Рефрактерная целиакия: почему диета не помогает и что делать в этом случае

Рефрактерная целиакия — это сложное состояние, при котором симптомы заболевания и повреждение слизистой оболочки тонкой кишки сохраняются, несмотря на строгое соблюдение безглютеновой диеты в течение более 6–12 месяцев. Эта ситуация вызывает серьезное беспокойство у пациентов, которые ожидают улучшения от диеты, и требует углубленного медицинского обследования для выявления причин устойчивости и определения дальнейшей тактики лечения. Понимание механизмов развития рефрактерной целиакии и доступных вариантов терапии является ключом к контролю над этим состоянием и улучшению качества жизни.

Причины неэффективности безглютеновой диеты

Основная причина отсутствия ответа на диету при рефрактерной целиакии заключается не в ошибках питания, а в особых иммунологических механизмах. Существует два типа этого состояния, которые принципиально различаются по своей природе и прогнозу.

Первый тип характеризуется сохранением нормального набора лимфоцитов в слизистой оболочке кишки, но их аномальной активацией. При втором типе обнаруживаются аномальные лимфоциты, которые утрачивают свои нормальные характеристики, что может быть предвестником лимфопролиферативного заболевания. Дифференциация между этими двумя типами имеет критическое значение, поскольку от этого зависит тактика лечения и прогноз для пациента.

Важно исключить другие возможные причины сохранения симптомов, которые могут имитировать рефрактерную целиакию. Среди них — непреднамеренное потребление глютена, сопутствующие заболевания кишечника или ошибки в первоначальном диагнозе.

Диагностика рефрактерной формы целиакии

Диагностический процесс при подозрении на рефрактерную целиакию представляет собой многоэтапное исследование, направленное на подтверждение диагноза и исключение других патологий.

Первым и обязательным шагом является повторная оценка соблюдения безглютеновой диеты. Проводится детальный анализ питания пациента, иногда с привлечением диетолога, специализирующегося на целиакии. Для объективной оценки могут использоваться специальные тесты, определяющие следы глютена в организме.

Затем выполняется повторная эзофагогастродуоденоскопия с забором биоптатов из разных отделов двенадцатиперстной кишки. Гистологическое исследование позволяет оценить степень повреждения ворсинок и наличие воспаления. Иммуногистохимическое исследование необходимо для определения типа интраэпителиальных лимфоцитов и дифференциации между первым и вторым типом рефрактерной целиакии.

Для исключения осложнений и сопутствующих заболеваний проводится дополнительное обследование:

• Развернутый анализ крови с определением уровня витаминов и микроэлементов
• Исследование функции поджелудочной железы
• Визуализирующие методы исследования кишечника
• Тесты для исключения аутоиммунных и воспалительных заболеваний кишечника

Тактика лечения рефрактерной целиакии

Лечение рефрактерной целиакии требует индивидуального подхода и зависит от типа заболевания, выраженности симптомов и наличия осложнений.

При первом типе рефрактерной целиакии основой терапии являются кортикостероиды, которые подавляют иммунное воспаление в кишечнике. Будесонид — препарат с преимущественным действием на слизистую оболочку кишечника — часто становится выбором первой линии благодаря меньшему количеству системных побочных эффектов. При недостаточной эффективности могут назначаться другие иммуносупрессанты.

Лечение второго типа рефрактерной целиакии представляет более сложную задачу, поскольку связано с риском развития лимфомы кишечника. В таких случаях требуется более агрессивная терапия, включающая химиотерапевтические препараты, и тесное сотрудничество с онкологами.

Помимо медикаментозного лечения, важнейшим компонентом терапии остается нутритивная поддержка. Необходима коррекция дефицита витаминов и микроэлементов, которая часто сопровождает это состояние.

Прогноз и динамическое наблюдение

Прогноз при рефрактерной целиакии значительно варьирует в зависимости от типа заболевания. При первом типе в большинстве случаев удается достичь контроля над симптомами и улучшить качество жизни пациента. Второй тип имеет менее благоприятный прогноз из-за риска трансформации в лимфому.

Все пациенты с рефрактерной целиакией нуждаются в регулярном динамическом наблюдении, которое включает:

• Периодическую оценку симптомов и нутритивного статуса
• Контрольные эндоскопические исследования с биопсией
• Лабораторный мониторинг показателей крови и маркеров воспаления
• Оценку эффективности и безопасности проводимой терапии

Своевременное выявление и адекватное лечение рефрактерной целиакии позволяет контролировать симптомы, предотвращать осложнения и улучшать качество жизни пациентов.

Список литературы

1. Лазебник Л.Б., Цодиков Г.В. Целиакия взрослых. Клинические рекомендации // Российский гастроэнтерологический журнал. — 2018. — № 2. — С. 70–85.
2. Парфенов А.И. Энтерология. — М.: Медицинское информационное агентство, 2019. — С. 245–268.
3. Рубцов П.М., Исаков В.А. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. — М.: Литтерра, 2017. — С. 312–325.
4. Ludvigsson J.F., Bai J.C., Biagi F. et al. Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology // Gut. — 2014. — Vol. 63(8). — P. 1210–1228.
5. Rubio-Tapia A., Hill I.D., Kelly C.P. et al. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease // American Journal of Gastroenterology. — 2013. — Vol. 108(5). — P. 656–676.
6. Всемирная гастроэнтерологическая организация. Глобальные рекомендации по целиакии. — 2016.