Понять причины варикоза вен пищевода для контроля над заболеванием печени

Варикозное расширение вен пищевода развивается как осложнение заболеваний печени, в первую очередь цирроза, когда нарушение кровотока через печень приводит к повышению давления в воротной вене и формированию обходных путей оттока крови через сосуды пищевода. Понимание причин этого состояния критически важно для контроля над основным заболеванием печени и профилактики жизнеугрожающих кровотечений. Своевременная диагностика и лечение портальной гипертензии позволяют значительно улучшить прогноз и качество жизни.

Связь между заболеванием печени и варикозом пищевода

Основной причиной развития варикозного расширения вен пищевода (ВРВП) является портальная гипертензия — стойкое повышение давления в системе воротной вены. Это состояние напрямую связано с прогрессирующим заболеванием печени, которое нарушает нормальную архитектонику органа и создает механическое препятствие для кровотока.

В норме венозная кровь от органов желудочно-кишечного тракта собирается в воротную вену и проходит через печень для очищения. При циррозе, фиброзе или других диффузных поражениях печени здоровая ткань замещается соединительной тканью, которая образует узлы и рубцы. Эти изменения создают сопротивление току крови, что приводит к повышению давления в воротной вене. Организм пытается компенсировать это состояние, формируя коллатеральные (обходные) пути кровотока. Одним из таких путей становятся вены нижнего отдела пищевода и кардиального отдела желудка, которые анатомически связаны с системой воротной вены. Эти сосуды не предназначены для транспортировки большого объема крови под высоким давлением, поэтому их стенки постепенно истончаются, расширяются и образуют варикозные узлы, склонные к разрывам.

Основные заболевания печени, приводящие к варикозу

К развитию портальной гипертензии и последующему варикозному расширению вен пищевода приводят заболевания, которые вызывают значительное нарушение структуры и функции печени. Наиболее распространенными из них являются вирусные гепатиты, алкогольная болезнь печени и неалкогольная жировая болезнь печени.

Хронические вирусные гепатиты В и С занимают ведущее место среди причин цирроза печени. Длительное персистирование вируса в гепатоцитах запускает непрерывный воспалительный процесс, который постепенно приводит к фиброзу — замещению функциональной ткани печени соединительной тканью. Прогрессирование фиброза до стадии цирроза создает непосредственную причину для развития портальной гипертензии. Алкогольная болезнь печени развивается при длительном употреблении алкоголя в токсичных для печени дозах. Этанол и его метаболиты непосредственно повреждают гепатоциты, вызывая их воспаление и гибель, что в конечном итоге приводит к алкогольному циррозу. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) стала одной из самых частых причин хронических заболеваний печени в развитых странах и ассоциирована с эпидемией ожирения и метаболического синдрома. Накопление жира в гепатоцитах вызывает воспаление и фиброз, которые могут прогрессировать до цирроза с развитием портальной гипертензии.

К более редким причинам относятся аутоиммунные гепатиты, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, генетические заболевания (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова), а также тромбоз воротной или селезеночной вены.

Механизм развития портальной гипертензии

Портальная гипертензия развивается как результат сочетания двух основных факторов: увеличения сопротивления кровотоку в печени и увеличения объема кровотока в воротной вене. Этот двойной механизм объясняет, почему давление в системе продолжает расти даже после формирования коллатералей.

Увеличение сопротивления кровотоку происходит на трех уровнях: пресинусоидальном (до печеночных синусоидов), синусоидальном (внутри печени) и постсинусоидальном (после печени). При циррозе основное препятствие возникает на синусоидальном уровне из-за фиброза, образования регенераторных узлов и сдавления мелких сосудов. Одновременно с этим происходит сокращение звездчатых клеток печени (клеток Ито), которые в норме регулируют кровоток через синусоиды, что дополнительно увеличивает сопротивление. В ответ на повышенное сопротивление в воротной вене происходит вазодилатация (расширение) артериол внутренних органов, что увеличивает приток крови к кишечнику и селезенке, а следовательно, и объем крови, поступающий в уже перегруженную систему воротной вены. Этот порочный круг поддерживает и усугубляет портальную гипертензию.

Классификация варикозно расширенных вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода классифицируют по размеру и внешним характеристикам, что имеет важное прогностическое значение для оценки риска кровотечения. Стандартизированная классификация помогает врачам унифицировать подход к диагностике и определению тактики ведения пациента.

Наиболее распространена классификация, предложенная на конференции в Бавено (Италия), которая выделяет три степени варикозного расширения вен:

• Степень I: небольшие прямые вены диаметром менее 5 мм, которые спадаются при инсуффляции воздуха во время эндоскопии
• Степень II: единичные, извитые вены, занимающие менее одной трети просвета пищевода, диаметром 5-10 мм
• Степень III: крупные, сливные вены, занимающие более одной трети просвета пищевода, диаметром более 10 мм, с наличием красных маркеров (пятен и полос)

Наличие так называемых «красных маркеров» — красных пятен и красных полос на поверхности вариксов — является независимым прогностическим фактором риска кровотечения независимо от размера вен.

Факторы риска прогрессирования и кровотечения

Риск развития и прогрессирования варикозного расширения вен пищевода, а также вероятность возникновения кровотечения определяются несколькими взаимосвязанными факторами. Понимание этих факторов позволяет выделить группы высокого риска и проводить целенаправленное наблюдение.

Основным фактором является степень печеночной недостаточности, которая оценивается по шкале Чайлд-Пью. У пациентов с классом С по Чайлд-Пью риск развития кровотечения из вариксов значительно выше, чем у пациентов с классами А и В. Уровень градиента давления в печеночных венах (градиент печеночного венозного давления, HVPG) является золотым стандартом оценки тяжести портальной гипертензии. Значение HVPG выше 10 мм рт. ст. ассоциировано с риском развития вариксов, а значение выше 12 мм рт. ст. — с риском кровотечения. Продолжающееся воздействие повреждающего фактора на печень (употребление алкоголя, активность вирусного гепатита) ускоряет прогрессирование цирроза и портальной гипертензии. Наличие крупных вариксов (степень III) с красными маркерами значительно увеличивает риск кровотечения. Сопутствующие нарушения коагуляции (снижение синтеза факторов свертывания крови печенью, тромбоцитопения, обусловленная гиперспленизмом) создают дополнительный риск тяжелого кровотечения.

Значение контроля заболевания печени

Эффективный контроль основного заболевания печени является краеугольным камнем в профилактике развития и прогрессирования варикозного расширения вен пищевода. Замедление прогрессирования фиброза печени напрямую влияет на динамику портальной гипертензии.

Для пациентов с вирусными гепатитами современная противовирусная терапия, направленная на достижение устойчивого вирусологического ответа, может приводить к регрессу фиброза и снижению давления в системе воротной вены. Полное воздержание от алкоголя у пациентов с алкогольной болезнью печени является обязательным условием для остановки прогрессирования цирроза. Для пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени ключевое значение имеет снижение массы тела на 7–10% от исходной, что достигается через модификацию диеты и увеличение физической активности. Это способствует уменьшению стеатоза и воспаления в печени. Контроль сопутствующих метаболических нарушений (сахарный диабет, дислипидемия) также важен для замедления прогрессирования заболевания. Регулярный мониторинг состояния печени с помощью неинвазивных методов оценки фиброза (эластография) и эндоскопический скрининг вариксов позволяют оценивать эффективность лечения и своевременно корректировать терапию.

Когда необходимо обратиться к врачу

Пациентам с установленным диагнозом хронического заболевания печени необходимо находиться под регулярным наблюдением гастроэнтеролога или гепатолога для своевременного выявления признаков портальной гипертензии, даже при отсутствии симптомов.

Первичное эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия, ЭГДС) для скрининга варикозного расширения вен пищевода рекомендуется проводить при установлении диагноза цирроза печени. При отсутствии вариксов и сохранной функции печени (класс А по Чайлд-Пью) повторное исследование проводится через 3 года. При выявлении вариксов малых размеров (степень I) контрольная ЭГДС выполняется через 1–2 года. При компенсированном циррозе с наличием вариксов средних и крупных размеров, а также при декомпенсированном циррозе эндоскопический контроль осуществляется ежегодно. Незамедлительное обращение за медицинской помощью требуется при появлении симптомов, которые могут указывать на кровотечение из вариксов: рвота с примесью крови или цвета «кофейной гущи», черный дегтеобразный стул (мелена), внезапная слабость, головокружение, потеря сознания. Эти состояния требуют экстренной госпитализации в специализированный стационар.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практикующих врачей. — М.: Литтерра, 2011. — 848 с.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых с осложнениями портальной гипертензии. Российское общество по изучению печени. — М., 2021.
3. de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension // Journal of Hepatology. — 2015. — Vol. 63. — P. 743-752.
4. Garcia-Tsao G., Abraldes J.G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases // Hepatology. — 2017. — Vol. 65(1). — P. 310-335.
5. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL). Рекомендации по лечению геморрагических осложнений портальной гипертензии // Journal of Hepatology. — 2018. — Vol. 69. — P. 406-460.
6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 864 с.