Определение типа язвенного колита для выбора правильной тактики лечения

Определение типа язвенного колита является фундаментальным этапом для разработки эффективной тактики лечения этого хронического воспалительного заболевания кишечника. Правильная классификация заболевания по локализации воспаления, степени тяжести и характеру течения позволяет врачу подобрать оптимальную терапию, контролировать симптомы и предотвращать осложнения. Без точной диагностики типа язвенного колита лечение может быть неэффективным или даже вредным, поскольку разные формы заболевания требуют принципиально разных подходов.

Классификация язвенного колита по локализации воспаления

Локализация воспалительного процесса при язвенном колите определяет не только симптомы заболевания, но и прогноз, и подходы к терапии. В зависимости от распространенности воспаления по толстой кишке выделяют три основных типа заболевания.

Проктит характеризуется воспалением, ограниченным прямой кишкой. Это наиболее легкая форма, которая обычно проявляется кровотечениями из прямой кишки, тенезмами (ложными позывами к дефекации) и выделением слизи. При изолированном проктите реже наблюдаются системные проявления и осложнения.

Левосторонний колит поражает прямую кишку и левые отделы толстой кишки до селезеночного изгиба. Эта форма проявляется кровянистой диареей, болями в левой половине живота и потерей веса. Требует более интенсивной терапии по сравнению с проктитом.

Тотальный колит (панколит) представляет собой воспаление всей толстой кишки. Это наиболее тяжелая форма с выраженной диареей с кровью, болями по всему животу, значительной потерей веса и системными проявлениями. Тотальный язвенный колит имеет более высокий риск развития осложнений и чаще требует агрессивной терапии.

Классификация по степени тяжести язвенного колита

Оценка степени тяжести язвенного колита имеет решающее значение для определения интенсивности лечения и прогнозирования ответа на терапию. Тяжесть заболевания оценивается по комплексу клинических, лабораторных и эндоскопических признаков.

Легкая степень характеризуется менее чем четырьмя дефекациями в сутки с небольшим количеством крови, отсутствием системных симптомов и нормальными лабораторными показателями. При эндоскопии слизистая оболочка может быть лишь умеренно воспаленной.

Среднетяжелая степень проявляется 4–6 дефекациями в сутки с заметным кровотечением, умеренными болями в животе, возможной небольшой лихорадкой и изменениями в лабораторных анализах. Эндоскопически выявляются выраженные воспалительные изменения с эрозиями.

Тяжелая степень язвенного колита характеризуется более чем шестью дефекациями в сутки со значительным кровотечением, лихорадкой, тахикардией, анемией и повышением маркеров воспаления в крови. При эндоскопии обнаруживаются выраженные язвенные изменения и спонтанная кровоточивость слизистой.

Классификация по характеру течения язвенного колита

Характер течения язвенного колита влияет на долгосрочную стратегию лечения и необходимость поддерживающей терапии. Различают несколько вариантов течения заболевания, каждый из которых требует особого подхода.

Острое течение характеризуется внезапным началом с выраженными симптомами, которые обычно требуют интенсивного лечения. После купирования острой фазы заболевание может перейти в ремиссию или приобрести хроническое течение.

Хроническое непрерывное течение проявляется постоянной активностью заболевания без периодов ремиссии или с очень короткими улучшениями. Этот вариант течения наиболее сложен для лечения и часто требует длительной иммуносупрессивной терапии.

Рецидивирующее течение с чередованием обострений и ремиссий является наиболее распространенным вариантом. Длительность ремиссий может варьировать от нескольких месяцев до нескольких лет. Тактика лечения направлена на купирование обострений и продление ремиссий.

Методы диагностики для определения типа язвенного колита

Для точного определения типа язвенного колита используется комплекс диагностических методов, которые позволяют оценить локализацию, распространенность и активность воспаления. Каждый метод предоставляет уникальную информацию, необходимую для комплексной оценки заболевания.

Колоноскопия с биопсией является золотым стандартом диагностики. Она позволяет визуально оценить распространенность и тяжесть воспаления, характер изменений слизистой оболочки, а также получить биоптаты для гистологического подтверждения диагноза. Гистологическое исследование помогает дифференцировать язвенный колит от болезни Крона и других заболеваний.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови (для выявления анемии и воспалительных изменений), биохимические показатели (альбумин, электролиты), маркеры воспаления (С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов) и фекальные маркеры (кальпротектин). Эти исследования помогают оценить активность воспаления и тяжесть заболевания.

Вспомогательные методы визуализации, такие как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, могут использоваться для оценки осложнений или при невозможности выполнения полной колоноскопии. Однако их роль в рутинной оценке типа язвенного колита ограничена.

Клинические шкалы для оценки тяжести язвенного колита

Стандартизированные клинические шкалы позволяют объективно оценить тяжесть язвенного колита и контролировать эффективность лечения. Использование этих шкал обеспечивает единый подход к оценке заболевания и облегчает принятие клинических решений.

Шкала Мейо является наиболее широко используемой системой оценки активности язвенного колита. Она включает четыре компонента: частота стула, ректальное кровотечение, данные при эндоскопии и общая оценка врачом. Каждый компонент оценивается от 0 до 3 баллов, общий балл варьирует от 0 до 12.

Модифицированная шкала Трулав-Виттс также используется для оценки тяжести язвенного колита. Она основана на клинических симптомах и позволяет классифицировать заболевание как легкое, среднетяжелое или тяжелое.

Педиатрическая шкала активности язвенного колита (PUCAI) разработана специально для детей и подростков. Она оценивает боль в животе, ректальное кровотечение, консистенцию стула, количество дефекаций, уровень активности ребенка и ночные дефекации.

Влияние типа язвенного колита на выбор терапии

Тип язвенного колита напрямую определяет выбор терапевтической тактики, поскольку различные формы заболевания по-разному реагируют на различные препараты. Персонализированный подход к лечению, основанный на точной классификации заболевания, значительно улучшает исходы лечения.

При проктите обычно достаточно местной терапии в виде ректальных свечей или пены с месалазином. В случае недостаточной эффективности могут добавляться топические кортикостероиды. Системная терапия требуется редко.

Левосторонний колит требует комбинации местной и системной терапии. Назначаются пероральные препараты 5-ASA в комбинации с ректальными формами. При среднетяжелой или тяжелой активности могут потребоваться кортикостероиды или иммуносупрессанты.

Тотальный язвенный колит часто требует агрессивной терапии, включая системные кортикостероиды, иммуносупрессанты (азатиоприн, меркаптопурин) или биологические препараты. В тяжелых случаях может потребоваться госпитализация для внутривенной терапии и мониторинга осложнений.

Особые формы и варианты язвенного колита

Некоторые формы язвенного колита требуют особого внимания из-за специфических особенностей течения и подходов к лечению. Распознавание этих вариантов важно для адекватного ведения заболевания.

Молниеносный язвенный колит является жизнеугрожающим состоянием с острым тяжелым течением, требующим немедленной госпитализации и интенсивной терапии. Характеризуется обильной диареей, кровотечением, обезвоживанием, системной интоксикацией и риском развития токсического мегаколона.

Рефрактерный язвенный колит не поддается стандартной терапии, включая кортикостероиды и иммуносупрессанты. Такие пациенты часто являются кандидатами для биологической терапии или хирургического лечения.

Язвенный колит с внекишечными проявлениями может сопровождаться поражением суставов, кожи, глаз и печени. Наличие внекишечных проявлений влияет на выбор терапии и требует междисциплинарного подхода.

Значение точной классификации для прогноза язвенного колита

Точное определение типа язвенного колита имеет не только терапевтическое, но и прогностическое значение. Различные формы заболевания связаны с различным риском развития осложнений, необходимости хирургического лечения и вероятностью достижения ремиссии.

Пациенты с проктитом имеют наиболее благоприятный прогноз с низким риском развития осложнений и редкой необходимостью в хирургическом лечении. У них также более низкая вероятность прогрессирования до более распространенных форм заболевания.

При тотальном язвенном колите отмечается более высокий риск развития колоректального рака, токсического мегаколона и необходимости колэктомии. Эти пациенты требуют более интенсивного и длительного наблюдения.

Тяжелое течение язвенного колита ассоциировано с повышенным риском осложнений и госпитализации. Раннее распознавание тяжелых форм и агрессивная терапия могут улучшить исходы и снизить риск хирургического вмешательства.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2017. — Т. 27, № 5. — С. 70-102.
2. Трухан Д.И., Викторова И.А. Болезни кишечника. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 504 с.
3. Хазанов А.И. Гастроэнтерология. Руководство для врачей. — М.: МИА, 2019. — 864 с.
4. Magro F., Gionchetti P., Eliakim R. et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders // Journal of Crohn's and Colitis. — 2017. — Vol. 11, № 6. — P. 649-670.
5. Kornbluth A., Sachar D.B. Ulcerative colitis practice guidelines in adults: American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee // American Journal of Gastroenterology. — 2010. — Vol. 105, № 3. — P. 501-523.
6. Ungaro R., Mehandru S., Allen P.B. et al. Ulcerative colitis // The Lancet. — 2017. — Vol. 389, № 10080. — P. 1756-1770.
7. Лейнер И.Я., Белоусова Е.А. Воспалительные заболевания кишечника. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 272 с.