Эозинофильный эзофагит: как распознать и эффективно лечить это состояние

Эозинофильный эзофагит представляет собой хроническое иммуноопосредованное заболевание пищевода, при котором в его стенке накапливается повышенное количество эозинофилов — особых клеток крови, участвующих в аллергических реакциях и борьбе с паразитами. Это состояние приводит к воспалению, нарушению двигательной функции пищевода и формированию характерных изменений, что вызывает серьезные трудности с глотанием пищи и значительно снижает качество жизни. Распознавание эозинофильного эзофагита на ранних стадиях и начало комплексного лечения являются ключевыми факторами для предотвращения осложнений, таких как стриктуры (сужения) пищевода и пищевые пробки.

Симптомы эозинофильного эзофагита

Клиническая картина эозинофильного эзофагита варьируется в зависимости от возраста пациента, что требует особого внимания при диагностике. У взрослых и детей старшего возраста симптомы часто связаны непосредственно с нарушением прохождения пищи по пищеводу.

Для лучшего понимания спектра проявлений заболевания можно выделить следующие ключевые симптомы:

• Дисфагия: затрудненное или болезненное проглатывание пищи, особенно твердой и сухой. Это самый частый симптом у взрослых. Пациенты могут описывать ощущение, что пища «застревает» в груди.
• Пищевые пробки (импакция пищи): полная обструкция пищевода куском пищи, требующая неотложной эндоскопической помощи для его извлечения.
• Загрудинная боль: боль или дискомфорт за грудиной, не связанная с приемом пищи, которую часто ошибочно принимают за сердечную.
• Изжога: чувство жжения за грудиной, которое не поддается или слабо поддается стандартной терапии ингибиторами протонной помпы, что является важным дифференциальным признаком.
• Тошнота и рвота: особенно характерны для детей младшего возраста, которые не могут четко описать чувство дисфагии.

У маленьких детей заболевание может маскироваться под другие проблемы: они могут отказываться от еды, плохо набирать вес, часто срыгивать. Многие пациенты и их близкие годами живут с этими симптомами, списывая их на «медлительность в еде» или «чувствительный желудок», не подозревая о наличии конкретного заболевания, требующего лечения.

Причины и механизмы развития ЭоЭ

Эозинофильный эзофагит развивается в результате сложного взаимодействия генетической предрасположенности, факторов окружающей среды и иммунного ответа организма. Это не просто пищевая аллергия в классическом понимании, а скорее иммунная реакция замедленного типа.

Основным триггером (провокатором) заболевания являются пищевые аллергены. При эозинофильном эзофагите иммунная система ошибочно распознает определенные белки пищи как угрозу. Это приводит к запуску каскада воспалительных реакций с массовой миграцией эозинофилов в слизистую оболочку пищевода, где они выделяют различные вещества, вызывающие воспаление, фиброз (рубцевание) и гиперплазию (утолщение) мышечного слоя. Среди наиболее частых пищевых триггеров выделяют молоко, яйца, пшеницу, сою, орехи и морепродукты.

Важную роль играет и генетический фактор. Наличие у близких родственников других аллергических заболеваний (атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит) повышает риск развития эозинофильного эзофагита. Кроме пищевых, определенный вклад могут вносить и ингаляционные аллергены, например пыльца растений, что объясняет сезонные обострения у некоторых пациентов.

Диагностика эозинофильного эзофагита

Диагностика эозинофильного эзофагита требует комплексного подхода и невозможна без проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с обязательным забором биопсийного материала (биопсии). Только гистологическое исследование ткани пищевода под микроскопом позволяет подтвердить диагноз.

Ключевым диагностическим критерием является обнаружение 15 и более эозинофилов в поле зрения при большом увеличении микроскопа (в одной биопсийной пробе). Забор биопсии проводится как из проксимального (верхнего), так и из дистального (нижнего) отделов пищевода, поскольку воспаление может быть неравномерным. Помимо подсчета эозинофилов, в биоптате могут обнаруживаться и другие признаки: микроабсцессы (скопления эозинофилов), расширение межклеточных пространств, фиброз собственной пластинки слизистой оболочки.

Во время эндоскопии врач также отмечает характерные визуальные признаки ЭоЭ, к которым относятся:

• Кольца пищевода (трахеализация, или «кошачий пищевод»): множественные концентрические кольца, делающие пищевод похожим на трахею.
• Линейные борозды (полосы): вертикальные линии на слизистой оболочке.
• Белые экссудаты: мелкие белые точки или пятна, представляющие собой скопления эозинофилов.
• Стриктуры: сужения просвета пищевода, затрудняющие прохождение эндоскопа.

Перед постановкой окончательного диагноза крайне важно исключить другие заболевания, которые также могут вызывать эозинофилию пищевода, в первую очередь — гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). Для этого часто назначают пробный курс высоких доз ингибиторов протонной помпы (ИПП). Если на фоне их приема симптомы и воспаление в биопсии не проходят, это подтверждает диагноз эозинофильного эзофагита.

Современные подходы к лечению ЭоЭ

Лечение эозинофильного эзофагита преследует три основные цели: купирование симптомов, достижение гистологической ремиссии (снижение количества эозинофилов в биопсии ниже 15 в поле зрения) и предотвращение долгосрочных осложнений, таких как рубцовые сужения пищевода. Терапия является длительной, часто пожизненной, и требует активного участия пациента.

Выделяют два главных направления лечения: диетотерапию и медикаментозную терапию. Выбор стратегии или их комбинации зависит от возраста пациента, тяжести состояния, предпочтений и образа жизни.

Диетотерапия направлена на выявление и полное исключение пищевых триггеров. Существует три основных подхода:

• Элиминационная диета по результатам аллерготестирования: исключаются только те продукты, на которые выявлена положительная аллергическая реакция (по кожным пробам или анализу крови на специфические IgE). Этот метод имеет не самую высокую эффективность, так как при ЭоЭ часто участвуют реакции, не опосредованные IgE.
• Эмпирическая элиминационная диета: последовательное исключение из рациона шести наиболее распространенных аллергенов (молоко, яйца, пшеница, соя, орехи, морепродукты) с последующим поэтапным их возвращением и контрольной эндоскопией для выявления виновного продукта. Наиболее эффективна, но требует высокой дисциплины и множественных процедур ЭГДС.
• Элементная диета: полная замена всего рациона на специальную жидкую смесь аминокислот. Обладает максимальной эффективностью (более 90%), но крайне сложна для соблюдения взрослыми из-за вкусовых качеств и социальных ограничений. Чаще используется у детей.

Медикаментозная терапия является краеугольным камнем лечения для многих пациентов. Основной группой препаратов являются топические (местные) кортикостероиды, которые не всасываются в системный кровоток и действуют только на слизистую оболочку пищевода, подавляя воспаление.

Препаратом выбора является флутиказона пропионат, который используют в форме ингалятора без спейсера. Пациент распыляет дозу в рот, но не вдыхает, а проглатывает, чтобы лекарство осело на стенках пищевода. Вторым широко применяемым препаратом является будесонид в виде вязкой суспензии, которую готовят, смешивая его с загустителем. Многих пациентов беспокоит мысль о побочных эффектах гормонов, однако современные топические стероиды имеют высокий профиль безопасности при правильном применении, так как их системная биодоступность минимальна.

При развитии стриктур пищевода, затрудняющих прохождение пищи, необходимо проведение эндоскопической дилатации — процедуры бужирования или баллонного расширения суженного участка. Эта манипуляция не лечит само воспаление, но эффективно устраняет механическое препятствие, значительно улучшая качество жизни. Процедура выполняется опытным эндоскопистом и сопряжена с минимальным риском осложнений при правильном проведении.

Прогноз и важность наблюдения

Эозинофильный эзофагит — это хроническое заболевание, которое на сегодняшний день считается неизлечимым. Однако при правильно подобранной и постоянной терапии достигается стойкая клиническая и гистологическая ремиссия, позволяющая пациенту вести полноценную жизнь без симптомов и риска осложнений.

Ключевое значение имеет регулярное динамическое наблюдение у гастроэнтеролога. Даже при полном исчезновении симптомов воспалительный процесс в стенке пищевода может сохраняться. Поэтому для объективной оценки эффективности лечения и принятия решения о коррекции терапии периодически требуется проведение контрольной эзофагогастродуоденоскопии с биопсией. Отмена терапии без контроля врача почти всегда приводит к рецидиву заболевания. Современные исследования активно ведутся в области разработки новых таргетных биологических препаратов, которые в будущем могут предложить новые, более эффективные и удобные варианты контроля над эозинофильным эзофагитом.

Список литературы

1. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита // РЖГГК. — 2020. — Т. 30, № 4. — С. 67–80.
2. Dellon E. S., Liacouras C. A., Molina-Infante J. et al. Updated International Consensus Diagnostic Criteria for Eosinophilic Esophagitis: Proceedings of the AGREE Conference // Gastroenterology. — 2018. — Vol. 155. — P. 1022–1033.
3. Мухин Н. А. (ред.) Национальное руководство по гастроэнтерологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — С. 412–425.
4. Lucendo A. J., Molina-Infante J., Arias Á. et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults // United European Gastroenterology Journal. — 2017. — Vol. 5 (3). — P. 335–358.
5. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С. (ред.) Болезни пищевода. — М.: МЕДпресс-информ, 2019. — Глава 8.