Альтернативные методы лечения пищевода Барретта: криоабляция и коагуляция

Криоабляция и коагуляция представляют собой современные альтернативные методы лечения пищевода Барретта, направленные на удаление патологически измененной слизистой оболочки без проведения масштабного хирургического вмешательства. Эти методики особенно актуальны для пациентов с дисплазией высокой степени, когда риск озлокачествления клеток значительно возрастает. Понимание принципов действия, показаний и ограничений этих процедур позволяет сделать осознанный выбор в пользу наиболее подходящего метода лечения, минимизируя риски осложнений и повышая шансы на полное восстановление нормального эпителия пищевода.

Что такое пищевод Барретта и почему необходимо его лечение

Пищевод Барретта является серьезным осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при котором нормальный плоский эпителий нижнего отдела пищевода замещается цилиндрическим эпителием, характерным для кишечника. Это состояние считается предраковым, поскольку значительно увеличивает вероятность развития аденокарциномы пищевода. Основная цель лечения — полная эрадикация (устранение) метаплазированного эпителия и стимуляция регенерации нормальной слизистой оболочки. Без своевременного вмешательства заболевание может прогрессировать до дисплазии различной степени тяжести и далее до рака.

Традиционно для лечения применяются медикаментозная терапия ингибиторами протонной помпы и регулярное эндоскопическое наблюдение. Однако при выявлении дисплазии, особенно высокой степени, рекомендуется более активная тактика. Радикальная хирургическая резекция пищевода сопряжена с высокими рисками осложнений. Именно поэтому методы абляционной терапии, такие как криодеструкция и коагуляция, становятся важной альтернативой, позволяющей достичь цели минимально инвазивным путем.

Криоабляция пищевода Барретта: принцип действия и методика

Криоабляция, или криодеструкция, — это методика контролируемого разрушения патологических тканей путем их замораживания. Во время процедуры через эндоскоп на измененный участок слизистой оболочки подается сжиженный газ (обычно азот или углекислый газ) крайне низкой температуры. Резкое охлаждение приводит к формированию кристаллов льда внутри клеток, их механическому разрушению, нарушению кровоснабжения и последующему отмиранию ткани. После оттаивания и некроза патологического эпителия запускаются процессы заживления, и слизистая восстанавливается уже нормальным, многослойным плоским эпителием.

Процедура криоабляции проводится амбулаторно под седацией и обычно занимает от 20 до 30 минут. Количество необходимых сеансов варьируется в зависимости от распространенности поражения и индивидуального ответа на лечение, чаще всего требуется от двух до четырех процедур с интервалом в 8–12 недель. Многих пациентов волнует вопрос болезненности: современные протоколы предусматривают эффективное обезболивание, и сама процедура, как правило, переносится хорошо. После сеанса возможны ощущение дискомфорта или незначительная болезненность в груди, которые проходят в течение нескольких дней.

Коагуляция тканей при пищеводе Барретта: виды и применение

Термин «коагуляция» объединяет группу методик, использующих тепловую энергию для разрушения метаплазированного эпителия. В отличие от холодового воздействия при криотерапии, здесь применяется контролируемый нагрев ткани, приводящий к ее коагуляции и последующему отторжению. Наиболее распространенными видами коагуляции являются аргоноплазменная коагуляция (АПК) и радиочастотная абляция (РЧА). Аргоноплазменная коагуляция использует ионизированный газ (аргонную плазму), который проводит высокочастотный ток к ткани, вызывая ее поверхностный коагуляционный некроз.

Радиочастотная абляция считается золотым стандартом среди методов тепловой деструкции. Специальный электрод, размещенный на конце эндоскопа, генерирует радиоволны, которые нагревают и разрушают патологический слой эпителия на строго заданной глубине, минимизируя риск повреждения здоровых подлежащих тканей. Процедура также выполняется эндоскопически, требует седации и состоит из нескольких сеансов. Выбор между аргоноплазменной коагуляцией и радиочастотной абляцией зависит от конкретной клинической картины, распространенности процесса и опыта медицинского учреждения.

Сравнительная эффективность криоабляции и коагуляции

Оба метода демонстрируют высокую эффективность в достижении полной эрадикации кишечной метаплазии и дисплазии. Многочисленные исследования подтверждают, что они значительно снижают риск прогрессирования в аденокарциному пищевода. Прямые сравнительные исследования показывают, что оба метода имеют сопоставимые показатели успеха, которые могут превышать 90% при дисплазии высокой степени после завершения курса лечения. Однако между ними есть важные технические и практические различия, которые могут влиять на выбор тактики в конкретном случае.

Основное преимущество криоабляции — возможность обработки больших по площади и неравномерных участков метаплазии, включая области в складках слизистой. Холодовое воздействие менее болезненно в послеоперационном периоде и связано с несколько более низким риском развития стриктур (сужений) пищевода. Коагуляция, в особенности радиочастотная абляция, является более изученной и стандартизированной методикой с долгосрочными данными по наблюдению за пациентами. Она позволяет чрезвычайно точно контролировать глубину воздействия, что критически важно для безопасности процедуры.

Для наглядного сравнения ключевых аспектов двух методик можно использовать следующую таблицу:

Восстановление и наблюдение после абляционных процедур

Период восстановления после любой абляционной процедуры требует соблюдения определенных рекомендаций для минимизации рисков и обеспечения оптимального заживления. В первые 24–48 часов рекомендуется употреблять только холодную или чуть теплую жидкую и мягкую пищу (бульоны, йогурты, пюре) для снижения нагрузки на обработанную слизистую. Постепенно, по мере заживления, диета расширяется до обычной. Важно продолжать прием назначенных ингибиторов протонной помпы в высоких дозах, так как подавление кислотности желудочного сока создает идеальные условия для регенерации нормального эпителия и предотвращает рецидив рефлюкса.

Независимо от выбранного метода, ключевым компонентом успеха является пожизненное динамическое наблюдение. Даже после полной эрадикации метаплазии сохраняется фундаментальная причина заболевания — гастроэзофагеальный рефлюкс. Поэтому регулярные контрольные эндоскопии с забором биопсийного материала являются обязательными. Первое контрольное исследование обычно проводят через 3–6 месяцев после окончания курса лечения, затем — через год, и далее с интервалом, который определит врач на основе индивидуальных рисков пациента.

Противопоказания и возможные риски абляционной терапии

Несмотря на малотравматичность, криоабляция и коагуляция имеют ряд абсолютных и относительных противопоказаний. К абсолютным противопоказаниям относятся нарушения свертываемости крови, которые не поддаются коррекции, а также уже развившаяся аденокарцинома пищевода, требующая радикального хирургического лечения. Относительными противопоказаниями являются тяжелые сопутствующие заболевания, делающие риск седации неоправданно высоким, и наличие подслизистого фиброза, который может препятствовать равномерному воздействию на ткань.

Как и любое медицинское вмешательство, абляция несет в себе определенные риски. Наиболее частым осложнением является развитие дисфагии (затрудненного глотания) вследствие формирования стриктур пищевода, что может потребовать проведения бужирования или дилатации. Реже встречаются кровотечения, перфорация стенки пищевода и инфекционные осложнения. Важно подчеркнуть, что частота серьезных осложнений при выполнении процедур опытными специалистами в специализированных центрах является низкой. Риски от бездействия и прогрессирования заболевания до рака несопоставимо выше, чем потенциальные риски абляционного лечения.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. — Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2020.
2. Шептулин А.А., Кучерявый Ю.А. Пищевод Барретта: современные подходы к диагностике и лечению. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Shaheen N.J., Falk G.W., Iyer P.G., Gerson L.B. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. — American Journal of Gastroenterology. — 2016.
4. Федоров Е.Д., Волков А.В. Эндоскопическая диагностика и лечение предраковых заболеваний и раннего рака желудка и пищевода. — М.: Миклош, 2015.
5. Spechler S.J., Sharma P., Souza R.F., Inadomi J.M., Shaheen N.J. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Barrett’s Esophagus. — Gastroenterology. — 2011.