Скрытые проявления ГЭРБ: почему першит в горле и мучает хронический кашель

Першение в горле и хронический кашель без признаков простуды могут быть скрытыми проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, когда желудочный сок регулярно забрасывается в пищевод и достигает верхних дыхательных путей, вызывая раздражение и воспаление. Это состояние известно как экстраэзофагеальная форма ГЭРБ, которая часто остается недиагностированной из-за отсутствия типичных симптомов вроде изжоги. Понимание механизма этой связи помогает вовремя распознать проблему и начать правильное лечение, предотвращая осложнения со стороны дыхательной системы и гортани.

Механизм появления першения и кашля при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Заброс кислого содержимого желудка в пищевод и выше — в глотку и гортань — вызывает химический ожог слизистых оболочек, что приводит к хроническому воспалению, ощущению першения и провоцирует кашлевой рефлекс. Это происходит из-за недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, который в норме предотвращает обратное движение желудочного содержимого. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни этот механизм нарушается, особенно в горизонтальном положении или при наклонах, что объясняет усиление симптомов ночью и после еды.

Попадая на слизистую гортани и глотки, желудочный сок раздражает чувствительные нервные окончания, что непосредственно вызывает першение и желание откашляться. Хронический кашель при ГЭРБ также может быть рефлекторным — из-за раздражения блуждающего нерва в нижней части пищевода, который связан с кашлевым центром. Это объясняет, почему у некоторых пациентов кашель возникает даже при минимальном количестве рефлюктата, не достигающего горла.

Как отличить кашель при ГЭРБ от других заболеваний

Кашель при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обычно сухой или с незначительным количеством слизи, усиливается в положении лежа, после обильной или острой пищи и часто сопровождается другими нетипичными симптомами — охриплостью, ощущением кома в горле, частым покашливанием. В отличие от бронхита или астмы, он редко сопровождается хрипами в груди или обильной мокротой, а стандартное лечение от респираторных инфекций или аллергии не приносит облегчения.

Важный диагностический признак — связь с приемом пищи и положением тела. Если кашель и першение усиливаются после еды, при наклонах вперед или во время сна, это с высокой вероятностью указывает на рефлюксную природу симптомов. При этом типичные для ГЭРБ изжога и отрыжка могут полностью отсутствовать, что затрудняет диагностику.

Факторы риска развития экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ

Некоторые привычки и состояния повышают вероятность заброса желудочного содержимого в верхние отделы пищевода и дыхательные пути. К ним относятся ожирение, курение, частое употребление кофе, алкоголя, газированных напитков, острой и жирной пищи, а также привычка ложиться сразу после еды. Беременность, некоторые лекарственные препараты (например, блокаторы кальциевых каналов) и заболевания соединительной ткани также способствуют развитию рефлюкса.

У людей с анатомическими особенностями — грыжей пищеводного отверстия диафрагмы — риск экстраэзофагеальных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни значительно выше. В таком случае часть желудка смещается в грудную полость, что нарушает работу сфинктера и облегчает заброс кислоты в пищевод и глотку.

Диагностика скрытых форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

При подозрении на рефлюксную природу кашля и першения в горле проводятся исследования, подтверждающие наличие заброса желудочного содержимого и его связь с симптомами. Наиболее информативным методом является суточная pH-метрия пищевода, которая регистрирует частоту и продолжительность эпизодов рефлюкса в течение 24 часов. Это исследование позволяет объективно оценить, совпадают ли приступы кашля с моментами заброса кислоты.

Дополнительно может назначаться эндоскопическое исследование пищевода и желудка для оценки состояния слизистой, наличия эрозий, воспаления или структурных изменений. При ЛОР-осмотре могут обнаруживаться признаки рефлюкс-ларингита — покраснение и отек задней стенки глотки и гортани. В некоторых случаях пробное лечение ингибиторами протонной помпы используется как диагностический тест: если на фоне приема препаратов кашель и першение уменьшаются, это подтверждает диагноз ГЭРБ.

Основные направления лечения и коррекции образа жизни

Терапия экстраэзофагеальных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включает изменение привычек питания и образа жизни в сочетании с медикаментозным лечением. Основная цель — уменьшить частоту и интенсивность рефлюксов, защитить слизистую дыхательных путей от воздействия кислоты и разорвать порочный круг «рефлюкс-кашель-рефлюкс», когда кашель повышает внутрибрюшное давление и провоцирует новые эпизоды заброса содержимого желудка.

Изменение образа жизни включает несколько ключевых рекомендаций:

• Приподнять изголовье кровати на 15–20 см для предотвращения ночных рефлюксов.
• Избегать обильных приемов пищи, особенно перед сном.
• Исключить из рациона провоцирующие продукты: кофе, шоколад, цитрусовые, острую и жирную пищу.
• Отказаться от курения и употребления алкоголя.
• Не ложиться в течение 2–3 часов после еды.
• Носить свободную одежду, не сдавливающую живот.

Медикаментозная терапия обычно включает ингибиторы протонной помпы, которые снижают кислотность желудочного сока, и прокинетики, улучшающие моторику пищевода и желудка. При недостаточной эффективности может рассматриваться хирургическое лечение — фундопликация, которая укрепляет барьер между желудком и пищеводом.

Возможные осложнения при отсутствии лечения ГЭРБ

Длительное воздействие желудочного сока на слизистую дыхательных путей и гортани может привести к серьезным осложнениям. Хроническое воспаление глотки (фарингит) и гортани (ларингит) становятся постоянными, голос может становиться хриплым, появляется ощущение кома в горле. В тяжелых случаях развивается стеноз гортани или трахеи — сужение просвета из-за рубцовых изменений слизистой.

Постоянное раздражение дыхательных путей кислотой может способствовать развитию бронхиальной астмы, хронического бронхита, рецидивирующих пневмоний из-за микроаспирации желудочного содержимого. Доказана связь между длительной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и развитием пищевода Барретта — предракового состояния слизистой пищевода, хотя при экстраэзофагеальных проявлениях это осложнение встречается реже, чем при классической форме ГЭРБ с выраженной изжогой.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2020. — Т. 30 (4). — С. 70–97.
2. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // American Journal of Gastroenterology. — 2006. — Vol. 101 (8). — P. 1900–1920.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
4. Richter J.E., Rubenstein J.H. Presentation and Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease // Gastroenterology. — 2018. — Vol. 154 (2). — P. 267–276.
5. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода: патогенез, клиника, диагностика, лечение. — М.: МЕДпресс-информ, 2021. — 352 с.
6. Fass R., Boeckxstaens G.E., El-Serag H., Rosen R., Sifrim D., Vaezi M.F. Gastro-oesophageal reflux disease // Nature Reviews Disease Primers. — 2021. — Vol. 7 (1). — P. 55.