Первичный билиарный холангит: течение болезни и современные подходы к лечению

Первичный билиарный холангит (ПБХ) — это хроническое аутоиммунное заболевание печени, при котором иммунная система ошибочно атакует и разрушает мелкие внутрипеченочные желчные протоки. Понимание того, как протекает это заболевание и какие методы лечения существуют сегодня, имеет решающее значение для контроля симптомов и замедления прогрессирования болезни. Хотя диагноз может вызывать тревогу, важно знать, что современная медицина располагает эффективными инструментами, позволяющими большинству пациентов вести долгую и полноценную жизнь.

Что такое первичный билиарный холангит и как он развивается

В основе первичного билиарного холангита лежит аутоиммунное воспаление. Это означает, что защитная система организма начинает воспринимать клетки, выстилающие мелкие желчные протоки внутри печени, как чужеродные и атакует их. Желчные протоки — это система каналов, по которым печень выводит желчь, необходимую для переваривания жиров. Постоянное воспаление приводит к их постепенному разрушению и рубцеванию.

Когда протоки повреждены, нормальный отток желчи нарушается. Это состояние называется холестаз — застой желчи в печени. Компоненты желчи, такие как желчные кислоты, накапливаются в клетках печени (гепатоцитах) и оказывают на них токсическое действие. Длительный холестаз и воспаление запускают процесс фиброза — замещения нормальной ткани печени соединительной (рубцовой) тканью. Без лечения фиброз может прогрессировать до цирроза — тяжелого состояния, при котором структура и функция печени необратимо нарушаются.

Течение ПБХ, как правило, медленное и может растягиваться на десятилетия. Скорость прогрессирования индивидуальна и во многом зависит от своевременности начала лечения и ответа организма на терапию.

Стадии и симптомы: от бессимптомного начала до осложнений ПБХ

Заболевание проходит несколько стадий, каждая из которых характеризуется своими проявлениями. Важно отметить, что у многих людей, особенно на ранних этапах, первичный билиарный холангит может не вызывать никаких жалоб и обнаруживаться случайно при анализе крови.

Выделяют следующие этапы течения болезни:

• Доклиническая (бессимптомная) стадия. На этом этапе у человека нет никаких симптомов, но в крови уже можно обнаружить специфические для ПБХ антитела (антимитохондриальные антитела, АМА-М2) и повышение уровней печеночных ферментов, особенно щелочной фосфатазы (ЩФ). Эта стадия может длиться годами.
• Симптоматическая стадия. Появляются первые признаки болезни. Наиболее частыми и характерными являются два симптома: повышенная утомляемость и кожный зуд (прурит). Усталость может быть очень выраженной и не проходить после отдыха, значительно снижая качество жизни. Кожный зуд при ПБХ не связан с аллергией, часто усиливается ночью и может быть мучительным.
• Поздняя стадия (стадия осложнений). По мере прогрессирования фиброза и развития цирроза появляются более серьезные симптомы, связанные с нарушением функции печени. К ним относятся желтуха (пожелтение кожи и склер), потемнение мочи, ксантомы и ксантелазмы (желтоватые отложения холестерина под кожей, чаще на веках), боли в суставах и костях, а также осложнения цирроза печени (накопление жидкости в брюшной полости, кровотечения из вен пищевода, нарушение работы мозга).

Цели и основные принципы лечения первичного билиарного холангита

Современная терапия ПБХ преследует несколько ключевых целей, направленных на сохранение здоровья пациента и его качества жизни. Лечение является пожизненным и требует регулярного наблюдения у врача-гастроэнтеролога или гепатолога.

Главные задачи лечения:

1. Замедление прогрессирования заболевания. Основная цель — остановить или значительно замедлить разрушение желчных протоков и развитие фиброза, чтобы предотвратить переход болезни в стадию цирроза и печеночной недостаточности.
2. Уменьшение симптомов. Терапия направлена на борьбу с изнуряющими проявлениями болезни, такими как кожный зуд и утомляемость, что помогает улучшить самочувствие и повседневную активность.
3. Профилактика и лечение осложнений. Сюда входит предотвращение потери костной массы (остеопороза), восполнение дефицита жирорастворимых витаминов и управление осложнениями, связанными с циррозом печени.

Основой успеха является ранняя диагностика и незамедлительное начало терапии, даже при отсутствии симптомов. Регулярные обследования и анализы крови позволяют врачу отслеживать эффективность лечения и при необходимости корректировать его.

Препараты первой и второй линии: основа современной терапии ПБХ

Основу медикаментозного лечения составляют препараты, влияющие на биохимические процессы в печени и течение болезни. Выбор терапии зависит от индивидуального ответа пациента и стадии заболевания.

В современной практике используются следующие группы лекарств:

• Терапия первой линии: урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Этот препарат является «золотым стандартом» в лечении первичного билиарного холангита. УДХК — это гидрофильная желчная кислота, которая при регулярном приеме защищает клетки печени и желчных протоков от токсического действия накопленных желчных кислот, уменьшает воспаление и замедляет прогрессирование фиброза. Прием УДХК в адекватной дозировке у большинства пациентов приводит к нормализации или значительному улучшению биохимических показателей крови и улучшает долгосрочный прогноз.
• Терапия второй линии: обетихолевая кислота (ОКХ). Этот препарат назначается пациентам, у которых нет достаточного ответа на терапию УДХК или имеется ее непереносимость. Обетихолевая кислота воздействует на специальные рецепторы в клетках печени и кишечника, что приводит к снижению выработки желчных кислот и усилению их оттока. ОКХ обычно используется в комбинации с УДХК.

Помимо этих препаратов, ведутся исследования других лекарственных средств, которые в будущем могут расширить возможности терапии ПБХ, например фибратов. Однако их применение пока не входит в стандартные схемы лечения и возможно только по решению лечащего врача.

Как справиться с мучительными симптомами: управление кожным зудом и усталостью

Поскольку кожный зуд и усталость могут серьезно влиять на качество жизни, их коррекции уделяется особое внимание. Важно понимать, что эти симптомы требуют специфического подхода, и обычные средства не всегда эффективны.

Для борьбы с кожным зудом, который не связан с гистамином (поэтому антигистаминные препараты обычно не помогают), используются:

• Холестирамин: препарат, связывающий желчные кислоты в кишечнике и выводящий их из организма. Его необходимо принимать за несколько часов до или после приема других лекарств, так как он может нарушать их всасывание.
• Рифампицин: антибиотик, который влияет на метаболизм желчных кислот в печени. Назначается при неэффективности холестирамина.
• Налтрексон: антагонист опиоидных рецепторов, который может уменьшать восприятие зуда на уровне центральной нервной системы.

Управление утомляемостью — более сложная задача, так как специфического лекарства от нее не существует. Основные рекомендации включают:

• Режим дня: планирование активности и отдыха, избегание переутомления.
• Физическая активность: регулярные, но умеренные нагрузки (ходьба, плавание) могут парадоксальным образом уменьшить чувство усталости.
• Лечение сопутствующих заболеваний: необходимо исключить и лечить другие возможные причины усталости, такие как анемия, заболевания щитовидной железы или депрессия.

Управление осложнениями и поддерживающая терапия при первичном билиарном холангите

Из-за нарушения всасывания жиров и влияния болезни на метаболизм у пациентов с ПБХ могут развиваться специфические осложнения, требующие внимания и профилактики.

В следующей таблице представлены основные осложнения и подходы к их ведению.

Трансплантация печени: когда она необходима при ПБХ

Трансплантация печени является радикальным и эффективным методом лечения для пациентов с терминальной стадией первичного билиарного холангита. Она рассматривается в тех случаях, когда функция печени значительно снижена, развились жизнеугрожающие осложнения цирроза (кровотечения, асцит, печеночная энцефалопатия) или качество жизни невыносимо страдает из-за мучительного, не поддающегося лечению кожного зуда.

Решение о необходимости трансплантации принимается на основе специальных шкал оценки тяжести заболевания печени (например, шкала MELD). Важно понимать, что трансплантация — это не первая линия лечения, а спасительная мера для пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Результаты трансплантации при ПБХ, как правило, очень хорошие, и большинство пациентов возвращаются к нормальной жизни.

Образ жизни, диета и прогноз при первичном билиарном холангите

Пациенты часто задаются вопросом, как изменить свой образ жизни после постановки диагноза. Специальной «диеты при ПБХ» не существует. Рекомендации сводятся к принципам здорового, сбалансированного питания. Важно ограничить потребление соли при появлении отеков или асцита. Самое главное правило — полный отказ от алкоголя, так как он является дополнительным токсическим фактором для печени.

Прогноз при первичном билиарном холангите за последние десятилетия кардинально изменился. При ранней диагностике и адекватном лечении урсодезоксихолевой кислотой большинство пациентов имеют продолжительность жизни, сопоставимую с общей популяцией. Регулярное наблюдение у врача, соблюдение всех рекомендаций и приверженность лечению являются залогом успешного контроля над заболеванием и сохранения высокого качества жизни на долгие годы.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению холестаза // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — Т. 26, № 3. — С. 49–68.
2. Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Первичный билиарный холангит: от диагноза к современным подходам к лечению // Терапевтический архив. — 2017. — Т. 89, № 2. — С. 98–105.
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis // J Hepatol. — 2017. — Vol. 67, No. 1. — P. 145–172.
4. Lindor K.D., Bowlus C.L., Boyer J. et al. Primary Biliary Cholangitis: 2018 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases // Hepatology. — 2019. — Vol. 69, No. 1. — P. 394–419.
5. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: практическое руководство / пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 864 с.