Целиакия: обретение контроля над здоровьем при непереносимости глютена

Целиакия — это хроническое аутоиммунное заболевание тонкого кишечника, которое развивается у генетически предрасположенных лиц при употреблении глютена, белка, содержащегося в пшенице, ржи и ячмене. Под воздействием глютена происходит повреждение ворсинок тонкого кишечника, что приводит к нарушению процесса всасывания питательных веществ. Данное состояние поражает примерно 1% населения мира, и значительная часть случаев остается недиагностированной.

Нелеченная целиакия может проявляться разнообразными симптомами, включающими хроническую диарею, боли в животе, вздутие, потерю веса, анемию, остеопороз, дерматит и неврологические расстройства. Длительное воздействие глютена без соответствующей диагностики и коррекции диеты увеличивает риск развития серьезных осложнений, таких как язвенный еюнит, другие аутоиммунные заболевания и некоторые виды злокачественных новообразований, включая лимфому тонкого кишечника. Единственным эффективным методом лечения целиакии является строгое пожизненное соблюдение безглютеновой диеты.

Точная диагностика целиакии, основанная на серологических тестах и эндоскопической биопсии тонкого кишечника, позволяет предотвратить развитие осложнений и значительно улучшить качество жизни. Комплексное понимание принципов безглютеновой диеты, способов предотвращения перекрестного загрязнения и необходимости регулярного медицинского наблюдения является ключом к успешному управлению целиакией и восстановлению здоровья.

Что такое целиакия: отличие от аллергии и непереносимости глютена

Целиакия (Цел) представляет собой аутоиммунное заболевание, которое развивается у генетически предрасположенных лиц в ответ на употребление глютена, основного белка злаковых культур. В отличие от других состояний, связанных с реакцией на глютен или пшеницу, при Цел собственная иммунная система организма атакует клетки тонкого кишечника, вызывая воспаление и атрофию ворсинок, что нарушает всасывание питательных веществ. Это фундаментальное различие определяет подходы к диагностике и лечению, отличая целиакию от аллергии на пшеницу и так называемой нецелиакийной чувствительности к глютену.

Целиакия и аллергия на пшеницу: в чем разница

Аллергия на пшеницу — это реакция пищевой гиперчувствительности, опосредованная иммуноглобулинами E (IgE), тогда как целиакия — это аутоиммунное заболевание. При аллергии на пшеницу иммунная система воспринимает один из белков пшеницы (не обязательно глютен) как угрозу и вырабатывает специфические IgE-антитела, которые запускают немедленную аллергическую реакцию. Симптомы аллергии развиваются быстро, обычно в течение нескольких минут или часов после употребления пшеницы, и могут включать кожные проявления (крапивница, отек), респираторные (астма, затрудненное дыхание), желудочно-кишечные (рвота, диарея) и даже опасный для жизни анафилактический шок. Диагностика аллергии на пшеницу проводится путем кожных прик-тестов или анализа крови на уровень специфических IgE-антител к белкам пшеницы.

В случае Цел, патологический процесс является хроническим и системным. Аутоиммунная реакция при целиакии не связана с IgE-антителами и развивается медленнее, повреждая тонкий кишечник. Соответственно, методы лечения также различаются: при аллергии на пшеницу необходимо избегать только пшеницы, а при Цел — строго соблюдать пожизненную безглютеновую диету, исключающую пшеницу, рожь и ячмень.

Целиакия и непереносимость глютена (нецелиакийная чувствительность к глютену): ключевые отличия

Нецелиакийная чувствительность к глютену (НЦЧГ), часто называемая непереносимостью глютена, представляет собой состояние, при котором у человека возникают симптомы, схожие с целиакией, после употребления продуктов, содержащих глютен, но без характерного повреждения тонкого кишечника и без наличия аутоиммунных маркеров, типичных для Цел. Это неаллергическая и неаутоиммунная реакция. Симптомы НЦЧГ разнообразны и могут включать боли в животе, вздутие, диарею или запор, головные боли, усталость, "туман в голове", боли в суставах, но они не сопровождаются повреждением ворсинок кишечника.

Диагностика непереносимости глютена является диагнозом исключения. Это означает, что для подтверждения НЦЧГ необходимо сначала исключить целиакию и аллергию на пшеницу с помощью соответствующих тестов. Если эти заболевания не подтверждаются, а симптомы исчезают на безглютеновой диете и возвращаются при повторном введении глютена, тогда можно говорить о нецелиакийной чувствительности. Важно отметить, что для людей с НЦЧГ степень строгости соблюдения безглютеновой диеты может быть менее жесткой, чем для пациентов с целиакией, и часто допустимо употребление минимальных количеств глютена, однако это индивидуально и требует наблюдения специалиста.

Для наглядности различия между этими тремя состояниями представлены в следующей таблице:

Причины и факторы риска: почему возникает целиакия

Целиакия, или глютеновая энтеропатия, является сложным аутоиммунным заболеванием, развитие которого обусловлено комбинацией генетической предрасположенности и воздействия определенных факторов окружающей среды. Глютен, содержащийся в пшенице, ржи и ячмене, является ключевым внешним триггером для людей с генетической склонностью к целиакии.

Генетическая предрасположенность к целиакии

Основной и наиболее изученной причиной, определяющей предрасположенность к целиакии, является наличие специфических генов системы главного комплекса гистосовместимости (HLA). Эти гены кодируют белки, отвечающие за представление антигенов иммунным клеткам.

Приблизительно 95% людей с целиакией являются носителями аллелей HLA-DQ2, а большинство оставшихся 5% имеют аллели HLA-DQ8. Эти гены играют критическую роль в развитии аутоиммунной реакции, так как именно они позволяют иммунной системе ошибочно распознавать фрагменты глютена как чужеродные и запускать атаку на клетки собственного тонкого кишечника. Важно понимать, что наличие генов HLA-DQ2 или HLA-DQ8 само по себе не означает обязательное развитие целиакии. Носителями этих генов являются около 30-40% населения планеты, однако лишь 1-3% из них развивают заболевание. Это указывает на необходимость дополнительных факторов для запуска патологического процесса.

Роль глютена как триггера

Глютен сам по себе не является причиной целиакии, но выступает в роли главного триггера для людей с генетической предрасположенностью. Когда человек с целиакией употребляет продукты, содержащие глютен, иммунная система реагирует на этот белок, запуская воспалительный процесс в тонком кишечнике.

Фермент тканевая трансглутаминаза (ТТГ), который в норме присутствует в организме, изменяет структуру некоторых пептидов глютена, делая их более иммуногенными. Эти измененные пептиды затем представляются иммунным клеткам через молекулы HLA-DQ2 или HLA-DQ8, что приводит к активации Т-лимфоцитов и выработке антител, которые повреждают слизистую оболочку тонкого кишечника. Без употребления глютена у генетически предрасположенного человека целиакия не разовьется.

Факторы риска развития целиакии

Помимо генетики и глютена, существуют другие факторы, которые могут повышать риск развития целиакии у предрасположенных лиц. Эти факторы окружающей среды и состояния организма не являются прямыми причинами, но способствуют реализации генетической предрасположенности.

Ключевые факторы риска:

• Наследственность: Если у близкого родственника (родители, братья, сестры) диагностирована целиакия, риск ее развития у других членов семьи значительно возрастает. Вероятность развития заболевания у прямых родственников пациента с целиакией составляет 10-15%.
• Другие аутоиммунные заболевания: Люди с уже существующими аутоиммунными заболеваниями имеют повышенный риск развития целиакии. К ним относятся:
  • Сахарный диабет 1 типа: до 10% пациентов с диабетом 1 типа также имеют целиакию.
  • Аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото, болезнь Грейвса).
  • Аутоиммунные заболевания печени (например, первичный билиарный холангит).
• Генетические синдромы: Некоторые генетические синдромы ассоциированы с повышенным риском целиакии:
  • Синдром Дауна: частота целиакии может достигать 5-10%.
  • Синдром Тернера.
  • Синдром Вильямса.
• Определенные инфекции: Некоторые вирусные инфекции, такие как ротавирусная и аденовирусная инфекции, особенно перенесенные в раннем детстве, рассматриваются как возможные триггеры, способные запустить аутоиммунный процесс у генетически предрасположенных лиц. Механизм их влияния еще изучается, но предполагается, что они могут нарушать барьерную функцию кишечника или вызывать иммунный ответ, который ошибочно направляется против собственных тканей.
• Состояние микробиоты кишечника: Дисбаланс кишечной микробиоты может играть роль в проницаемости кишечного барьера и модуляции иммунного ответа, потенциально способствуя развитию целиакии.
• Раннее или позднее введение глютена в прикорм: Исторически считалось, что время введения глютена в рацион младенцев влияет на риск развития целиакии. Современные исследования показывают, что ни раннее (до 4 месяцев), ни позднее (после 6-7 месяцев) введение глютена не предотвращает целиакию у генетически предрасположенных детей, хотя могут влиять на время ее манифестации. Оптимальным считается введение глютена в небольших количествах в период между 4 и 6 месяцами жизни, желательно на фоне продолжающегося грудного вскармливания.

Таким образом, целиакия возникает у людей с определенной генетической предрасположенностью при употреблении глютена, при этом дополнительные факторы риска могут влиять на вероятность и время манифестации заболевания. Понимание этих причин и факторов риска помогает в ранней диагностике и управлении целиакией.

Симптомы целиакии: от классических проявлений до скрытых признаков

Проявления целиакии крайне разнообразны, что часто затрудняет ее своевременную диагностику. Симптомы целиакии могут варьироваться от тяжелых желудочно-кишечных расстройств до практически незаметных внекишечных признаков или полного их отсутствия. Понимание всего спектра проявлений целиакии помогает заподозрить заболевание и вовремя обратиться за медицинской помощью.

Классические (типичные) желудочно-кишечные симптомы

Классические симптомы целиакии наиболее часто встречаются у детей раннего возраста и связаны с нарушением всасывания питательных веществ в тонком кишечнике из-за повреждения ворсинок глютеном. Основные классические симптомы:

• Хроническая диарея: Частый, обильный, водянистый или жирный (стеаторея) стул, который плохо смывается. Это результат нарушения переваривания и всасывания жиров.
• Вздутие живота и метеоризм: Ощущение полноты и распирания в животе, вызванное избыточным газообразованием.
• Хронические боли в животе: Могут быть различной интенсивности и локализации, часто усиливаются после еды.
• Потеря веса: Возникает из-за недостаточного усвоения калорий и питательных веществ, несмотря на адекватное или даже избыточное потребление пищи.
• Тошнота и рвота: Могут наблюдаться периодически, особенно после употребления глютенсодержащих продуктов.
• Анорексия (снижение аппетита): Особенно заметна у детей, которые могут отказываться от еды или иметь избирательный аппетит.
• Утомляемость и слабость: Обусловлены общим дефицитом энергии и питательных веществ.

Атипичные (внекишечные) проявления целиакии

У многих пациентов целиакия проявляется преимущественно внекишечными симптомами, которые могут быть единственными признаками заболевания и значительно затрудняют диагностику, поскольку имитируют широкий спектр других состояний. Список внекишечных проявлений:

• Железодефицитная анемия: Не поддающаяся стандартному лечению препаратами железа. Это одно из самых частых внекишечных проявлений целиакии, вызванное нарушением всасывания железа в поврежденном кишечнике.
• Остеопороз или остеопения: Снижение плотности костной ткани, что увеличивает риск переломов. Развивается из-за нарушения всасывания кальция и витамина D.
• Дерматит Дюринга (герпетиформный дерматит): Зуд, сыпь с пузырьками, похожая на герпес, обычно на локтях, коленях, ягодицах, коже головы и шеи. Это специфическое кожное проявление целиакии, вызванное отложением иммунных комплексов в коже.
• Неврологические и психиатрические расстройства: Могут включать периферическую нейропатию (онемение, покалывание в конечностях), атаксию (нарушение координации движений), головные боли, мигрень, депрессию, тревожность, нарушения сна, синдром дефицита внимания и гиперактивности (особенно у детей).
• Репродуктивные проблемы: У женщин это бесплодие, невынашивание беременности, преждевременные роды, ранняя менопауза. У мужчин может наблюдаться снижение плодовитости.
• Задержка роста и полового созревания у детей: Недостаток питательных веществ негативно сказывается на развитии ребенка.
• Стоматологические проблемы: Дефекты зубной эмали (гипоплазия), афтозные язвы (язвочки) в полости рта.
• Повышенная утомляемость и хроническая усталость: Даже при отсутствии других явных симптомов.
• Повышение уровня печеночных ферментов: Может быть обнаружено при биохимическом анализе крови без видимых причин.
• Боли в суставах и мышцах: Артралгии и миалгии без признаков воспаления.

Скрытые и латентные формы целиакии

Существуют формы целиакии, при которых явные симптомы отсутствуют или проявляются минимально, что делает их особенно сложными для выявления.

Скрытая (бессимптомная) целиакия

При скрытой форме целиакии отсутствуют классические желудочно-кишечные симптомы, и пациент может не предъявлять никаких жалоб. Однако при гистологическом исследовании биоптатов тонкой кишки обнаруживается характерная для целиакии атрофия ворсинок. Эта форма часто выявляется случайно при скрининге групп риска, например, у родственников пациентов с целиакией или у людей с сопутствующими аутоиммунными заболеваниями.

Латентная целиакия

Латентная целиакия характеризуется нормальной или минимально измененной слизистой оболочкой тонкой кишки при наличии положительных серологических маркеров (антител) к целиакии и генетической предрасположенности (наличие аллелей HLA-DQ2/DQ8). Пациенты с латентной целиакией на момент обследования не имеют атрофии ворсинок и могут быть как бессимптомными, так и иметь неспецифические жалобы. Важно, что у таких людей существует высокий риск развития полноценной манифестной формы целиакии в будущем.

Симптомы целиакии у детей: особенности проявления

Целиакия у детей часто имеет свои особенности в зависимости от возраста ребенка. У младенцев и детей младшего возраста чаще проявляются классические желудочно-кишечные симптомы, тогда как у школьников и подростков преобладают атипичные проявления. Основные симптомы целиакии у детей:

• У младенцев и детей до 2 лет:
  • Хроническая диарея, стеаторея.
  • Отставание в физическом развитии (низкий рост, недостаточный набор веса).
  • Вздутый, "лягушачий" живот.
  • Раздражительность, апатия, изменения поведения.
  • Анорексия или плохой аппетит.
  • Мышечная гипотония (сниженный тонус мышц).
• У детей старшего возраста и подростков:
  • Хроническая усталость и слабость.
  • Железодефицитная анемия, часто не поддающаяся коррекции.
  • Задержка полового созревания.
  • Низкий рост, отставание в развитии от сверстников.
  • Повторяющиеся боли в животе без четкой локализации.
  • Головные боли, мигрени.
  • Дефекты зубной эмали.
  • Проблемы с поведением, трудности в обучении, синдром дефицита внимания.
  • Дерматит Дюринга.

Когда необходимо обратиться к врачу

Поскольку симптомы целиакии настолько разнообразны и неспецифичны, важно быть внимательным к своему здоровью и не игнорировать тревожные сигналы. Обратиться к специалисту следует в следующих случаях:

• При наличии любых из перечисленных выше хронических желудочно-кишечных симптомов, особенно если они не поддаются обычному лечению.
• При необъяснимой железодефицитной анемии.
• При наличии дерматита Дюринга.
• При необъяснимом снижении веса или задержке роста и развития у детей.
• При хронической усталости, депрессии или тревожности, особенно в сочетании с другими симптомами.
• Если у вас есть близкий родственник с диагностированной целиакией.
• При наличии других аутоиммунных заболеваний, таких как сахарный диабет 1 типа или аутоиммунный тиреоидит.

Помните, что нельзя самостоятельно начинать безглютеновую диету до постановки диагноза, так как это может затруднить дальнейшую диагностику и привести к ложноотрицательным результатам анализов. Только квалифицированный врач может установить точный диагноз целиакии и назначить адекватное лечение.

Классификация: типичная, атипичная, скрытая и латентная формы целиакии

Целиакия (глютеновая энтеропатия) проявляется у каждого человека по-разному, что обусловливает необходимость различных классификаций для точной диагностики и подбора тактики ведения. Понимание этих форм помогает врачам выявить заболевание даже при нетипичных или отсутствующих симптомах. Классификация основывается на клинической картине, степени повреждения слизистой оболочки тонкой кишки и наличии специфических антител.

Типичная (классическая) целиакия

Типичная форма целиакии характеризуется выраженными желудочно-кишечными симптомами, которые развиваются после введения глютена в рацион, чаще всего в младенческом или раннем детском возрасте. Эти проявления связаны с нарушением всасывания питательных веществ вследствие атрофии ворсинок тонкой кишки. Основными признаками типичной целиакии являются:

• Хроническая диарея (до 5-10 раз в сутки), часто с жирным, обильным и зловонным стулом.
• Резкое снижение веса или его недостаточный набор у детей.
• Отставание в физическом развитии, низкий рост.
• Вздутие и боли в животе.
• Потеря аппетита, раздражительность, апатия.

Атипичная целиакия

Атипичная форма целиакии (глютеновой энтеропатии) проявляется преимущественно внекишечными симптомами, при этом желудочно-кишечные нарушения могут быть минимальными или полностью отсутствовать. Эта форма чаще встречается у детей старшего возраста и взрослых, что затрудняет своевременную диагностику. Симптомы атипичной целиакии включают:

• Хроническая железодефицитная анемия, не поддающаяся коррекции препаратами железа.
• Дерматит Дюринга (герпетиформный дерматит) — зудящие высыпания с пузырьками.
• Остеопороз или остеопения, частые переломы.
• Задержка полового созревания у подростков, бесплодие, привычное невынашивание беременности.
• Неврологические расстройства, такие как нарушение координации, периферическая нейропатия, эпилепсия, мигрени.
• Повышение уровня печеночных ферментов неясной этиологии.
• Поражение эмали зубов.

Скрытая (безмолвная, немая) целиакия

Скрытая форма глютеновой энтеропатии характеризуется отсутствием явных клинических симптомов, несмотря на наличие характерных изменений в слизистой оболочке тонкой кишки (атрофия ворсинок) и положительных серологических маркеров (антител к тканевой трансглутаминазе, эндомизию). Заболевание часто выявляется случайно при обследовании лиц из групп риска или по другим показаниям. Несмотря на отсутствие выраженных жалоб, пациенты со скрытой целиакией подвержены тем же долгосрочным осложнениям, что и пациенты с типичной или атипичной формой, если не соблюдают безглютеновую диету. Поэтому своевременная диагностика и начало лечения безглютеновой диетой критически важны.

Латентная целиакия

Латентная целиакия представляет собой состояние, при котором у человека присутствуют генетическая предрасположенность (наличие аллелей HLA-DQ2/DQ8) и положительные серологические маркеры (антитела к тканевой трансглутаминазе или эндомизию), но при этом биопсия тонкой кишки не выявляет атрофии ворсинок. Пациенты могут быть как полностью бессимптомными, так и предъявлять неспецифические жалобы, которые не всегда связывают с целиакией. У людей с латентной целиакией существует высокий риск развития явной формы глютеновой энтеропатии с последующей атрофией ворсинок в будущем. Это может быть спровоцировано стрессом, беременностью, хирургическими вмешательствами или вирусными инфекциями. Таким пациентам требуется регулярное медицинское наблюдение и периодическое обследование для своевременного выявления прогрессирования заболевания.

Сравнительная характеристика форм целиакии

Для наглядного представления различий между формами целиакии предлагается следующая таблица:

Пошаговая диагностика целиакии: от анализов крови до биопсии

Точная диагностика целиакии — это фундамент для своевременного начала лечения и предотвращения долгосрочных осложнений. Процесс диагностики целиакийной болезни является комплексным и требует последовательного подхода, включающего как лабораторные исследования, так и инструментальные методы. Отсутствие выраженных симптомов, характерное для скрытой или латентной формы, не снижает важности обследования, поскольку нелеченная целиакия приводит к серьезным последствиям для здоровья.

Показания к обследованию на целиакию: когда необходимо действовать

Обследование на целиакийную болезнь рекомендуется проходить при наличии специфических симптомов, а также в группах повышенного риска, даже при отсутствии явных жалоб. Раннее выявление глютеновой энтеропатии позволяет начать безглютеновую диету до развития значительных осложнений. Основные показания для проведения диагностики целиакии включают:

• Хронические желудочно-кишечные симптомы: длительная диарея, хронический запор, вздутие живота, метеоризм, боли в животе, необъяснимая потеря веса, тошнота, рвота.
• Внекишечные проявления: железодефицитная анемия, не поддающаяся стандартному лечению, остеопороз или остеопения (особенно у молодых), поражения кожи (герпетиформный дерматит Дюринга), необъяснимое повышение уровня печеночных ферментов, бесплодие, повторные выкидыши, задержка полового развития, низкорослость у детей, неврологические расстройства (периферическая нейропатия, атаксия), афтозный стоматит.
• Наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний: сахарный диабет 1 типа, аутоиммунные заболевания щитовидной железы (тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса), синдром Шегрена, аутоиммунный гепатит.
• Наличие генетической предрасположенности: близкие родственники первой линии (родители, дети, братья, сестры) с подтвержденной целиакией.
• Синдромы, ассоциированные с целиакией: синдром Дауна, синдром Тернера, синдром Вильямса.

Серологическая диагностика: анализы крови на антитела

Первым и наиболее информативным шагом в диагностике целиакии являются анализы крови для выявления специфических антител. Эти исследования позволяют определить иммунный ответ организма на глютен. Важным условием для достоверности серологического тестирования является **регулярное употребление глютена** перед сдачей анализов. Прекращение потребления глютена до обследования может привести к ложноотрицательным результатам, поскольку выработка антител снизится. Рекомендуется употреблять не менее 10 граммов глютена в день (эквивалент 2-4 кусочкам хлеба) в течение минимум 6-8 недель до исследования. При проведении серологических исследований обычно оцениваются следующие типы антител:

• Антитела к тканевой трансглутаминазе (tTG-IgA): Это наиболее чувствительный и специфичный маркер целиакии. Его уровень значительно повышается у большинства пациентов с активной целиакией.
• Антитела к эндомизию (EMA-IgA): Высокоспецифичный маркер, обычно используется для подтверждения результатов tTG-IgA. Обладает чуть меньшей чувствительностью, но очень высокой специфичностью.
• Антитела к дезаминированным пептидам глиадина (DGP-IgA и DGP-IgG): Эти антитела особенно полезны для диагностики у маленьких детей (до 2 лет), а также у пациентов с дефицитом общего иммуноглобулина A (IgA).
• Общий иммуноглобулин A (общий IgA): Обязательно определяется одновременно с IgA-антителами. Примерно 2-3% людей имеют врожденный дефицит общего IgA. В таких случаях IgA-антитела (tTG-IgA, EMA-IgA) могут быть ложноотрицательными, и для диагностики следует использовать антитела класса IgG (tTG-IgG, EMA-IgG, DGP-IgG).

Роль генетического тестирования (HLA-DQ2/DQ8) в диагностике целиакии

Генетическое тестирование на наличие аллелей HLA-DQ2 и HLA-DQ8 не является самостоятельным диагностическим критерием целиакии, но играет важную роль в определении предрасположенности к заболеванию. Почти 95% пациентов с целиакией имеют аллель HLA-DQ2, а остальные 5% — HLA-DQ8. Что показывает генетический тест:

• Положительный результат (наличие HLA-DQ2/DQ8): Указывает на генетическую предрасположенность к целиакии. Это означает, что человек может заболеть целиакией, но не обязательно заболеет. Примерно 30-40% населения имеют эти гены, но лишь малая часть из них развивает заболевание.
• Отрицательный результат (отсутствие HLA-DQ2/DQ8): Практически исключает диагноз целиакии. Если у человека нет этих генов, вероятность развития целиакии крайне мала, что позволяет снять подозрения на болезнь, особенно в сомнительных случаях.

Генетическое тестирование часто используется для скрининга родственников пациентов с целиакией или в случаях, когда серологические тесты неоднозначны, а также для исключения диагноза у пациентов, уже соблюдающих безглютеновую диету, без необходимости проводить "глютеновую провокацию".

Эндоскопическая биопсия тонкой кишки: золотой стандарт подтверждения диагноза

При наличии положительных результатов серологических тестов следующим и решающим этапом диагностики целиакии является эндоскопическая биопсия тонкой кишки. Это "золотой стандарт" для подтверждения диагноза, который позволяет непосредственно оценить состояние слизистой оболочки. Процедура включает:

• Эндоскопия: Гастроэнтеролог вводит тонкий гибкий эндоскоп через ротовую полость в желудок и двенадцатиперстную кишку.
• Взятие образцов: Во время эндоскопии берутся несколько небольших образцов ткани (биоптатов) из разных участков двенадцатиперстной кишки. Это критически важно, так как поражения могут быть очаговыми.
• Гистологическое исследование: Полученные образцы направляются в лабораторию, где патоморфолог исследует их под микроскопом. Изучается высота ворсинок, глубина крипт и наличие лимфоцитарной инфильтрации.
• Классификация по Маршу: Для оценки степени повреждения слизистой оболочки используется классификация по Маршу, которая описывает различные стадии атрофии ворсинок — от нормальной слизистой до полной атрофии.

Для постановки диагноза целиакии требуется выявление характерных изменений слизистой оболочки, таких как атрофия ворсинок, гиперплазия крипт и увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов.

Ключевые этапы диагностики целиакии: пошаговый алгоритм

Для успешной диагностики целиакии необходимо пройти несколько ключевых этапов, обеспечивающих точность и достоверность результатов. Ниже представлен типичный алгоритм обследования:

Важные рекомендации при подготовке к диагностике целиакии

Корректная подготовка к диагностическим процедурам является ключом к получению достоверных результатов. Нередко пациенты допускают ошибки, которые затрудняют или даже делают невозможной точную постановку диагноза. Что важно помнить:

• Не начинайте безглютеновую диету до завершения диагностики: Это самая распространенная ошибка. Отказ от глютена до сдачи анализов крови и проведения биопсии может "замаскировать" заболевание, приводя к ложноотрицательным результатам и невозможности поставить правильный диагноз. Если вы уже исключили глютен из рациона, но диагноз не подтвержден, может потребоваться "глютеновая провокация" — возвращение глютена в рацион на несколько недель под контролем врача.
• Следуйте рекомендациям врача по приему глютена: Если вы подозреваете у себя целиакию и обращаетесь к врачу, не меняйте свой рацион самостоятельно. Врач даст точные указания, сколько глютена и как долго нужно употреблять перед тестами.
• Соблюдайте все инструкции перед эндоскопией: Перед процедурой биопсии могут быть ограничения по приему пищи и жидкости. Обязательно следуйте указаниям медицинского персонала.
• Проконсультируйтесь с опытным специалистом: Диагностика целиакии требует опыта. Обратитесь к гастроэнтерологу, который специализируется на данном заболевании, чтобы избежать ошибок и получить адекватную помощь.

Безглютеновая диета: единственный метод лечения целиакии

Безглютеновая диета (БГД) является единственным эффективным и научно доказанным методом лечения целиакии. Строгое исключение глютена из рациона позволяет полностью купировать симптомы, восстановить поврежденную слизистую оболочку тонкой кишки и предотвратить развитие долгосрочных осложнений. Этот подход не является временной мерой, а требует пожизненного и неукоснительного соблюдения.

Что такое безглютеновая диета: основы и принципы

Безглютеновая диета предполагает полное исключение из рациона любых продуктов, содержащих глютен — белок, который естественным образом встречается в зернах пшеницы, ржи и ячменя. Даже минимальные количества глютена способны вызвать иммунную реакцию у лиц с целиакией, что приводит к воспалению и атрофии ворсинок тонкой кишки, нарушению всасывания питательных веществ и широкому спектру клинических проявлений. Строгость соблюдения диеты означает, что необходимо не только избегать очевидных источников глютена, но и тщательно контролировать состав всех продуктов, включая скрытый глютен и возможное перекрестное загрязнение.

Список разрешенных и запрещенных продуктов: четкое руководство

Для успешного соблюдения безглютеновой диеты крайне важно четко понимать, какие продукты являются безопасными, а какие — категорически запрещены. Ориентируясь на этот список, можно сформировать полноценный и разнообразный рацион, не опасаясь негативных последствий для здоровья при целиакии.

Скрытый глютен: неочевидные источники, требующие внимания

Одной из главных сложностей безглютеновой диеты является наличие скрытого глютена в продуктах, которые на первый взгляд не должны его содержать. Неосознанное употребление таких продуктов может замедлить или остановить восстановление слизистой оболочки кишечника. Для успешного лечения целиакии важно знать и избегать эти неочевидные источники:

• Обработанные продукты: Многие промышленные продукты, такие как колбасы, сосиски, паштеты, мясные и рыбные консервы, бульонные кубики, готовые соусы (кетчуп, майонез, соевый соус), сухие супы и приправы, могут содержать глютен в качестве загустителей, стабилизаторов, наполнителей или связующих веществ.
• Медикаменты и витаминные добавки: Некоторые лекарственные препараты, витамины и пищевые добавки могут содержать глютен в качестве наполнителя или связующего компонента. Перед приемом любых препаратов всегда следует уточнять их состав у фармацевта или врача.
• Косметика и средства гигиены: Определенные косметические продукты (например, помада, бальзамы для губ), зубные пасты или лосьоны для рук могут содержать глютен. Хотя прямого употребления внутрь не происходит, риск случайного попадания в пищеварительный тракт, особенно у детей, существует.
• Алкогольные напитки: Пиво изготавливается из ячменя, поэтому оно строго запрещено. Некоторые виды виски, водки и других крепких напитков также могут содержать глютен, если он используется в процессе их производства или при добавлении ароматизаторов.
• Общественное питание: Рестораны, кафе, столовые — места повышенного риска из-за возможности перекрестного загрязнения, даже если блюда готовятся из безглютеновых ингредиентов. Фритюр, общие разделочные доски, посуда могут содержать следы глютена.

Всегда тщательно изучайте этикетки продуктов на предмет наличия пшеницы, ржи, ячменя или их производных, а также ищите маркировку "без глютена".

Как начать безглютеновую диету: первые шаги и адаптация

Переход на безглютеновую диету при целиакии может показаться сложным, но с правильным подходом он становится вполне управляемым. Важно предпринять следующие шаги для успешной адаптации:

• Консультация со специалистами: Прежде чем кардинально менять рацион, обязательно проконсультируйтесь с гастроэнтерологом и квалифицированным диетологом, специализирующимся на целиакии. Они помогут составить индивидуальный план питания, учитывая ваши особенности и потребности.
• "Генеральная уборка" на кухне: Проверьте все свои запасы продуктов и удалите из дома все, что содержит глютен. Это предотвратит случайное употребление и снизит риск перекрестного загрязнения.
• Покупка новых продуктов: Замените глютеносодержащие продукты на их безглютеновые аналоги. Сегодня на рынке представлен широкий ассортимент безглютеновой муки, хлеба, макаронных изделий и кондитерских изделий.
• Изучение этикеток: Научитесь читать этикетки. Ищите явные указания на пшеницу, рожь, ячмень, а также обращайте внимание на предупреждения о возможном содержании следов глютена. Надежнее всего выбирать продукты с маркировкой "без глютена".
• Предотвращение перекрестного загрязнения: Если вы живете с людьми, не соблюдающими БГД, организуйте на кухне отдельное пространство для безглютеновых продуктов. Используйте отдельные тостеры, разделочные доски, посуду, губки и полотенца. Тщательно мойте посуду, если она использовалась для глютеносодержащих продуктов.
• Планирование питания: Заранее планируйте свои приемы пищи и перекусы, чтобы избежать ситуаций, когда нет доступных безглютеновых вариантов.
• Информирование окружения: Расскажите своим близким, друзьям и коллегам о необходимости соблюдения безглютеновой диеты. Это поможет избежать неловких ситуаций и обеспечит поддержку.

Адаптация требует времени, но последовательное выполнение этих шагов поможет комфортно перейти к новой модели питания и улучшить состояние здоровья при целиакии.

Особые случаи: овес и безглютеновые продукты

Некоторые аспекты безглютеновой диеты требуют дополнительного разъяснения, например, употребление овса и оценка безглютеновых продуктов. Овес по своей природе не содержит глютен. Однако большая часть коммерческого овса загрязнена пшеницей, рожью или ячменем в процессе выращивания, сбора урожая, транспортировки или переработки. Для людей с целиакией безопасен только овес, который специально выращивается и обрабатывается в условиях, исключающих контакт с глютеносодержащими злаками, и имеет соответствующую маркировку "без глютена". При этом даже такой чистый овес может вызвать реакцию у небольшой части пациентов с целиакией из-за белка авенина, который по структуре схож с глютеном. Введение овса в рацион должно происходить строго под контролем врача и после консультации с диетологом. Безглютеновые продукты, представленные на рынке (хлеб, печенье, макароны), часто производятся из рафинированной муки (рисовая, кукурузная, картофельный крахмал) и могут содержать больше сахара, жиров и меньше клетчатки, чем их глютеносодержащие аналоги. Важно помнить, что маркировка "без глютена" не всегда означает "полезно" или "здорово". Необходимо стремиться к максимально сбалансированному рациону, основанному на натуральных, необработанных продуктах, таких как мясо, рыба, яйца, овощи, фрукты, бобовые, орехи и сертифицированные безглютеновые крупы.

Распространенные ошибки при соблюдении безглютеновой диеты

Несмотря на кажущуюся простоту, при соблюдении безглютеновой диеты часто допускаются ошибки, которые могут замедлить восстановление или даже привести к рецидиву симптомов целиакии. К наиболее распространенным ошибкам относятся:

• Недостаточная строгость: Употребление "совсем чуть-чуть" глютена или случайные нарушения диеты. Даже небольшие количества глютена могут вызвать повреждение кишечника, хотя внешние симптомы могут отсутствовать.
• Игнорирование скрытого глютена: Недостаточное внимание к составам обработанных продуктов, лекарств и средств гигиены, что приводит к неосознанному употреблению глютена.
• Перекрестное загрязнение: Использование общей кухонной утвари (ножи, доски, тостеры) или приготовление безглютеновых блюд на одной поверхности с глютеносодержащими продуктами без тщательной очистки.
• Отсутствие маркировки: Покупка продуктов, не имеющих четкой маркировки "без глютена", особенно для таких потенциально опасных категорий, как овес или переработанные продукты.
• Самостоятельное введение овса: Включение обычного овса в рацион без контроля врача или без использования сертифицированного безглютенового овса.
• Употребление "безглютеновых" продуктов без учета их питательной ценности: Чрезмерное увлечение готовыми безглютеновыми выпечкой, печеньем и сладостями, которые часто содержат много сахара и жира, вместо здоровых и натуральных продуктов.
• Забывчивость в социальных ситуациях: Неинформирование о своей диете при посещении гостей, ресторанов или мероприятий, что повышает риск случайного употребления глютена.

Понимание этих ошибок и их активное предотвращение является ключом к успешному и долгосрочному соблюдению безглютеновой диеты, обеспечивая полноценную и здоровую жизнь с целиакией.

Мастерство безглютеновой жизни: как читать этикетки и находить скрытый глютен

Освоение безглютеновой диеты (БГД) требует внимательности и осведомленности, поскольку глютен может скрываться в самых неожиданных продуктах и даже непищевых товарах. Жизненно важно научиться тщательно читать этикетки, чтобы исключить риск случайного употребления глютена, который может негативно сказаться на здоровье пациентов с целиакией. Даже малые количества глютена способны вызвать повреждение тонкого кишечника, поэтому важно развивать навыки по распознаванию всех потенциальных источников.

Основы чтения этикеток продуктов питания

При выборе продуктов питания для соблюдения безглютеновой диеты необходимо руководствоваться несколькими ключевыми принципами. Главный из них — всегда проверять полный список ингредиентов, а не полагаться только на лицевую сторону упаковки. Производители обязаны указывать все компоненты продукта, что является первой линией защиты от скрытого глютена. Важные аспекты при чтении этикеток:

• Маркировка "без глютена": Продукты, имеющие специальную маркировку "без глютена" (перечеркнутый колос или соответствующая надпись), считаются безопасными. В большинстве стран такая маркировка означает, что содержание глютена в продукте не превышает 20 частей на миллион (ppm), что является международно признанным безопасным порогом для большинства людей с целиакией.
• Сертификация: Некоторые продукты проходят дополнительную сертификацию от организаций по целиакии, что является еще одним подтверждением их безопасности. Наличие знака сертификации (например, от Ассоциации целиакии) указывает на то, что продукт регулярно тестируется и соответствует строгим стандартам.
• Предупреждения о следах: Если на этикетке указано "может содержать следы глютена", "произведено на оборудовании, где перерабатываются глютеносодержащие злаки" или "возможно перекрестное загрязнение", такие продукты следует избегать. Даже минимальные следы могут вызвать реакцию у чувствительных пациентов с целиакией.
• "Без пшеницы" не означает "без глютена": Важно помнить, что пшеница — это только один из источников глютена. Продукт "без пшеницы" может содержать другие глютеносодержащие злаки, такие как ячмень или рожь. Поэтому всегда ищите именно маркировку "без глютена".

Ингредиенты, содержащие скрытый глютен

Глютен может быть компонентом многих ингредиентов, которые на первый взгляд кажутся безопасными. Внимательное изучение списка состава продукта помогает выявить такие скрытые источники. Ниже приведен список ингредиентов и терминов, которые часто указывают на присутствие глютена или требуют дополнительной проверки:

Скрытый глютен в непищевых продуктах и лекарствах

Глютен может присутствовать не только в продуктах питания. Важно учитывать его наличие в медикаментах, витаминных добавках и средствах личной гигиены, особенно если они могут попасть в ротовую полость. Наиболее распространенные непищевые источники глютена:

• Лекарства и витамины: Многие таблетки и капсулы содержат глютен как связующее вещество или наполнитель. Всегда уточняйте у фармацевта или врача состав препарата и наличие в нем глютена. Некоторые производители предоставляют списки безглютеновых медикаментов.
• Пищевые добавки и спортивное питание: Протеиновые порошки, энергетические батончики, витаминно-минеральные комплексы могут содержать глютен. Внимательно изучайте этикетки.
• Косметика и средства гигиены: Губная помада, бальзамы для губ, зубная паста, некоторые виды кремов и лосьонов могут содержать глютен. Хотя риск системного воздействия минимален, случайное проглатывание может вызвать реакцию у особенно чувствительных пациентов с целиакией. Рекомендуется выбирать продукты с пометкой "без глютена" для средств, используемых в ротовой полости.
• Клей для марок и конвертов: Некоторые виды клея содержат глютен. При необходимости можно использовать самоклеящиеся марки и конверты.

Практические советы для безглютеновой жизни

Приобретение навыков распознавания скрытого глютена — это непрерывный процесс, который со временем становится проще. Для облегчения соблюдения безглютеновой диеты используйте следующие рекомендации:

• Составьте список безопасных продуктов: Создайте личный список надежных безглютеновых брендов и продуктов, которые регулярно покупаете.
• Пользуйтесь мобильными приложениями: Существуют специализированные приложения для смартфонов, которые помогают сканировать штрихкоды продуктов и определять наличие глютена.
• Задавайте вопросы: При посещении ресторанов или в гостях не стесняйтесь уточнять состав блюд и методы их приготовления. Открытое общение поможет избежать ошибок.
• Готовьте дома: Приготовление пищи дома из натуральных, необработанных ингредиентов — самый надежный способ контролировать отсутствие глютена в рационе.
• Обращайтесь к производителям: Если вы не уверены в составе продукта, можно связаться напрямую с производителем через его сайт или горячую линию для получения дополнительной информации.

Овладение мастерством безглютеновой жизни — это не просто диета, а осознанный подход к питанию и выбору товаров, который гарантирует здоровье и благополучие при целиакии. Постоянное внимание к деталям и информационная грамотность позволяют минимизировать риски и полноценно наслаждаться жизнью.

Профилактика перекрестного загрязнения: безопасность на кухне и в общепите

Перекрестное загрязнение, или контаминация, — это попадание даже минимального количества глютена в безглютеновую пищу, что представляет серьезную угрозу для людей с целиакией. Для таких пациентов критически важно исключить не только явные источники глютена, но и случайные контакты, способные вызвать иммунный ответ. Эффективная профилактика перекрестного загрязнения требует постоянного внимания и соблюдения строгих правил как дома, так и при посещении общественных мест питания.

Перекрестное загрязнение на домашней кухне: основы безопасности

Домашняя кухня должна быть безопасной зоной для человека, соблюдающего безглютеновую диету. Даже следы глютена могут спровоцировать реакцию, поэтому важно создать условия, при которых контакт безглютеновых продуктов с глютеносодержащими полностью исключен. Это особенно актуально в семьях, где безглютеновую диету соблюдает не каждый член.

Организация безопасного пространства для приготовления пищи

Для минимизации рисков перекрестного загрязнения на кухне рекомендуется предпринять следующие шаги:

• Выделенные зоны хранения: Храните безглютеновые продукты на отдельных полках или в герметичных контейнерах, желательно выше продуктов, содержащих глютен. Это предотвратит случайное осыпание крошек или муки с глютеном.
• Раздельный инвентарь: Используйте отдельную посуду, столовые приборы, разделочные доски, тостеры, дуршлаги, деревянные лопатки и формы для выпечки для безглютеновой еды. Пористая поверхность дерева или царапины на пластике могут удерживать частицы глютена. В идеале, купите новые предметы или тщательно промаркируйте те, что предназначены исключительно для безглютеновых блюд.
• Тщательная очистка поверхностей: Все рабочие поверхности, столы, плиты и микроволновые печи должны быть тщательно очищены перед приготовлением безглютеновой пищи. Используйте отдельные губки или тряпки для безглютеновой уборки.
• Особое внимание к бытовой технике:
  • Тостеры: Один из наиболее частых источников перекрестного загрязнения. Используйте отдельный тостер для безглютенового хлеба или специальные силиконовые пакеты для тостирования.
  • Духовки: При запекании одновременно безглютеновых и глютеносодержащих продуктов, располагайте безглютеновые блюда выше, чтобы избежать попадания частиц. Используйте фольгу или пергамент.
  • Фритюрницы: Масло во фритюрнице, где жарились продукты с глютеном (например, панированные наггетсы), становится загрязненным. Используйте отдельную фритюрницу или совсем откажитесь от такой готовки.
  • Мультиварки/Кастрюли: Если в кастрюле ранее готовились глютеносодержащие продукты, ее следует очень тщательно вымыть. В идеале, иметь отдельную кастрюлю или чашу для мультиварки для безглютеновых блюд.
• Отдельные емкости для общих продуктов: Масло, джемы, пасты, соусы, к которым могли прикасаться ложки, испачканные глютеносодержащей едой (например, хлебом), могут быть загрязнены. Лучше иметь отдельные баночки для человека с целиакией или использовать продукты из общей тары, беря их чистой ложкой.
• Контроль за мукой и выпечкой: Пшеничная мука очень летуча и может оседать на поверхностях. При выпечке с глютеном проводите ее отдельно, а затем тщательно очищайте кухню. Храните безглютеновую муку в плотно закрытых контейнерах.

Чек-лист безопасности на безглютеновой кухне

Для удобства организации безопасного пространства используйте следующий контрольный список:

Безопасное питание вне дома: советы для посещения ресторанов и кафе

Питание вне дома представляет собой наибольший вызов для людей с целиакией из-за сложности контроля за процессом приготовления и составом блюд. Тем не менее, при соблюдении определенных правил можно значительно снизить риски перекрестного загрязнения.

Выбор места и коммуникация с персоналом

Чтобы обеспечить безопасное питание в общественном месте, следуйте этим рекомендациям:

• Предварительное исследование: Выбирайте рестораны, которые специализируются на безглютеновой кухне или имеют в меню четкие пометки о безглютеновых опциях. Многие заведения обучают персонал и имеют специальные протоколы для людей с целиакией. Можно использовать онлайн-ресурсы и приложения для поиска таких мест.
• Прямое общение с персоналом: При заказе обязательно сообщите официанту и, по возможности, шеф-повару о вашей целиакии, подчеркнув серьезность заболевания и необходимость избегать даже следов глютена. Используйте фразы, которые ясно объясняют ситуацию, например: "У меня целиакия, и даже крошечное количество глютена может вызвать серьезную реакцию. Пожалуйста, убедитесь, что моя еда не будет контактировать с глютеносодержащими продуктами и готовилась на чистой посуде."
• Уточняющие вопросы: Задавайте конкретные вопросы о составе блюд, способах приготовления и возможности перекрестного загрязнения.
  • "Используете ли вы общую фритюрницу для картофеля фри и панированных продуктов?"
  • "Готовится ли безглютеновая паста в той же воде, что и обычная?"
  • "Используются ли отдельные рабочие поверхности и посуда для безглютеновых заказов?"
  • "Каков состав соусов и приправ? Не содержат ли они скрытый глютен?"
• Выбор простых блюд: Отдавайте предпочтение максимально простым блюдам, состоящим из натуральных, необработанных ингредиентов (мясо, рыба, овощи без соусов), что снижает риск скрытого глютена и перекрестного загрязнения.
• Избегайте "очевидных" рисков: Будьте осторожны с буфетами, шведскими столами, общими салат-барами, где риск перекрестного загрязнения очень высок из-за общей утвари и тесного расположения блюд.

Скрытые риски перекрестного загрязнения в общепите

В ресторанах существуют неочевидные источники глютена, о которых важно помнить:

• Соусы и маринады: Многие готовые соусы (соевый, терияки, вустерширский) и маринады содержат пшеницу или другие глютеносодержащие компоненты.
• Специи и приправы: Некоторые смеси специй могут содержать крахмал или антислеживающие агенты с глютеном.
• Жарка во фритюре: Общая фритюрница, в которой готовятся как глютеносодержащие, так и безглютеновые продукты, является источником серьезного перекрестного загрязнения.
• Общие поверхности: Разделочные доски, столы, на которых раскатывали тесто или готовили сэндвичи с глютеном, могут быть загрязнены.
• Контаминация от рук персонала: Повар или официант, работающий сначала с глютеносодержащими продуктами, а затем с безглютеновыми без мытья рук или смены перчаток, может перенести глютен.

Осознанность и готовность задавать вопросы — ключ к безопасному и полноценному питанию как дома, так и вне его. Тщательное планирование и коммуникация помогут эффективно управлять целиакией и избегать нежелательных последствий.

Долгосрочные осложнения нелеченной целиакии: что важно знать

Длительное отсутствие диагностики и лечения целиакии (ЦД) приводит к постоянному повреждению слизистой оболочки тонкой кишки и серьезным системным нарушениям. Непрекращающееся воспаление вызывает хроническое нарушение всасывания питательных веществ, что негативно сказывается практически на всех системах организма и значительно повышает риски развития опасных состояний. Строгое соблюдение безглютеновой диеты является единственным эффективным способом предотвращения этих долгосрочных осложнений.

Нарушения обмена веществ и дефицит питательных веществ

Хроническое повреждение кишечных ворсинок при нелеченной целиакии приводит к нарушению всасывания важнейших витаминов, минералов и других питательных веществ, что вызывает ряд серьезных дефицитных состояний.

• Железодефицитная анемия: Одно из наиболее распространенных осложнений. Недостаточное всасывание железа приводит к снижению уровня гемоглобина, что проявляется слабостью, утомляемостью, бледностью кожи и одышкой.
• Остеопения и остеопороз: Нарушение всасывания кальция и витамина D ослабляет костную ткань. Это значительно увеличивает риск переломов, особенно у пожилых людей.
• Дефицит витаминов группы B: Недостаток витаминов B12 и фолиевой кислоты может приводить к мегалобластной анемии (особому виду анемии, при которой образуются крупные, незрелые эритроциты), неврологическим проблемам, включая периферическую нейропатию (повреждение нервов, вызывающее онемение, покалывание и боль), а также к повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний.
• Дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K): Недостаточное всасывание жиров ведет к дефициту этих витаминов. Дефицит витамина А может ухудшать зрение, витамина D – усугублять проблемы с костями, витамина Е – влиять на нервную систему, а витамина К – нарушать свертываемость крови и увеличивать риск кровотечений.

Желудочно-кишечные осложнения целиакии

Длительное воспаление в желудочно-кишечном тракте при нелеченной целиакии может привести к специфическим и потенциально опасным изменениям в кишечнике.

• Устойчивая целиакия: Редкая, но тяжелая форма ЦД, при которой симптомы и повреждение кишечника сохраняются, несмотря на строгое соблюдение безглютеновой диеты более 6-12 месяцев. Различают два типа: тип I (без атипичных лимфоцитов) и тип II (с атипичными клональными лимфоцитами), последний имеет повышенный риск трансформации в лимфому.
• Язвенный еюноилеит: Развитие язв в тощей и подвздошной кишке, что может привести к кровотечениям, перфорации или сужениям кишечника.
• Повышенный риск злокачественных новообразований: Длительное воспаление и повреждение кишечника значительно увеличивают вероятность развития некоторых видов рака.
  • Т-клеточная лимфома тонкой кишки (энтеропатия-ассоциированная Т-клеточная лимфома): Наиболее грозное осложнение, агрессивный вид лимфомы, который развивается у небольшой части пациентов, часто на фоне устойчивой целиакии.
  • Аденокарцинома тонкой кишки: Редкая, но возможная опухоль, связанная с хроническим воспалением при ЦД.
  • Рак пищевода и ротоглоточный рак: Риск этих видов рака также может быть выше у людей с нелеченной целиакией.

Аутоиммунные и связанные заболевания

Целиакия часто ассоциируется с другими аутоиммунными состояниями, и нелеченная ЦД может увеличивать риск их развития или усугублять течение.

• Сахарный диабет 1 типа: Часто встречается вместе с целиакией. Обе болезни имеют общие генетические факторы.
• Заболевания щитовидной железы: Аутоиммунный тиреоидит Хашимото и болезнь Грейвса чаще встречаются у пациентов с целиакией.
• Аутоиммунные заболевания печени: Например, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит (ранее известный как первичный билиарный цирроз) и первичный склерозирующий холангит.
• Синдром Шегрена: Аутоиммунное заболевание, поражающее железы внешней секреции, вызывая сухость слизистых оболочек.

Неврологические и психиатрические проявления

Нарушение всасывания и воспалительные процессы при нелеченной целиакии могут влиять на нервную систему и психическое здоровье.

• Целиакийная атаксия: Прогрессирующее нарушение координации движений, вызванное повреждением мозжечка антителами, связанными с глютеном.
• Периферическая нейропатия: Как упоминалось, может быть связана с дефицитом витаминов группы B, проявляется онемением, покалыванием, жжением в конечностях.
• Эпилепсия с мозговыми кальцификациями: Редкое, но специфическое осложнение ЦД, особенно у детей.
• Депрессия и тревожные расстройства: Хроническое воспаление и дефицит питательных веществ (например, триптофана, предшественника серотонина) могут способствовать развитию психических расстройств.
• Мигрень: Частота мигреней может быть выше у людей с нелеченной целиакией.

Проблемы репродуктивного здоровья

Нелеченная целиакия может существенно влиять на плодовитость и течение беременности.

• Бесплодие: Как у мужчин, так и у женщин, может быть связано с нарушением всасывания и гормональными нарушениями.
• Осложнения беременности: Повышенный риск выкидышей, преждевременных родов, внутриутробной задержки развития плода и рождения детей с низкой массой тела.
• Ранняя менопауза: У женщин с ЦД может наблюдаться более раннее наступление менопаузы.

Другие потенциальные осложнения

Помимо вышеперечисленного, нелеченная целиакия может привести к ряду других проблем со здоровьем:

• Гипоспленизм: Снижение функции селезенки, что делает организм более уязвимым к инфекциям.
• Заболевания печени: Включая стеатоз (жировая дистрофия) печени неалкогольного происхождения, а также повышенный уровень печеночных ферментов.
• Дерматит Дюринга (герпетиформный дерматит): Хотя это чаще симптом, при несоблюдении безглютеновой диеты высыпания сохраняются или повторяются.
• Низкий рост у детей: Хроническое нарушение всасывания питательных веществ может замедлять физическое развитие ребенка.

Все эти долгосрочные риски подчеркивают критическую важность своевременной диагностики целиакии и строжайшего пожизненного соблюдения безглютеновой диеты. Только так можно предотвратить развитие осложнений, улучшить качество жизни и значительно снизить вероятность серьезных проблем со здоровьем.

Медицинское наблюдение после постановки диагноза: какие анализы контролировать

После постановки диагноза целиакии и перехода на строгую безглютеновую диету медицинское наблюдение не заканчивается, а трансформируется. Регулярное наблюдение является ключевым элементом для подтверждения эффективности лечения, обеспечения полноценного восстановления слизистой оболочки тонкой кишки, своевременного выявления и коррекции дефицитов питательных веществ, а также предотвращения или раннего обнаружения возможных осложнений. Гастроэнтеролог разрабатывает индивидуальный план наблюдения, который включает комплекс лабораторных и инструментальных исследований.

Первые шаги после начала безглютеновой диеты

После начала безглютеновой диеты первый контрольный визит к гастроэнтерологу обычно планируется через 3-6 месяцев. Этот период необходим для оценки реакции организма на изменение питания, подтверждения улучшения клинических симптомов и проверки приверженности безглютеновой диете (БГД). На данном этапе врач оценивает общее состояние пациента, изменения в массе тела, исчезновение или уменьшение желудочно-кишечных и внекишечных проявлений целиакии. Также могут быть назначены первичные контрольные анализы крови для оценки общего состояния и некоторых маркеров.

Контроль за восстановлением слизистой оболочки тонкой кишки

Восстановление слизистой оболочки тонкой кишки является главной целью лечения целиакии. Даже при исчезновении симптомов полное заживление может занять время, и его степень не всегда коррелирует с самочувствием пациента. Для объективной оценки заживления слизистой обычно рекомендуется повторная эндоскопия с биопсией тонкой кишки. Это исследование часто проводится через 1-2 года после начала безглютеновой диеты, особенно если сохраняются симптомы или есть сомнения в эффективности лечения. Если по результатам первичной биопсии изменения были незначительными (например, Марш I или II), повторная биопсия может быть менее критичной, но решение о проведении контрольной процедуры всегда принимается врачом индивидуально, исходя из клинической картины и результатов других анализов.

Контроль специфических антител при целиакии

Контроль специфических антител является одним из наиболее важных и доступных методов наблюдения за приверженностью безглютеновой диете и оценки динамики восстановления. Успешное соблюдение БГД приводит к постепенному снижению уровня этих антител в крови, а в идеале — к их нормализации. Повышенные титры антител могут указывать на несоблюдение диеты, скрытое потребление глютена или, в редких случаях, на рефрактерную целиакию. Регулярные измерения обычно проводятся через 3-6 месяцев после начала диеты, затем ежегодно или чаще по показаниям гастроэнтеролога.

К основным антителам, которые контролируются при целиакии, относятся:

Оценка пищевого статуса и коррекция дефицитов

Целиакия часто сопровождается нарушениями всасывания, приводящими к дефициту жизненно важных витаминов и микроэлементов. Даже после начала безглютеновой диеты организму может потребоваться время для восполнения этих дефицитов. Поэтому регулярная оценка пищевого статуса является неотъемлемой частью медицинского наблюдения. Контроль показателей крови позволяет своевременно выявить и скорректировать недостаток питательных веществ с помощью диетической коррекции или приемом специализированных добавок. Обычно такие анализы проводятся на начальном этапе, а затем ежегодно или чаще, в зависимости от клинической картины.

Особое внимание уделяется следующим показателям:

• Железо и ферритин: Для диагностики и контроля железодефицитной анемии, которая часто встречается при целиакии и является одним из частых осложнений.
• Фолиевая кислота и витамин B12: Необходимы для кроветворения и нормального функционирования нервной системы. Их дефицит может проявляться анемией и неврологическими симптомами.
• Витамин D и кальций: Важны для поддержания плотности костной ткани и профилактики остеопороза, риск развития которого повышен у людей с целиакией.
• Цинк и медь: Микроэлементы, участвующие во многих ферментативных реакциях и иммунных процессах, их дефицит может влиять на иммунитет и заживление.
• Витамины группы A, E, K: Жирорастворимые витамины, дефицит которых может наблюдаться из-за нарушения всасывания жиров.

Наблюдение за сопутствующими заболеваниями и осложнениями

Нелеченная целиакия увеличивает риск развития ряда ассоциированных заболеваний и долгосрочных осложнений. Даже при строгом соблюдении безглютеновой диеты важно продолжать выявление и наблюдение за этими состояниями, особенно в первые годы после постановки диагноза. Регулярные обследования позволяют предотвратить их развитие или обнаружить на ранних стадиях, что значительно улучшает прогноз.

В зависимости от индивидуальных факторов риска и клинических проявлений, могут быть рекомендованы следующие обследования:

• Остеоденситометрия (денситометрия): Измерение плотности костной ткани, особенно при наличии факторов риска остеопороза (например, дефицит витамина D, низкая масса тела, длительная нелеченная целиакия).
• Оценка функции щитовидной железы: Контроль уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), так как аутоиммунные заболевания щитовидной железы часто ассоциированы с целиакией.
• Функциональные печеночные пробы: Контроль уровня АЛТ, АСТ и других ферментов печени для исключения или наблюдения за заболеваниями печени, которые могут быть связаны с целиакией.
• Выявление других аутоиммунных заболеваний: При появлении соответствующих симптомов или наличии семейного анамнеза, с учетом генетической предрасположенности.
• Онкологическое обследование: Хотя риск значительно снижается при соблюдении диеты, в некоторых случаях (например, при длительной нелеченной целиакии или рефрактерной форме) может потребоваться более тщательное наблюдение за риском развития лимфом или аденокарцином тонкой кишки.

Регулярное наблюдение у гастроэнтеролога

Несмотря на то, что безглютеновая диета является основным и единственным методом лечения целиакии, регулярные визиты к гастроэнтерологу играют важнейшую роль в долгосрочном управлении заболеванием. Специалист помогает интерпретировать результаты анализов, корректировать диету, решать возникающие вопросы, связанные с питанием и образом жизни, а также своевременно реагировать на любые новые симптомы или изменения в состоянии здоровья. Частота таких визитов обычно составляет один раз в год для стабильных пациентов, но может быть увеличена при наличии активных симптомов, осложнений или необходимости в дополнительной поддержке.

Целиакия у детей: особенности симптомов, диагностики и адаптации

Целиакия, или глютеновая энтеропатия, у детей имеет свои уникальные проявления и требует особого подхода к диагностике и ведению. Заболевание часто манифестирует в детском возрасте после введения прикорма, содержащего глютен, и может серьезно влиять на рост, развитие и общее состояние ребенка, значительно отличаясь по симптоматике и подходам от таковой у взрослых.

Симптомы целиакии у детей: многообразие проявлений

Клиническая картина целиакии у детей значительно варьируется в зависимости от возраста ребенка и длительности воздействия глютена. В отличие от взрослых, у детей чаще наблюдаются классические гастроинтестинальные симптомы, однако могут проявляться и атипичные признаки, затрудняющие своевременную диагностику.

Классические и атипичные признаки по возрасту

Симптомы глютеновой энтеропатии у детей могут проявляться по-разному в зависимости от возрастной группы:

• Младенцы (от 6 месяцев до 2 лет): После введения в прикорм продуктов, содержащих глютен, у ребенка могут наблюдаться задержка роста и набора веса, хроническая диарея, вздутие живота, увеличение объема живота (так называемый "глютеновый живот"), частая рвота, мышечная гипотония и повышенная раздражительность. Также нередко развивается анемия.
• Дошкольники (от 2 до 5 лет): В этом возрасте преобладают утомляемость, снижение аппетита, стойкая задержка физического развития, анемия. Могут отмечаться как запоры (чаще, чем диарея), так и рецидивирующие боли в животе, а также изменения в поведении, проявляющиеся капризностью и повышенной раздражительностью.
• Школьники (от 6 до 12 лет): У детей школьного возраста целиакия часто проявляется низкорослостью и задержкой полового развития. К другим симптомам относятся железодефицитная анемия, не поддающаяся стандартной терапии, рецидивирующие боли в животе, частые головные боли, проблемы с поведением и концентрацией внимания в школе, дефекты зубной эмали и артралгии (боли в суставах).
• Подростки (от 13 до 18 лет): У подростков глютеновая энтеропатия чаще протекает в атипичных формах. Основными проявлениями могут быть анемия, остеопения или остеопороз (снижение плотности костной ткани), задержка полового созревания, рецидивирующие афтозные стоматиты (язвочки в полости рта), хроническая усталость, симптомы депрессии или тревожности, а также головные боли. В некоторых случаях может развиваться герпетиформный дерматит Дюринга — кожное проявление целиакии.

Диагностика целиакии у детей: от первичного обследования до подтверждения

Диагностика глютеновой энтеропатии у детей имеет специфические аспекты, направленные на минимизацию инвазивных процедур, но при этом обеспечивающие высокую точность. Крайне важно проводить обследование до полного исключения глютена из рациона, так как соблюдение безглютеновой диеты может исказить результаты.

Этапы диагностики целиакии у детей

Комплексный подход к диагностике целиакии включает следующие шаги:

• Серологические исследования: Первичное обследование включает определение специфических антител в крови. К ним относятся антитела к тканевой трансглутаминазе (tTG-IgA) и антитела к эндомизию (EMA-IgA). У детей младше 2 лет, а также при дефиците IgA, может использоваться определение дезаминированных пептидов глиадина (DGP-IgG/IgA). Высокие титры этих антител являются важным показателем целиакии.
• Генетическое тестирование: Определение аллелей HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Это тестирование используется для исключения целиакии. Отрицательный результат (отсутствие этих аллелей) практически исключает диагноз. Однако положительный результат лишь указывает на генетическую предрасположенность и не означает наличие активного заболевания, так как эти гены присутствуют у значительной части населения.
• Биопсия тонкой кишки: Традиционно биопсия считается "золотым стандартом" для подтверждения диагноза, при которой исследуются изменения слизистой оболочки тонкой кишки, характерные для целиакии (атрофия ворсинок). Однако, согласно современным критериям Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN), у детей возможно избежать биопсии при наличии очень высоких титров tTG-IgA (более чем в 10 раз превышающих норму) в сочетании с положительными EMA-IgA и типичной клинической картиной, а также убедительным положительным ответом на строгое соблюдение безглютеновой диеты.
• Контроль за динамикой: После начала безглютеновой диеты проводится повторное тестирование на антитела для оценки эффективности лечения и подтверждения восстановления слизистой оболочки кишечника. Снижение титров антител свидетельствует о правильном соблюдении диеты.

Адаптация ребенка и семьи к безглютеновой жизни

Успешная адаптация ребенка с целиакией к новой диете и образу жизни требует всесторонней поддержки со стороны всей семьи, образовательных учреждений и медицинских специалистов. Основная цель — обеспечить полноценное физическое и психологическое развитие ребенка, улучшить качество его жизни, сохраняя при этом социальную активность.

Организация безглютеновой диеты для детей

Строгое соблюдение безглютеновой диеты является основой лечения целиакии. Для детей это требует особого внимания и организации:

• Домашняя кухня: В домашних условиях необходимо строго разделять продукты, посуду (особенно разделочные доски, тостеры, столовые приборы), чтобы избежать перекрестного загрязнения глютеном. Важно обучить ребенка правилам безопасности при выборе еды.
• Школа и детский сад: Сотрудничество с администрацией, воспитателями и учителями учреждения имеет решающее значение. Предоставьте им подробную информацию о заболевании и строгой необходимости безглютеновой диеты. Организуйте безопасное питание, это может быть как заказ специальных безглютеновых порций, так и приготовление контейнеров для еды из дома.
• Праздники и дни рождения: Заранее подготовьте безглютеновые угощения или продумайте безопасные варианты еды для ребенка. Объясните друзьям и родителям друзей о необходимости диеты, чтобы ребенок не чувствовал себя обделенным.
• Путешествия: Тщательное планирование меню, поиск безглютеновых заведений или упаковка безопасных продуктов помогут избежать непредвиденных ситуаций во время поездок.

Психологическая поддержка и социализация

Диагноз целиакии и необходимость постоянного соблюдения диеты могут стать серьезным испытанием для ребенка и его семьи. Важно обеспечить адекватную психологическую поддержку:

• Объяснение ребенку: В доступной для его возраста форме расскажите о целиакии, объясните, почему необходимо соблюдать диету, и подчеркните, что это не приговор, а способ быть здоровым и полноценным.
• Вовлечение в процесс: Позволяйте ребенку участвовать в выборе безглютеновых продуктов, приготовлении еды. Это поможет ему почувствовать себя ответственным и контролировать свою ситуацию.
• Поддержка сверстников: Помогите ребенку объяснить друзьям свою особенность, чтобы избежать чувства изоляции и насмешек. Поиск групп поддержки для детей с целиакией и их родителей может быть очень полезен.
• Роль родителей: Родители являются главным примером и источником поддержки для ребенка. Важно самим быть максимально осведомленными, уверенными и позитивными, чтобы передать это отношение ребенку.

Регулярное медицинское наблюдение

Дети с целиакией нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении у педиатрического гастроэнтеролога для контроля эффективности диеты, оценки роста и развития, а также своевременного выявления и коррекции возможных дефицитов или осложнений.

• Оценка статуса питания: Регулярный контроль веса, роста, индекса массы тела и других антропометрических показателей для оценки адекватности питания и общего развития.
• Лабораторные исследования: Мониторинг уровня гемоглобина, ферритина (показателя запасов железа), витамина D, кальция, цинка и витаминов группы B. Повторное определение антител к тканевой трансглутаминазе помогает оценить приверженность диете и степень восстановления слизистой оболочки.
• Остеоденситометрия: При наличии факторов риска или длительной нелеченной целиакии может потребоваться денситометрия для оценки плотности костной ткани и профилактики остеопороза.
• Консультации смежных специалистов: При необходимости могут быть рекомендованы консультации диетолога для детализированной разработки меню, психолога для адаптации, эндокринолога при задержке полового развития или других показаниях.

Психологическая поддержка и адаптация к жизни с целиакией

Диагноз целиакии (Ц.) и необходимость строгого соблюдения безглютеновой диеты часто становятся причиной значительных психологических переживаний как для самого пациента, так и для его близких. Это состояние требует не только изменения рациона питания, но и глубокой психологической адаптации, формирования новых социальных навыков и выстраивания системы поддержки. Успешная адаптация к жизни с целиакией позволяет достичь эмоционального благополучия и полноценного участия во всех сферах жизни.

Эмоциональные трудности при целиакии: как их распознать

Реакция на постановку диагноза целиакии может быть разнообразной и включать целый спектр эмоций, от шока и отрицания до тревоги, гнева и даже депрессии. Понимание этих эмоциональных проявлений является первым шагом к эффективной психологической поддержке. Пациенты могут испытывать страх перед неизвестностью, беспокойство о будущем, чувство изоляции из-за пищевых ограничений и дискомфорт в социальных ситуациях.

Среди наиболее распространенных эмоциональных трудностей, связанных с целиакией, выделяют:

• Чувство утраты и ограничения: Отказ от привычных продуктов может восприниматься как потеря важной части жизни, особенно если еда тесно связана с культурными традициями или социальными ритуалами.
• Тревога и стресс: Постоянный страх случайного употребления глютена (перекрестное загрязнение), особенно вне дома, может вызывать хроническую тревогу, мешающую расслабиться и наслаждаться общением.
• Социальная изоляция: Сложности с питанием на вечеринках, в ресторанах или в гостях могут привести к избеганию социальных мероприятий, чувству отстраненности и одиночества.
• Гнев и фрустрация: Необходимость постоянного контроля и объяснений своего состояния окружающим, а также реакция на непонимание или небрежность со стороны других людей, могут вызывать раздражение и гнев.
• Депрессивные состояния: Длительное ощущение безысходности, снижение качества жизни, хроническая усталость и нарушения сна могут сигнализировать о развитии депрессии, требующей профессиональной помощи.

Стратегии психологической поддержки и адаптации к безглютеновой жизни

Эффективная адаптация к жизни с целиакией предполагает формирование устойчивых стратегий совладания и использование различных видов поддержки. Главная цель — научиться не просто выживать с диагнозом, но и процветать, полноценно реализуя свои возможности.

Основные направления психологической поддержки включают:

• Образование и информирование: Глубокое понимание сути целиакии, механизмов ее воздействия на организм и важности безглютеновой диеты (БГД) снижает уровень тревоги и способствует принятию диагноза. Поиск достоверной информации из медицинских источников и от специалистов помогает развеять мифы и ложные представления.
• Развитие навыков самоконтроля: Обучение чтению этикеток, планированию меню, приготовлению безопасных блюд и управлению перекрестным загрязнением дает ощущение контроля над ситуацией, что снижает стресс и повышает уверенность.
• Управление эмоциями: Разработка индивидуальных методов совладания со стрессом, тревогой и фрустрацией. Это могут быть дыхательные практики, медитация, физическая активность, ведение дневника или хобби, помогающие отвлечься и расслабиться.
• Активное участие в социальной жизни: Развитие навыков общения и отстаивания своих границ в социальных ситуациях. Важно научиться заранее сообщать о своих пищевых потребностях, приносить свою еду или выбирать заведения с проверенным безглютеновым меню.
• Поиск социальной поддержки: Общение с другими людьми, страдающими целиакией, в группах поддержки или сетевых сообществах может значительно облегчить процесс адаптации. Обмен опытом, советами и эмоциональной поддержкой помогает почувствовать себя менее одиноким и более понятым.
• Профессиональная помощь: В случаях, когда эмоциональные трудности становятся чрезмерными и мешают повседневной жизни, рекомендуется обратиться к психологу или психотерапевту. Специалист поможет разработать индивидуальные стратегии преодоления стресса, справиться с тревогой, депрессией или нарушениями пищевого поведения.

Адаптация к безглютеновой диете: от ограничений к возможностям

Переход на безглютеновую диету воспринимается как главное ограничение, но с течением времени может стать источником новых открытий и возможностей для улучшения качества жизни. Важно переформулировать отношение к диете, воспринимая ее не как наказание, а как инструмент для поддержания здоровья и благополучия.

Практические аспекты адаптации включают:

• Кулинарные эксперименты: Исследование мира безглютеновых продуктов и рецептов может стать увлекательным хобби. Современный рынок предлагает широкий ассортимент безглютеновых альтернатив, позволяющих готовить разнообразные и вкусные блюда.
• Планирование питания: Заранее составляйте недельное меню и список покупок, чтобы избежать стресса и соблазна употребить запрещенные продукты. Всегда имейте при себе безопасные перекусы.
• Коммуникация в общественных местах: Развивайте уверенность в общении с персоналом ресторанов, кафе и авиакомпаний. Не стесняйтесь задавать вопросы о составе блюд и методах приготовления, чтобы обеспечить безопасность питания.
• Путешествия и мероприятия: Тщательное планирование поездок и посещения мероприятий с учетом пищевых потребностей позволяет избежать непредвиденных ситуаций. Заранее изучите безглютеновые рестораны в месте назначения или запаситесь своей едой.

Преодоление социальных барьеров при целиакии

Социальная адаптация является ключевым аспектом полноценной жизни с целиакией. Необходимо научиться взаимодействовать с окружающими таким образом, чтобы минимизировать дискомфорт и избежать чувства изоляции.

• Информирование близких: Объясните членам семьи, друзьям и коллегам особенности вашего состояния и важность соблюдения безглютеновой диеты. Чем больше они знают, тем лучше смогут вас поддержать.
• Установление личных границ: Научитесь вежливо, но твердо отказывать от небезопасных угощений и предложений, не оправдываясь и не испытывая чувства вины.
• Поиск единомышленников: Присоединение к группам поддержки, сетевым форумам или ассоциациям целиакии помогает найти людей, разделяющих ваш опыт. Это создает чувство общности и предоставляет возможность для обмена практическими советами и эмоциональной поддержкой.

Роль семьи в психологической поддержке

Семья играет центральную роль в процессе адаптации к целиакии. Поддержка близких существенно влияет на эмоциональное состояние и успешность соблюдения диеты.

Рекомендации для членов семьи:

• Эмпатия и понимание: Постарайтесь понять эмоциональное состояние человека с целиакией, его страхи и фрустрации. Избегайте критики и обвинений.
• Вовлеченность в процесс: Участвуйте в планировании меню, приготовлении безглютеновых блюд, совместных походах за продуктами. Это может быть семейным проектом, а не бременем для одного человека.
• Создание безопасной среды: Обеспечьте безопасное безглютеновое пространство на кухне, чтобы минимизировать риск перекрестного загрязнения.
• Нормализация диагноза: Помогайте воспринимать целиакию не как болезнь или ограничение, а как особенность, требующую определенного образа жизни. Поддерживайте позитивный настрой и фокусируйтесь на возможностях, а не на запретах.

Психологическая адаптация к жизни с целиакией — это непрерывный процесс, требующий терпения, осознанности и активного участия. Своевременная поддержка, как со стороны близких, так и со стороны специалистов, помогает человеку с целиакией не только справиться с вызовами, но и обрести уверенность и полноценно жить.

Список литературы

1. Husby, S., Koletzko, S., Korponay-Szabó, I. R., Mearin, M. L., Phillips, A., Shamir, R., ... & Troncone, R. European Society Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020 // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2020. — Vol. 71, № 1. — P. 161-172.
2. Rubio-Tapia, A., Hill, I. D., Kelly, C. P., Lomas, C. R., & Shiekh, M. H. ACG clinical guidelines: Diagnosis and management of celiac disease // The American Journal of Gastroenterology. — 2013. — Vol. 108, № 5. — P. 656-676.
3. World Gastroenterology Organisation. Global Guidelines: Celiac Disease. — Milwaukee, WI: World Gastroenterology Organisation, 2016.
4. Клинические рекомендации. Целиакия. — Москва: Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов, 2021.
5. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management / Edited by M. Feldman, L. S. Friedman, L. J. Brandt. — 11th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2021.
6. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.