Степени варикоза вен пищевода: определить риск и выбрать тактику лечения

Автор:

Гастроэнтеролог, Терапевт

20.09.2025

Время чтения:

Степени варикозного расширения вен пищевода (ВРВП) являются ключевым критерием для оценки риска жизнеугрожающего кровотечения и выбора правильной лечебной тактики. Это состояние, при котором вены в нижнем отделе пищевода расширяются и становятся извитыми, чаще всего развивается на фоне серьезных заболеваний печени, таких как цирроз. Классификация по степеням тяжести, разработанная для унификации подходов среди врачей, позволяет объективно оценить масштаб проблемы, спрогнозировать вероятность осложнений и определить, требуется ли немедленное профилактическое вмешательство или достаточно динамического наблюдения.

Что такое варикозное расширение вен пищевода и почему важно знать его степень

Варикоз пищевода — это не самостоятельное заболевание, а синдром, развивающийся как осложнение при нарушении нормального кровотока через печень. Когда ткань печени повреждается (например, при циррозе), в воротной вене, несущей кровь от органов к печени, резко повышается давление. Это состояние называется портальной гипертензией. Кровь начинает искать обходные пути, и одним из них становятся вены пищевода, которые не предназначены для такого объема и давления. Их стенки истончаются, они растягиваются и образуют варикозные узлы, готовые в любой момент разорваться.

Знание точной степени варикоза критически важно по нескольким причинам. Во-первых, оно напрямую определяет риск кровотечения — самого грозного осложнения, которое без экстренной помощи может привести к летальному исходу. Во-вторых, от степени зависят частота и метод необходимого наблюдения: одни ситуации требуют лишь периодического контроля, другие — срочного профилактического лечения. Наконец, понимание стадии процесса помогает врачу и пациенту составить долгосрочный план ведения основного заболевания, вызвавшего проблему.

Классификация степеней варикозного расширения вен пищевода

Наиболее распространенной и практичной является эндоскопическая классификация варикозного расширения вен пищевода по степени тяжести, которая основывается на данных, полученных во время гастроскопии (ФГДС). Эта процедура является золотым стандартом диагностики, так как позволяет врачу визуально оценить размер, форму, цвет и состояние вен, а также выявить признаки повышенного риска кровотечения.

Стандартная классификация включает три степени, хотя некоторые системы могут детализировать ее далее. Ниже представлена таблица с ключевыми критериями для каждой из них.

Основные эндоскопические критерии для определения степени ВРВП:

Степень варикоза	Описание и эндоскопические признаки	Приблизительный диаметр вен
Первая степень (ВРВП 1 ст.)	Вены вытянуты, минимально расширены выше уровня слизистой оболочки. Имеют линейную, а не узловую форму. Слизистая над ними не истончена.	Менее 5 мм
Вторая степень (ВРВП 2 ст.)	Вены занимают до трети просвета пищевода, приобретают извитой, узловатый характер. Четко выступают в просвет.	От 5 до 10 мм
Третья степень (ВРВП 3 ст.)	Вены резко расширены, извиты, образуют крупные узлы, которые могут соприкасаться друг с другом, значительно сужая просвет пищевода. Слизистая над ними истончена, часто видны так называемые «красные маркеры» — признаки скорого разрыва.	Более 10 мм

Помимо размера, эндоскопист обращает внимание на цвет вен (синий указывает на более высокий риск, чем белый), наличие и характер «красных знаков» — специфических изменений на поверхности узла, которые являются предвестниками разрыва. К ним относятся пятна красного цвета, расширенные капилляры в виде красных червей и гематомоподобные пятна. Обнаружение этих признаков, даже при второй степени варикоза, автоматически переводит пациента в группу очень высокого риска.

Риск кровотечения в зависимости от степени варикоза пищевода

Вероятность развития кровотечения напрямую коррелирует со степенью варикозного расширения вен пищевода и наличием «красных маркеров». При первой степени риск спонтанного кровотечения в течение года считается низким и составляет менее 10%. Варикозные узлы небольшие, их стенки еще относительно прочные, поэтому при отсутствии провоцирующих факторов (например, резкого скачка давления) они могут оставаться стабильными длительное время.

Вторая степень варикоза уже представляет собой серьезную угрозу. Риск кровотечения в течение года возрастает до 10–20%. Узлы значительного размера, их стенки напряжены, и любое дополнительное воздействие (прием твердой пищи, рвота, физическое напряжение) может стать спусковым крючком.

Наибольшую опасность представляет варикозное расширение вен пищевода 3-й степени. Здесь годовой риск кровотечения превышает 30–40%. Крупные, напряженные узлы с истонченной, почти прозрачной слизистой оболочкой, покрытые «красными знаками», готовы разорваться в любой момент. Кровотечение из таких узлов обычно бывает массивным, обильным и требует экстренных реанимационных и эндоскопических мероприятий для спасения жизни пациента.

Тактика лечения и наблюдения при разных степенях ВРВП

Выбор стратегии ведения пациента строго зависит от установленной степени варикозного расширения вен пищевода и функции печени.

При первой степени (ВРВП 1 ст.) активное профилактическое лечение, как правило, не проводится. Основная тактика — это наблюдение и лечение основного заболевания, приведшего к портальной гипертензии. Пациенту рекомендуют регулярно, обычно 1 раз в 1–2 года, проходить контрольную гастроскопию для оценки динамики. Если прогрессирования не происходит, продолжают наблюдение. Важнейшей частью является модификация образа жизни: строгое исключение алкоголя, соблюдение диеты с ограничением острой, грубой и слишком горячей пищи, предотвращение запоров, осторожность при приеме лекарств, влияющих на свертываемость крови.

Обнаружение варикоза второй степени, особенно с «красными маркерами», является прямым показанием к началу первичной профилактики кровотечения. Золотым стандартом здесь является назначение неселективных бета-блокаторов (например, пропранолола, надолола). Эти препараты снижают давление в портальной системе, уменьшая тем самым напряжение в варикозных узлах и риск их разрыва. Дозу титруют индивидуально до достижения целевых показателей. Контрольную эндоскопию проводят чаще — 1 раз в 6–12 месяцев.

При третьей степени варикозного расширения вен пищевода, а также при второй степени с высокими «красными знаками» или при непереносимости бета-блокаторов, применяется эндоскопический метод профилактики — лигирование. Эта процедура заключается в набрасывании на варикозный узел специальных эластичных колец (лигатур), которые пережимают его, лишая кровоснабжения. В результате узел отмирает и отторгается, а на его месте образуется рубец. Лигирование выполняется в несколько сеансов и доказанно снижает риск первого кровотечения. После процедуры пациенты продолжают прием лекарств и находятся под тщательным эндоскопическим контролем.

Список литературы

Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Гастроэнтерология. Учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 848 с.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению осложнений портальной гипертензии. — М., 2016.
de Franchis R.; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension // Journal of Hepatology. — 2015. — Vol. 63(3). — P. 743–752.
Гарсия-Цао Г., Сатьянараяна А. Заболевания печени по Шиффу. В 2-х томах. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
Европейская ассоциация по изучению печени (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis // Journal of Hepatology. — 2018. — Vol. 69(2). — P. 406–460.