Хирургическое вмешательство при пищеводе Барретта: показания к фундопликации

Хирургическое вмешательство при пищеводе Барретта, в частности фундопликация, рассматривается как метод выбора при неэффективности консервативной терапии и наличии определенных клинических показаний. Пищевод Барретта представляет собой состояние, при котором нормальный плоский эпителий пищевода замещается цилиндрическим эпителием кишечного типа, что является осложнением длительной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рассматривается как предраковое изменение. Фундопликация — это хирургическая процедура, при которой дно желудка оборачивается вокруг нижней части пищевода, создавая механический барьер, предотвращающий заброс желудочного содержимого, что позволяет контролировать рефлюкс и потенциально замедлить прогрессирование метаплазии.

Что такое пищевод Барретта и почему требуется хирургическое лечение

Пищевод Барретта развивается как следствие хронического повреждения слизистой оболочки пищевода желудочным соком при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Это состояние считается предраковым, поскольку ассоциируется с повышенным риском развития аденокарциномы пищевода. Основная цель лечения — контроль рефлюкса и предотвращение прогрессирования изменений. Когда медикаментозная терапия, включающая ингибиторы протонной помпы, не обеспечивает достаточного контроля симптомов или не останавливает прогрессирование метаплазии, рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве. Фундопликация направлена на устранение механической причины рефлюкса — недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

Ключевые показания к проведению фундопликации

Решение о проведении фундопликации принимается на основе комплексной оценки состояния пациента, данных инструментальных исследований и наличия конкретных клинических критериев. Показания включают подтвержденную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, не поддающуюся адекватной медикаментозной терапии, наличие пищевода Барретта любой длины, особенно при наличии дисплазии, а также осложнения рефлюкса, такие как пептические стриктуры или рефлюкс-эзофагит тяжелой степени. Важным критерием является также подтверждение связи между рефлюксом и изменениями в пищеводе с помощью pH-метрии.

Следующие факторы определяют необходимость хирургического вмешательства:

• Сохранение симптомов рефлюкса, таких как изжога, регургитация, боль за грудиной, несмотря на прием максимальных доз ингибиторов протонной помпы в течение не менее 12 недель.
• Наличие документально подтвержденного пищевода Барретта с дисплазией низкой или высокой степени, выявленной при гистологическом исследовании биоптатов.
• Развитие осложнений ГЭРБ, включая пептические язвы пищевода, стриктуры или кровотечения, которые не поддаются консервативному лечению.
• Молодой возраст пациента и нежелание пожизненно принимать медикаменты, особенно при наличии объективных признаков тяжелого рефлюкса.
• Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров, которая способствует рефлюксу и не может быть скорректирована консервативно.

Критерии отбора пациентов для фундопликации

Отбор пациентов для фундопликации требует тщательного предоперационного обследования для подтверждения диагноза, оценки степени рефлюкса и исключения других причин симптомов. Обязательными методами исследования являются эзофагогастродуоденоскопия с биопсией для верификации пищевода Барретта и оценки наличия дисплазии, рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием для оценки анатомии и моторики, а также суточная pH-импедансометрия для объективной оценки количества и характера рефлюксов. Манометрия пищевода проводится для оценки моторики пищевода и исключения нарушений, таких как ахалазия, которые являются противопоказанием к стандартной фундопликации.

Для наглядности, ключевые критерии отбора представлены в таблице:

Альтернативы фундопликации и их сравнение

При пищеводе Барретта альтернативой фундопликации может быть продолжение медикаментозной терапии высокими дозами ингибиторов протонной помпы или эндоскопические методы лечения, такие как радиочастотная абляция или эндоскопическая резекция слизистой, особенно при наличии дисплазии. Выбор между этими методами зависит от конкретной клинической ситуации: возраста пациента, длины сегмента Барретта, степени дисплазии, выраженности рефлюкса и предпочтений пациента. Фундопликация обеспечивает долгосрочный контроль рефлюкса на механическом уровне, что может быть преимуществом для молодых пациентов, в то время как эндоскопические методы направлены непосредственно на устранение метапластического эпителия, но не влияют на причину рефлюкса.

Риски отсутствия лечения при наличии показаний к операции

Отказ от хирургического вмешательства при наличии четких показаний к фундопликации на фоне пищевода Барретта может привести к прогрессированию заболевания. Наиболее серьезным риском является развитие дисплазии высокой степени и аденокарциномы пищевода. Кроме того, непрекращающийся рефлюкс способствует поддержанию воспаления, что может привести к таким осложнениям, как кровотечение, формирование стриктур, значительно ухудшающих качество жизни, и прогрессирующее укорочение пищевода, что в дальнейшем может сделать операцию технически более сложной или менее эффективной. Своевременное выполнение фундопликации позволяет взять рефлюкс под контроль и может способствовать регрессу метаплазии или снижению риска ее прогрессирования.

Послеоперационное ведение и наблюдение

После успешной фундопликации пациенты с пищеводом Барретта должны продолжать регулярное эндоскопическое наблюдение в соответствии с клиническими рекомендациями. Хотя операция значительно уменьшает или полностью устраняет рефлюкс, метапластический эпителий, уже присутствующий в пищеводе, требует мониторинга для своевременного выявления возможных изменений. Периодичность контрольных эндоскопий с биопсией определяется исходной длиной сегмента Барретта и наличием дисплазии до операции. В большинстве случаев пациенты отмечают значительное улучшение качества жизни, уменьшение или полное исчезновение симптомов рефлюкса и снижение зависимости от медикаментозной терапии.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(4):75-95.
2. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900-1920.
3. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB; American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. Am J Gastroenterol. 2016;111(1):30-50.
4. Пирогов С.С., Чернякевич С.А. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Анналы хирургической гепатологии. 2015;20(3):82-90.
5. Spechler SJ, Sharma P, Souza RF, Inadomi JM, Shaheen NJ. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett’s esophagus. Gastroenterology. 2011;140(3):1084-1091.
6. Федоров Е.Д., Сигал Е.И. Пищевод Барретта: современные подходы к диагностике и лечению. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;156(8):89-96.