Когда ЭГДС недостаточно: роль pH-метрии и манометрии в диагностике эзофагита

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является золотым стандартом визуальной диагностики эзофагита, но она имеет существенные ограничения, особенно когда симптомы есть, а видимых повреждений слизистой не обнаружено. В таких случаях ключевую роль играют функциональные методы диагностики — суточная pH-метрия и пищеводная манометрия, которые оценивают не структуру, а работу пищевода и его сфинктеров. Эти исследования позволяют измерить кислотность в просвете пищевода и давление в его различных отделах, что критически важно для выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и связанного с ней эзофагита, особенно его неэрозивной формы.

Ограничения эндоскопического исследования при эзофагите

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет непосредственно увидеть и оценить состояние слизистой оболочки пищевода, выявить покраснение, эрозии, язвы и другие структурные изменения. Однако ее главный недостаток заключается в том, что это «моментальный снимок», сделанный в конкретный момент времени. Многие пациенты испытывают типичные симптомы рефлюкса, такие как изжога и заброс содержимого желудка, но при этом их слизистая оболочка во время осмотра может выглядеть абсолютно нормальной. Это состояние известно как неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), и именно его невозможно подтвердить с помощью одной лишь эндоскопии. Кроме того, ЭГДС не может измерить количество и продолжительность эпизодов заброса кислоты, что является основным патогенетическим механизмом развития эзофагита.

Суточная pH-метрия пищевода: зачем измерять кислотность

Когда симптомы указывают на рефлюкс, а эндоскопия не показывает повреждений, на помощь приходит суточная pH-метрия. Это исследование позволяет объективно и количественно оценить, как часто и насколько долго кислое содержимое желудка попадает в пищевод. Процедура проводится с помощью тонкого гибкого зонда с датчиком на конце, который через нос устанавливается в пищеводе. Датчик в течение 24 часов непрерывно измеряет уровень кислотности (pH), а данные записываются на портативный регистратор, который пациент носит с собой. Это позволяет анализировать эпизоды рефлюкса в условиях обычной повседневной жизни пациента: во время приемов пищи, сна, физической активности. Ключевыми измеряемыми показателями являются общее время, в течение которого pH в пищеводе был ниже 4, количество эпизодов рефлюкса длительностью более 5 минут и самый продолжительный эпизод. Это исследование незаменимо для подтверждения ГЭРБ, оценки эффективности терапии ингибиторами протонной помпы и перед хирургическим лечением рефлюкса.

Пищеводная манометрия: оценка двигательной функции

Пищеводная манометрия — это метод, который оценивает не химическую среду, а двигательную активность пищевода. С помощью катетера с несколькими датчиками давления измеряется сила и координация сокращений мышц пищевода при глотании, а также работа верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров. Нижний пищеводный сфинктер действует как клапан, предотвращающий заброс кислоты из желудка. Его слабость или неправильное расслабление является основной причиной рефлюкса. Манометрия помогает выявить такие нарушения моторики, как ахалазия кардии или диффузный спазм пищевода, которые могут маскироваться под симптомы ГЭРБ. Часто это исследование проводят перед pH-метрией для точной установки pH-зонда именно в зоне наибольшего риска заброса кислоты.

Сравнительная таблица методов диагностики

Для наглядности ниже представлены ключевые характеристики и задачи трех основных методов диагностики.

Как подготовиться к pH-метрии и манометрии

Подготовка к этим функциональным исследованиям требует соблюдения определенных правил для обеспечения точности результатов. За несколько дней до процедуры врач попросит отменить прием препаратов, влияющих на кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы, антациды) и моторику желудочно-кишечного тракта (спазмолитики, прокинетики). Непосредственно в день исследования необходимо отказаться от приема пищи и воды за 6–8 часов до установки зондов. Во время ношения pH-регистратора важно вести обычный образ жизни, но при этом тщательно заполнять дневник, отмечая время приемов пищи, периодов сна, появления симптомов (изжоги, боли, кашля) и смены положения тела (лежа/сидя). Это позволит врачу впоследствии сопоставить объективные данные с записями пациента и сделать точные выводы.

Интерпретация результатов и дальнейшие действия

Результаты pH-метрии и манометрии анализируются комплексно. Для pH-метрии основным критерием является индекс DeMeester, который объединяет несколько параметров (общее время с pH<4, количество длительных эпизодов и др.). Его повышение подтверждает патологический кислотный рефлюкс. Манометрия оценивает амплитуду и распространение перистальтических волн, давление и расслабление нижнего пищеводного сфинктера. На основании этих данных уточняется форма эзофагита (эрозивная или неэрозивная), выявляются скрытые нарушения моторики и принимается решение о дальнейшей тактике. Это может быть коррекция медикаментозной терапии, назначение препаратов, улучшающих моторику, или, в редких случаях, обсуждение возможности хирургической фундопликации для укрепления нижнего пищеводного сфинктера.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(4):75–95.
2. Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь: клиническое значение и тактика ведения пациентов. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014;24(5):4–11.
3. Kahrilas P.J., Bredenoord A.J., Fox M. et al. The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v4.0. Neurogastroenterol Motil. 2021 Feb;33(2):e14058.
4. Губергриц Н.Б. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии. Руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 272 с.
5. Richter J.E., Rubenstein J.H. Presentation and Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2018 Jan;154(2):267–276.
6. Фирсова Л.Д., Машарова А.А., Бордин Д.С., Янова О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Учебное пособие. — М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2019. — 140 с.