Хронический лучевой колит: особенности течения и долгосрочные последствия

Хронический лучевой колит представляет собой отсроченное осложнение лучевой терапии органов малого таза или брюшной полости, которое развивается спустя месяцы или даже годы после завершения лечения. Это состояние характеризуется стойким воспалительным процессом в стенке толстой кишки, приводящим к ее фиброзным изменениям, нарушению кровоснабжения и дисфункции. Понимание механизмов развития, клинических проявлений и потенциальных отдаленных последствий хронического лучевого колита (ХЛК) критически важно для пациентов, перенесших облучение, и их лечащих врачей, так как позволяет своевременно распознать проблему и начать корректное ведение.

Причины и механизм развития хронического лучевого колита

Основной причиной развития хронического лучевого колита является повреждение клеток слизистой оболочки и, что более важно, сосудов микроциркуляторного русла стенки кишки ионизирующим излучением. Это повреждение не одномоментное, а растянутое во времени. В отличие от острой реакции, которая в основном затрагивает быстро обновляющиеся эпителиальные клетки, при хронической форме страдают в первую очередь эндотелиальные клетки мелких артериол. Это запускает каскад патологических процессов: хроническую ишемию (кислородное голодание тканей), прогрессирующий фиброз (уплотнение и рубцевание стенки кишки) и нарушение регенераторной способности слизистой. В результате кишка становится ригидной, плохо сокращается и с трудом выполняет свои функции.

Риск развития ХЛК зависит от множества факторов. Суммарная доза облучения является ключевым параметром: чем она выше, тем больше вероятность серьезных осложнений. Также важны техника облучения (объем облучаемых тканей, фракционирование дозы), сопутствующая химиотерапия, которая может потенцировать повреждающий эффект, и индивидуальные особенности пациента, такие как наличие системных заболеваний (например, сахарный диабет или сосудистые патологии), которые ухудшают микроциркуляцию и восстановление тканей.

Клиническая картина и симптомы хронического лучевого колита

Симптоматика хронического лучевого колита разнообразна и часто имитирует другие заболевания кишечника, что может затруднить первоначальную диагностику. Проявления напрямую связаны со степенью повреждения кишки и локализацией процесса.

Наиболее частыми симптомами являются:

• Нарушения стула: упорная диарея или, наоборот, запоры, вызванные нарушением моторики измененной кишки.
• Боль в животе: обычно спастического, схваткообразного характера, усиливающаяся перед дефекацией.
• Тенезмы: болезненные ложные позывы к дефекации.
• Ректальные кровотечения: выделение крови или слизи из прямой кишки является частым и тревожным симптомом, свидетельствующим об изъязвлении слизистой.
• Императивные позывы: внезапный, сильный позыв к дефекации, который трудно сдержать.
• Вздутие живота и метеоризм: обусловлены нарушением процессов переваривания и всасывания, а также изменением состава кишечной микрофлоры.

Выраженность симптомов может колебаться от легкого дискомфорта до тяжелых, изнуряющих состояний, значительно снижающих качество жизни. Многих пациентов беспокоит вопрос, является ли кровотечение признаком рецидива онкологического заболевания. Важно понимать, что в подавляющем большинстве случаев кровотечение при установленном ХЛК связано именно с повреждением сосудов слизистой оболочки кишки, а не с опухолевым процессом, однако этот симптом всегда требует тщательного обследования для исключения других причин.

Особенности течения и возможные осложнения

Течение хронического лучевого колита обычно волнообразное, с периодами обострений и ремиссий. Обострения могут провоцироваться диетическими погрешностями (острая, грубая пища), кишечными инфекциями или приемом некоторых лекарств, например нестероидных противовоспалительных средств.

Долгосрочные последствия этого состояния могут быть серьезными и требуют постоянного внимания:

• Стриктуры кишки: выраженное рубцевание может привести к сужению просвета кишечника (стриктуре), что проявляется симптомами частичной кишечной непроходимости: схваткообразными болями, вздутием живота, задержкой стула и газов.
• Хроническая кровопотеря: постоянные, даже незначительные кровотечения из изъязвленной слизистой могут привести к развитию железодефицитной анемии, которая проявляется слабостью, бледностью, головокружением и одышкой.
• Мальабсорбция: пораженная кишка не может адекватно всасывать питательные вещества, витамины и микроэлементы. Это может привести к потере веса, дефициту витамина B12, жирорастворимых витаминов и других важных веществ.
• Свищи: в редких, наиболее тяжелых случаях, глубокое изъязвление стенки кишки может привести к образованию патологического хода (свища) между кишкой и другими органами (мочевым пузырем, влагалищем) или кожей.
• Перфорация кишки: чрезвычайно редкое, но жизнеугрожающее осложнение, требующее экстренного хирургического вмешательства.

Осознание этих рисков не должно вызывать панику, а должно мотивировать на регулярное динамическое наблюдение у гастроэнтеролога и онколога для их своевременного выявления и коррекции.

Диагностика хронического лучевого колита

Диагностика ХЛК основывается на комплексной оценке данных анамнеза (факт проведения лучевой терапии), клинической картины и результатов инструментальных и лабораторных исследований.

Для визуализации изменений стенки кишки и исключения других патологий (включая рецидив опухоли) «золотым стандартом» является эндоскопическое исследование — колоноскопия с обязательной биопсией. Эндоскопическая картина при хроническом лучевом колите может включать:

• бледную, легко ранимую слизистую оболочку с телеангиэктазиями (стойко расширенными сосудами);
• эрозии и язвы;
• участки стеноза (сужения) просвета кишки;
• признаки атрофии слизистой.

Гистологическое исследование биоптатов (кусочков ткани) позволяет подтвердить диагноз, выявив характерные изменения: фиброз подслизистого слоя, атипичные («радиационные») фибробласты, склероз и тромбозы мелких сосудов.

Дополнительными методами диагностики могут быть:

• Ирригоскопия: рентгенологическое исследование с контрастом позволяет оценить рельеф слизистой, тонус и диаметр просвета кишки, выявить стриктуры.
• Капсульная эндоскопия: может быть полезной для оценки состояния тонкой кишки, которая также может поражаться при облучении.
• Лабораторные анализы: общий анализ крови (для выявления анемии), анализ кала на скрытую кровь, биохимические показатели для оценки нутритивного статуса.

Подходы к ведению и тактике лечения

Лечение хронического лучевого колита является комплексным и пожизненным, оно направлено на контроль симптомов, профилактику осложнений и улучшение качества жизни. Основу ведения составляют консервативные методы.

Первостепенное значение имеет диетотерапия. Рекомендуется щадящая диета с низким содержанием грубой клетчатки, лактозы и жиров. Питание должно быть частым и дробным. В периоды обострения может назначаться элементарная или полуэлементарная диета.

Медикаментозная терапия подбирается индивидуально в зависимости от преобладающих симптомов:

• Противодиарейные средства (например, лоперамид) — для контроля диареи.
• Спазмолитики — для купирования абдоминальных болей.
• Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) — месалазин может применяться для уменьшения воспаления.
• Глюкокортикостероиды — местные формы (будесонид) или системные могут использоваться короткими курсами при тяжелых обострениях.
• Гемостатическая терапия — при кровотечениях во время колоноскопии может проводиться аргоноплазменная коагуляция или электрокоагуляция кровоточащих сосудов.
• Пробиотики — их роль окончательно не установлена, но они могут способствовать нормализации микробиоты.
• Препараты для коррекции анемии — препараты железа, витамин B12, фолиевая кислота.

Хирургическое лечение показано только при развитии жизнеугрожающих осложнений, таких как перфорация, непроходимость из-за стриктуры, неконтролируемое кровотечение или формирование свищей. Операции на фоне измененных радиацией тканей сопряжены с высоким риском осложнений, поэтому к ним прибегают в крайних случаях.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Белоусова Е.А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенного колита // РЖГГК. — 2017. — Т. 27. — № 1. — С. 6–33.
2. Хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит). Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2019.
3. Воробьев Г.И., Капуллер Л.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. — М.: Миклош, 2008. — 400 с.
4. Podolsky D.K. Inflammatory Bowel Disease // New England Journal of Medicine. — 2002. — Vol. 347. — P. 417–429.
5. Forbes A., Escher J., Hébuterne X. et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease // Clinical Nutrition. — 2017. — Vol. 36 (2). — P. 321–347.
6. Sturm A., Maaser C., Calabrese E. et al. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 2: IBD scores and general principles and technical aspects // Journal of Crohn's and Colitis. — 2019. — Vol. 13 (3). — P. 273–284.
7. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10).