инфицирования;
• эндоскопический мониторинг для оценки динамики процесса;
• в тяжелых случаях — хирургическое лечение при перфорации или формировании стриктур.

Лечение лучевого эзофагита

Лечение лучевого эзофагита направлено на купирование симптомов и поддержание нутритивного статуса пациента. Основные подходы включают модификацию режима питания с переходом на щадящую диету (жидкая и полужидкая пища комнатной температуры), частое дробное питание малыми порциями.

Медикаментозная терапия включает:

• местные анестетики для уменьшения боли при глотании;
• ингибиторы протонной помпы для снижения кислотности желудочного сока;
• сукральфат для создания защитного барьера на слизистой оболочке;
• анальгетики различной силы действия в зависимости от интенсивности болевого синдрома;
• при необходимости — парентеральное питание для обеспечения нутритивной поддержки.

Возможные осложнения и прогноз

Оба типа эзофагита могут приводить к серьезным осложнениям, которые значительно ухудшают качество жизни пациента и требуют длительного лечения. Наиболее частыми осложнениями химического эзофагита являются рубцовые стриктуры пищевода, которые могут развиваться через несколько недель или месяцев после ожога и требуют многократного бужирования или хирургического лечения.

Для лучевого эзофагита характерны такие осложнения, как хроническая язва пищевода, образование свищей между пищеводом и трахеей или бронхами, а также поздние стриктуры. Длительно существующий лучевой эзофагит может увеличивать риск развития плоскоклеточного рака пищевода через 10–15 лет после облучения.

Профилактика повреждений пищевода

Профилактика химического эзофагита в первую очередь включает в себя меры по предотвращению случайного проглатывания едких веществ: хранение бытовой химии в оригинальной упаковке в недоступных для детей местах, использование защитных колпачков на емкостях с опасными веществами, четкая маркировка всех потенциально опасных жидкостей.

Профилактика лучевого эзофагита включает современные методы планирования радиотерапии, которые позволяют максимально ограничить объем облучаемых здоровых тканей, использование радиопротекторов, а также раннее начало симптоматической терапии при появлении первых признаков поражения пищевода.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 480 с.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. — М., 2020.
3. Straumann A., Katzka D.A. Diagnosis and Treatment of Eosinophilic Esophagitis // Gastroenterology. — 2018. — Vol. 154(2). — P. 346-359.
4. Рекомендации по лечению осложнений радиотерапии. Ассоциация онкологов России. — М., 2019.
5. Spechler S.J. Barrett Esophagus and Epidemiology of Esophageal Adenocarcinoma // Seminars in Radiation Oncology. — 2013. — Vol. 23(1). — P. 3-9.
6. Петров В.П., Ефремов Л.И. Неотложная абдоминальная хирургия. — М.: Медицина, 2015. — 320 с.
7. Rubin P., Constine L.S., Marks L.B. ALERT - Adverse Late Effects of Cancer Treatment: Volume 2: Normal Tissue Specific Sites and Systems. — Springer, 2014. — 412 p.